ヒストプラズマ症

🧠 全体像：ヒストプラズマ症 histoplasmosis ヒストプラズマ症（histoplasmosis） histoplasmosis（ヒストプラズマ症） は「米国オハイオ・ミシシッピ川流域の鳥・コウモリの糞に汚染された土壌」という地理そのものが診断の入口になる、二形性真菌Histoplasma capsulatumの吸入感染症である。大多数は無症候〜自然治癒する軽度の肺感染にとどまるが、マクロファージに貪食されても殺されず内部で増殖するという本菌固有の生存戦略が、細胞性免疫が破綻した宿主（HIVHIV（human immunodeficiency virus）/AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）など）では病変を網内系reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系） （肝・脾・骨髄）へ全身に広げる播種型 disseminated form 播種型（disseminated form） disseminated form（播種型） へと姿を変える。「軽症で終わる大多数」と「免疫不全者の重篤な播種型 disseminated form播種型（disseminated form） disseminated form（播種型）」という二極化した臨床像を、宿主の細胞性免疫という一本の軸で理解する。

病原体と感染経路

• H. capsulatumは二形性真菌で、環境中（土壌、25℃）では菌糸、体内（37℃）ではマクロファージ内の細胞内酵母へ形態転換する
• 分布は米国オハイオ・ミシシッピ・ミズーリ川流域を中心に、世界中の鳥・コウモリの糞便に汚染された土壌（洞窟、鶏舎、老朽建築物）¹
• 感染経路は分生子（胞子）の吸入。ヒト-ヒト感染はない
• 低菌量曝露では曝露者の5%未満しか臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） を呈さない¹——大多数は無症候のまま自然治癒する

flowchart TD
  A["鳥・コウモリ糞便に汚染された<br>土壌中の分生子を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>に貪食"]
  B --> C["マクロファージ内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasitic'>寄生性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='yeast form'>酵母形</span>へ転換・増殖"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunocompetent host'>免疫正常宿主</span><br>肉芽腫で封じ込め・大多数は無症候"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell-mediated immunodeficiency'>細胞性免疫不全</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acquired immunodeficiency syndrome'>AIDS</span>など）"]
  E --> F["感染マクロファージが<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>（肝・脾・骨髄）へ播種"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>・肝脾腫"]
  F --> H["両側副腎の破壊<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary adrenal insufficiency'>原発性副腎不全</span>"]

臨床像

⚠️ 播種型disseminated form 播種型（disseminated form）disseminated form（播種型） は細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） （特にHIV/AIDS）で起こり、原因不明の発熱・肝脾腫・汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） をみたら流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） の居住歴・渡航歴を確認する。 HIV感染者を対象に、血液培養が少なくとも2日間陰性であることを条件として不明熱 fever of unknown origin, FUO 不明熱（fever of unknown origin, FUO） fever of unknown origin, FUO（不明熱） を骨髄検査 bone marrow examination 骨髄検査（bone marrow examination） bone marrow examination（骨髄検査） した報告では、108例中29例（26.85%）で骨髄培養 bone marrow culture 骨髄培養（bone marrow culture） bone marrow culture（骨髄培養） が陽性となり、その内訳ではヒストプラズマ症 histoplasmosis ヒストプラズマ症（histoplasmosis） histoplasmosis（ヒストプラズマ症） が14例（12.96%）と最多であった²。

診断

• 尿中・血清の迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）が播種性疾患 disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患） でもっとも感度が高く、実務上の主力検査となる
• 骨髄培養bone marrow culture骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養）・末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） ：播種性疾患 disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患） ではマクロファージ内に充満した酵母を直接鏡検 direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検） できることがある
• 培養は確定診断になるが、陽性化まで最長6週間かかりうる³。迅速性では抗原検査に及ばない
• 血清学的検査（補体結合反応complement fixation, CF補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応）、免疫拡散法immunodiffusion test免疫拡散法（immunodiffusion test）immunodiffusion test（免疫拡散法））は、抗体の産生に2〜6週間かかる³ため急性期に偽陰性になりやすく、免疫不全者ではさらに感度が落ちる

治療

⚠️ 治療の推奨は2025〜2026年に更新された。 米国感染症学会（IDSAIDSA, Infectious Diseases Society of America）は2007年版ガイドラインのうち、軽症・中等症の急性肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） と無症候の肺結節 pulmonary nodule 肺結節（pulmonary nodule） pulmonary nodule（肺結節） を2025年に⁴、重症例の初期治療を2026年の合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） で⁵改めた。播種性疾患disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患） の総治療期間や維持療法は更新の対象外で、2007年版の記載が残っている。

急性肺ヒストプラズマ症（軽症・中等症）と無症候の肺結節

治療する場合はイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）を用い、成人は200 mgを1日3回3日間の負荷の後、200 mgを1日2回で6〜12週間投与する。治療薬物モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM) 治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（治療薬物モニタリング） を行い、トラフ濃度trough concentration トラフ濃度（trough concentration）trough concentration（トラフ濃度） 1 mg/L超・3〜4 mg/L未満を目標とする⁴。

💡 「治療しない」が既定になったのは、大多数が自然に治り、治療の害がはっきりしているからである。 大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） アウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） の観察では、急性肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） のほぼ全員が無治療で回復した。一方イトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） は吸収のばらつきが大きく（濃度測定が要る）、強いCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）阻害による薬物相互作用、まれだが肝障害・心不全、6〜12週間の服薬負担 medication burden (pill burden) 服薬負担（medication burden (pill burden)） medication burden (pill burden)（服薬負担） を伴う⁴。

⚠️ 妊婦では第1三半期のアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） をできるだけ避け、治療が必要ならリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）を用いる⁴。

重症の急性肺型と播種性ヒストプラズマ症

⚠️ 急性肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） の軽症例に播種性疾患 disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患） のレジメン（アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） 導入や12か月以上の投与）を当てはめない。 逆に、重症の急性肺型 Pneumonic form肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型）・播種性ではイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） 単独で始めず、アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） で導入する。ケトコナゾールketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール） は肝毒性が強く現在は推奨されない。

まとめ

• ヒストプラズマ症histoplasmosis ヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症） は米国オハイオ・ミシシッピ川流域の鳥・コウモリ糞便汚染土壌 geophilic 汚染土壌（geophilic） geophilic（汚染土壌） から分生子を吸入して成立する二形性真菌感染症で、大多数（曝露者の95%超）は無症候にとどまる。
• 本菌はマクロファージ内で生存・増殖する細胞内寄生を戦略とし、これが網内系 reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES） reticuloendothelial system, RES（網内系） （肝・脾・骨髄）への播種と原発性副腎不全 primary adrenal insufficiency 原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency） primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全） のリスクを説明する。
• 播種型disseminated form 播種型（disseminated form）disseminated form（播種型） は細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） （特にHIV/AIDS）で起こり、汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）・肝脾腫が前面に出るAIDS指標疾患になりうる。
• 診断は尿中・血清の迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） が播種性疾患 disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患） でもっとも実務的で、骨髄培養bone marrow culture 骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養） も有用な検体である。
• 治療は、免疫正常の軽症の急性肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） では原則として抗真菌薬を投与せず、中等症は治療・経過観察のどちらも許容し、治療するならイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） を6〜12週間（濃度測定つき）とする。重症の急性肺型 Pneumonic form肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型）・播種性ではリポソーマルアムホテリシンB liposomal amphotericin B リポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B） liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB） （3 mg/kg、中枢神経病変は5 mg/kg）で導入してからイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） へ切り替える。