真菌症の分類・病態機序・危険因子

🧠 真菌症の分類Classification of mycoses 真菌症の分類（Classification of mycoses）Classification of mycoses（真菌症の分類） は「どれだけ深く侵入するか」という1本の軸で貫かれている。 皮膚の一番表層（角質）だけを侵す表在性→ケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） 組織（皮膚・毛・爪）を侵す皮膚（角化）性→外傷で皮下組織まで達する皮下性→血流に乗って全身に播種する全身性、という深さの階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） を上るほど、原因菌は「弱毒だが日和見 opportunistic 日和見（opportunistic） opportunistic（日和見） 的」から「強毒な偏性病原体 obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen） obligate pathogen（偏性病原体）」へと変わり、治療も局所薬から全身投与・外科的処置へと重くなる。もう1本の軸が全身性真菌症の内部にある偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体） vs 日和見病原体の区別——免疫正常者にも感染するか、免疫不全者だけに問題になるか——である。

真菌症の分類

真菌感染症mycoses 真菌感染症（mycoses）mycoses（真菌感染症） は感染部位によって分類される。

皮膚真菌症Dermatomycoses 皮膚真菌症（Dermatomycoses）Dermatomycoses（皮膚真菌症） は、皮膚糸状菌dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌） のような偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）によっても、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）・条件性病原体によっても起こりうる。

flowchart TD
  A["真菌症<br>(Mycoses)"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dermatomycoses'>皮膚真菌症</span><br>(Dermatomycoses)"]
  A --> C["全身性真菌症<br>(Systemic mycoses)"]
  B --> D["表在性<br>(角質のみ)"]
  B --> E["皮膚（角化）性<br>(皮膚・毛・爪)"]
  B --> F["皮下性<br>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic implantation'>外傷性接種</span>)"]
  C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obligate pathogen'>偏性病原体</span><br>(免疫正常者にも感染)"]
  C --> H["日和見病原体<br>(免疫不全者のみ)"]

皮膚真菌症

表在性真菌症

皮膚の最表層または毛幹 hair shaft 毛幹（hair shaft） hair shaft（毛幹） のキューティクルだけを侵す。詳細は4/6を参照。

• Malassezia furfur（正常皮膚常在菌 skin commensal flora皮膚常在菌（skin commensal flora） skin commensal flora（皮膚常在菌）、脂質好性lipophilic脂質好性（lipophilic）lipophilic（脂質好性））：皮脂腺 sebaceous gland 皮脂腺（sebaceous gland） sebaceous gland（皮脂腺） の多い皮膚に定着する
• 癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor)癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風）：頸部・肩・胸部・背部の変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）・落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）・軽度掻痒。当初は周囲の皮膚より色が濃く見える（色素沈着）が、日焼けした皮膚では逆に周囲より白く見える（色素脱失hypopigmentation色素脱失（hypopigmentation）hypopigmentation（色素脱失））
• 治療：局所アゾール系 topical azole局所アゾール系（topical azole） topical azole（局所アゾール系）、テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）、抗真菌シャンプーantifungal shampoo抗真菌シャンプー（antifungal shampoo）antifungal shampoo（抗真菌シャンプー）

皮膚（角化）性真菌症：皮膚糸状菌

皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）は白癬菌属Trichophyton白癬菌属（Trichophyton）Trichophyton（白癬菌属）、表皮菌属Epidermophyton表皮菌属（Epidermophyton）Epidermophyton（表皮菌属）、Microsporumの3属に分けられる。詳細は4/5を参照。

• 表在性真菌症superficial mycoses 表在性真菌症（superficial mycoses）superficial mycoses（表在性真菌症） の原因菌より高い組織侵襲性を持つが、角化組織keratinized tissue角化組織（keratinized tissue）keratinized tissue（角化組織）——皮膚・毛・爪——に限局する
• 感染源：汚染土壌geophilic汚染土壌（geophilic）geophilic（汚染土壌）、感染動物zoonophilic感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物）、ヒトanthropophilicヒト（anthropophilic）anthropophilic（ヒト）
• 1菌種が複数の臨床型 Clinical Types 臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型） を起こしうる／1つの臨床型 Clinical Types 臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型） が複数菌種で起こりうる
• 臨床像：掻痒を伴う鱗屑性 scaly 鱗屑性（scaly） scaly（鱗屑性） 局面（炎症化しうる）。組織破壊は通常伴わない。部位により「tinea」+ ラテン語部位名で命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） （足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）、体部白癬tinea corporis体部白癬（tinea corporis）tinea corporis（体部白癬）、頭部白癬tinea capitis 頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬） など）
• 検体：皮膚・爪の掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） 検体
• 治療：局所アゾール系 topical azole局所アゾール系（topical azole） topical azole（局所アゾール系）、テルビナフィンterbinafine テルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン） （重症例は経口グリセオフルビン Griseofulvinグリセオフルビン（Griseofulvin） Griseofulvin（グリセオフルビン））

