局所・全身性真菌感染症

🧠 全体像：真菌感染症 mycoses 真菌感染症（mycoses） mycoses（真菌感染症） は皮膚・粘膜に限局する表在性疾患と、肺・血流・中枢神経などを侵す深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） 疾患に分けて考える。免疫状態、地域曝露、侵入部位で原因菌を絞り、深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） 疾患では培養・抗原・画像・病理を組み合わせて早期治療する。

表在性・局所感染

主要な深在性真菌症

💡 アスペルギルス症Aspergillosis アスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症） の第一選択はボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） 一択ではない。 侵襲性糸状菌症527例の第3相試験（SECURE）で、イサブコナゾールisavuconazole イサブコナゾール（isavuconazole）isavuconazole（イサブコナゾール） は42日全死因死亡 all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死因死亡） 19%対20%でボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった。薬剤関連有害事象は42%対60%、肝胆道系9%対16%、視覚異常visual disturbance 視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常） 15%対27%とイサブコナゾール isavuconazole イサブコナゾール（isavuconazole） isavuconazole（イサブコナゾール） 側が少なく、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）・肝毒性・強い薬物相互作用・血中濃度モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM) 血中濃度モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（血中濃度モニタリング） が問題になる症例では有力な代替になる¹。

⚠️ クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitis クリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎） の導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） は「単回高用量」に置き換わった。 アフリカ5か国のHIV陽性成人844例を対象としたAMBITION試験で、リポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB） 10 mg/kgを1日目に単回＋フルシトシン flucytosine フルシトシン（flucytosine） flucytosine（フルシトシン） 14日間＋フルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 1200 mg/日は、従来のアムホテリシンBデオキシコール酸塩 amphotericin B deoxycholate アムホテリシンBデオキシコール酸塩（amphotericin B deoxycholate） amphotericin B deoxycholate（アムホテリシンBデオキシコール酸塩） 7日間レジメンに対し10週死亡率で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった（24.8%対28.7%）³。WHOWHO（World Health Organization）はこれを受けて単回高用量リポソーマル liposomal リポソーマル（liposomal） liposomal（リポソーマル） 製剤を第一選択に据え、リポソーム製剤liposomal formulation リポソーム製剤（liposomal formulation）liposomal formulation（リポソーム製剤） が手に入らない場合の代替としてデオキシコール酸塩 deoxycholate デオキシコール酸塩（deoxycholate） deoxycholate（デオキシコール酸塩） ＋フルシトシン flucytosine フルシトシン（flucytosine） flucytosine（フルシトシン） 7日間→フルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 7日間を残している。地固めconsolidation (therapy) 地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め） はフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 800 mg/日を8週間⁴。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["発熱＋肺・血流・中枢神経病変"] --> B["免疫状態と地域・医療曝露"]
    B --> C["培養・抗原・β-D-glucan・画像"]
    C --> D{"侵襲性病変を疑う"}
    D -->|"はい"| E["組織／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>／髄液で病理・培養"]
    E --> F["病原体と臓器に合わせ早期治療"]
    D -->|"いいえ"| G["定着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>病変を再評価"]

Aspergillusのガラクトマンナン抗原 Galactomannan Ag ガラクトマンナン抗原（Galactomannan Ag） Galactomannan Ag（ガラクトマンナン抗原） やカンジダのβ-D-glucanは宿主背景と検体で性能が異なり、単独陽性で確定しない。クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitis クリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎） では髄液抗原に加え初圧 opening pressure 初圧（opening pressure） opening pressure（初圧） （opening pressure）を測定し、反復腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） で髄液圧を20 cmH2O未満または初圧 opening pressure 初圧（opening pressure） opening pressure（初圧） の半分以下まで下げる⁴。カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） では適切なカテーテル管理、転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） 検索、血液培養陰性化を確認し、血液培養陰性化と症状改善から最低2週間治療を続ける⁵。

💡 カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） の眼科診察は、いま推奨が割れている論点である。 IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）は診断後1週間以内の散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） 下眼底診察を全例に推奨する（好中球減少例は回復後）⁵。一方で米国眼科学会は無症候例へのルーチンスクリーニングに反対しており、カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） 308例の検討でも、眼底診察を受けた148例中9例（6%）が推定Candida脈絡網膜炎 chorioretinitis 脈絡網膜炎（chorioretinitis） chorioretinitis（脈絡網膜炎） にとどまり確定的な眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） は1例もなく、無症候例で1例見つけるための検査必要数は20だった⁶。「やる／やらない」を暗記するのではなく、推奨が食い違っていること自体を覚える。

💡 Candida aurisは「治療」より「伝播」の問題である。 多剤耐性を示し医療環境で持続・院内伝播nosocomial transmission 院内伝播（nosocomial transmission）nosocomial transmission（院内伝播） するため、現行の国際ガイドラインは治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） と並んで感染対策上の重点課題に挙げている²。侵襲性カンジダ症invasive candidiasis 侵襲性カンジダ症（invasive candidiasis）invasive candidiasis（侵襲性カンジダ症） の第一選択はエキノキャンディン系 Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins） Echinocandins（エキノキャンディン系） のままだが、週1回投与のレザフンギン rezafungin レザフンギン（rezafungin） rezafungin（レザフンギン） や経口イブレキサフンガープ ibrexafungerp イブレキサフンガープ（ibrexafungerp） ibrexafungerp（イブレキサフンガープ） が選択肢に加わった。なお2024年の系統分類学的再検討でCandidozyma aurisへの改名が提案されており、呼称はまだ定着していない⁷。

緊急病態

急速に壊死する鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔）・眼窩病変orbital lesion 眼窩病変（orbital lesion）orbital lesion（眼窩病変） を糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） や強い免疫不全で認めたらムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）を疑い、リポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）、緊急デブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、基礎因子是正を同時に行う。

まとめ

• 表在性と深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） を分け、宿主・曝露・臓器から原因菌を推定する。
• 深在性真菌症deep mycosis 深在性真菌症（deep mycosis）deep mycosis（深在性真菌症） は抗原検査だけでなく培養、画像、病理を統合する。
• クリプトコッカスCryptococcus クリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス） の頭蓋内圧、カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） のカテーテル、ムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）のデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） などコントロールが生命予後を左右する。