ヒストプラズマ症

🧠 全体像：ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）は「米国オハイオ・ミシシッピ川流域の鳥・コウモリの糞に汚染された土壌」という地理そのものが診断の入口になる、二形性真菌Histoplasma capsulatumの吸入感染症である。大多数は無症候〜自然治癒する軽度の肺感染にとどまるが、マクロファージに貪食されても殺されず内部で増殖するという本菌固有の生存戦略が、細胞性免疫が破綻した宿主（HIV/AIDSなど）では病変を網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）（肝・脾・骨髄）へ全身に広げる播種型disseminated form播種型（disseminated form）disseminated form（播種型）へと姿を変える。「軽症で終わる大多数」と「免疫不全者の重篤な播種型disseminated form播種型（disseminated form）disseminated form（播種型）」という二極化した臨床像を、宿主の細胞性免疫という一本の軸で理解する。

病原体と感染経路

• H. capsulatumは二形性真菌で、環境中（土壌、25℃）では菌糸、体内（37℃）ではマクロファージ内の細胞内酵母へ形態転換する
• 分布は米国オハイオ・ミシシッピ・ミズーリ川流域を中心に、世界中の鳥・コウモリの糞便に汚染された土壌（洞窟、鶏舎、老朽建築物）¹
• 感染経路は分生子（胞子）の吸入。ヒト-ヒト感染はない
• 低菌量曝露では曝露者の5%未満しか臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）を呈さない¹——大多数は無症候のまま自然治癒する

flowchart TD
  A["鳥・コウモリ糞便に汚染された<br>土壌中の分生子を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>に貪食"]
  B --> C["マクロファージ内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasitic'>寄生性</span>酵母形へ転換・増殖"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunocompetent host'>免疫正常宿主</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>腫で封じ込め・大多数は無症候"]
  C --> E["細胞性免疫不全<br>（HIV/AIDSなど）"]
  E --> F["感染マクロファージが<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>（肝・脾・骨髄）へ播種"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>・肝脾腫"]
  F --> H["両側副腎の破壊<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary adrenal insufficiency'>原発性副腎不全</span>"]

臨床像

⚠️ 播種型disseminated form播種型（disseminated form）disseminated form（播種型）は細胞性免疫不全（特にHIV/AIDS）で起こり、原因不明の発熱・肝脾腫・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）をみたら流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）の居住歴・渡航歴を確認する。 HIV感染者を対象に、血液培養が少なくとも2日間陰性であることを条件として不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）を骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）した報告では、108例中29例（26.85%）で骨髄培養bone marrow culture骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養）が陽性となり、その内訳ではヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）が14例（12.96%）と最多であった²。

診断

• 尿中・血清の迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）が播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）でもっとも感度が高く、実務上の主力検査となる
• 骨髄培養bone marrow culture骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養）・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）：播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）ではマクロファージ内に充満した酵母を直接鏡検direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検）できることがある
• 培養は確定診断だが発育に2〜4週間を要する
• 血清学的検査（補体結合反応complement fixation, CF補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応）、免疫拡散法immunodiffusion test免疫拡散法（immunodiffusion test）immunodiffusion test（免疫拡散法））は急性期に偽陰性になりやすく、免疫不全者ではさらに感度が落ちる

治療

⚠️ 播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）は重症度で治療が分かれる。 軽症〜中等症はイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）単独でよいが、中等症〜重症ではアムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）が第一選択で、イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）への切り替えは病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）が落ち着いてから行う。急性肺型Pneumonic form肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型）の軽症例に播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）のレジメン（12か月以上の投与）を当てはめない。ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）は肝毒性が強く現在は推奨されない。

まとめ

• ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）は米国オハイオ・ミシシッピ川流域の鳥・コウモリ糞便汚染土壌geophilic汚染土壌（geophilic）geophilic（汚染土壌）から分生子を吸入して成立する二形性真菌感染症mycoses真菌感染症（mycoses）mycoses（真菌感染症）で、大多数（曝露者の95%超）は無症候にとどまる。
• 本菌はマクロファージ内で生存・増殖する細胞内寄生を戦略とし、これが網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）（肝・脾・骨髄）への播種と原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）のリスクを説明する。
• 播種型disseminated form播種型（disseminated form）disseminated form（播種型）は細胞性免疫不全（特にHIV/AIDS）で起こり、汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）・肝脾腫が前面に出るAIDS指標疾患になりうる。
• 診断は尿中・血清の迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）が播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）でもっとも実務的で、骨髄培養bone marrow culture骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養）も有用な検体である。
• 治療は軽症〜中等症でイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）、中等症〜重症・播種性ではリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）導入後にイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）へ切り替える。