皮下真菌症

• 通常は二形性真菌や酵母が原因で、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の接種や刺創 stab wound刺創（stab wound） stab wound（刺創）により皮下組織へ侵入する
• 蛋白分解酵素proteolytic enzyme 蛋白分解酵素（proteolytic enzyme）proteolytic enzyme（蛋白分解酵素） を産生し、損傷組織の酸化還元電位redox potential 酸化還元電位（redox potential）redox potential（酸化還元電位） の低下を利用して通性facultative 通性（facultative）facultative（通性） 微好気性 microaerophilic微好気性（microaerophilic） microaerophilic（微好気性）の状態で皮下組織に生存する
• 経過は緩徐・慢性・破壊的で、筋肉・骨・呼吸器・神経系へ波及しうる
• ヒト-ヒト間の通常の伝播はない

詳細（Sporothrix schenckii、クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス）、真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫））は4/6を参照。要点のみ再掲する。

全身性真菌症

全身性真菌症は偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）と日和見病原体の両方が原因となりうる。

病態機序

• 土壌中に腐生性saprophytic 腐生性（saprophytic）saprophytic（腐生性） のカビ形を持つ二形性真菌の胞子を吸入することで発症する
• 肺内で胞子が酵母形yeast form 酵母形（yeast form）yeast form（酵母形） へ分化し、肺感染を起こす
• 肺感染の約90%は無症候性・自然治癒¹
• 一部の患者では播種が起こり、全身のあらゆる臓器に浸潤・組織破壊性病変を作る
• 免疫正常宿主immunocompetent host 免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主） で最も頻度の高い全身性真菌症は、ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）・ブラストミセス症Blastomycosisブラストミセス症（Blastomycosis）Blastomycosis（ブラストミセス症）・コクシジオイデス症coccidioidomycosisコクシジオイデス症（coccidioidomycosis）coccidioidomycosis（コクシジオイデス症）・パラコクシジオイデス症paracoccidioidomycosisパラコクシジオイデス症（paracoccidioidomycosis）paracoccidioidomycosis（パラコクシジオイデス症）である

各菌の詳細は4/7・4/8・4/9を参照。要点のみ以下にまとめる。

⚠️ 「接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）」より「ムコール症mucormycosisムコール症（mucormycosis）mucormycosis（ムコール症）」の呼称が現在推奨される。 原因属（Rhizopus・Mucor・Rhizomucor等）は分子系統解析 molecular phylogenetic analysis 分子系統解析（molecular phylogenetic analysis） molecular phylogenetic analysis（分子系統解析） により旧分類のZygomycota（接合菌門Zygomycota接合菌門（Zygomycota）Zygomycota（接合菌門））ではなく、現在はMucorales目（Mucoromycotina亜門）に位置づけられる。疾患名としては分類変動の影響を受けにくい「mucormycosis（ムコール症mucormycosisムコール症（mucormycosis）mucormycosis（ムコール症））」が「zygomycosis（接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症））」より適切とされる²。旧称「接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）」は文献・実習で依然使われるため対応関係として押さえておく。

• Histoplasma capsulatum：鳥・コウモリの糞便に汚染された土壌から伝播。分芽子microconidia分芽子（microconidia）microconidia（分芽子）の吸入後、肺胞マクロファージalveolar macrophages 肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ） に速やかに貪食され、細胞内で寄生性 parasitic 寄生性（parasitic） parasitic（寄生性） 酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） へ転換する。急性ヒストプラズマ症 histoplasmosis ヒストプラズマ症（histoplasmosis） histoplasmosis（ヒストプラズマ症） はインフルエンザ様症状 flu-like symptoms インフルエンザ様症状（flu-like symptoms） flu-like symptoms（インフルエンザ様症状） （特別な治療は不要）。播種性ヒストプラズマ症disseminated histoplasmosis 播種性ヒストプラズマ症（disseminated histoplasmosis）disseminated histoplasmosis（播種性ヒストプラズマ症） は免疫不全患者（AIDS＝後天性免疫不全症候群acquired immunodeficiency syndrome, AIDS後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）acquired immunodeficiency syndrome, AIDS（後天性免疫不全症候群）, acquired immunodeficiency syndrome！）に多く、縦隔線維化mediastinal fibrosis 縦隔線維化（mediastinal fibrosis）mediastinal fibrosis（縦隔線維化） を来しうる。
• Blastomyces dermatitidis：分生子の吸入で感染。組織内形態は幅広い基部を持つ出芽酵母 budding yeasts 出芽酵母（budding yeasts） budding yeasts（出芽酵母） （8〜15 μm）。肺病変は50%未満。皮膚・骨・泌尿生殖器・中枢神経系（CNS＝central nervous system）への肺外病変 extra-pulmonary TB肺外病変（extra-pulmonary TB） extra-pulmonary TB（肺外病変）、免疫不全患者では播種性疾患 disseminated disease播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患）。
• Paracoccidioides brasiliensis：土壌腐生菌 soil saprophyte 土壌腐生菌（soil saprophyte） soil saprophyte（土壌腐生菌） と考えられる。中南米に分布。分生子の吸入または直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） で感染。組織内形態は薄壁〜中等度肥厚壁の多発出芽酵母 budding yeasts 出芽酵母（budding yeasts） budding yeasts（出芽酵母） （15〜30 μm）。一次感染primary infection 一次感染（primary infection）primary infection（一次感染） はほぼ無症候で自然治癒（自然治癒性肺感染症）することが多いが、皮膚・粘膜・骨・リンパ節・内臓・髄膜への肺外病変 extra-pulmonary TB 肺外病変（extra-pulmonary TB） extra-pulmonary TB（肺外病変） もありうる。数年を経て再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） し、進行性肺感染＋播種に至ることがある。
• Coccidioides immitis：感染性分節胞子 infectious arthroconidia 感染性分節胞子（infectious arthroconidia） infectious arthroconidia（感染性分節胞子） の吸入で発症。免疫正常宿主immunocompetent host 免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主） では無症候性肺感染にとどまるが、免疫不全患者では進行性肺感染・播種を来す。空洞・肉芽腫を形成しうる。

日和見真菌症

• 免疫不全患者（AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）患者など）に障害を与える
• 主な疾患：カンジダ症（口腔・腟）、クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）、アスペルギルス症Aspergillosisアスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症）、接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）（Pneumocystis jirovecii（carinii）による）

⚠️ 「偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）」でも免疫不全者では致死的に播種しうる点に注意。 Histoplasma・Blastomyces・Coccidioides・Paracoccidioidesは免疫正常者にも感染する「真の病原体」だが、免疫不全（特にAIDS）では播種性疾患 disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患） へ進展するリスクが跳ね上がる——「偏性病原体obligate pathogen 偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体） ＝軽症」ではない。

真菌症の危険因子

まとめ

• 真菌症は感染の深さで皮膚真菌症 Dermatomycoses 皮膚真菌症（Dermatomycoses） Dermatomycoses（皮膚真菌症） （表在性・皮膚性・皮下性）と全身性真菌症に分類され、全身性真菌症はさらに偏性病原体 obligate pathogen 偏性病原体（obligate pathogen） obligate pathogen（偏性病原体） によるものと日和見病原体によるものに分かれる。
• 表在性はMalassezia furfur（癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor)癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風））、皮膚（角化）性は皮膚糸状菌 dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes） dermatophytes（皮膚糸状菌） 3属（tinea各型）、皮下性はSporothrix schenckii・クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス）・真菌腫mycetoma, Madura foot 真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫） が代表。
• 全身性真菌症の多くは土壌中のカビ形胞子の吸入→肺内での酵母形yeast form 酵母形（yeast form）yeast form（酵母形） への転換→大半（約90%）は無症候性自然治癒、一部で播種という共通の病態機序をたどる。
• 免疫正常者にも感染する「真の病原体」四天王（Histoplasma・Blastomyces・Coccidioides・Paracoccidioides）と、免疫不全者だけを侵す日和見病原体（Candida・Cryptococcus・Aspergillus・接合菌Zygomycetes接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌）・Pneumocystis）を区別する。
• 危険因子は環境・基礎疾患・外傷・年齢・行動・医原性・職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） の7カテゴリに整理でき、特に細胞性免疫不全cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency）cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） （AIDS、血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、臓器移植、ステロイド治療）が全身性真菌症の播種を強く促進する。