表在性・皮下真菌症

🧠 「どこまで皮膚バリアを破っているか」がこのノート全体を貫く軸。 表在性真菌症Malassezia furfur 表在性真菌症（Malassezia furfur）Malassezia furfur（表在性真菌症） は角質層 stratum corneum 角質層（stratum corneum） stratum corneum（角質層） に住み着くだけで免疫応答すら起こさない「美容上の問題」にとどまるが、皮下真菌症subcutaneous mycoses 皮下真菌症（subcutaneous mycoses）subcutaneous mycoses（皮下真菌症） （Sporothrix、真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫）、クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス））は外傷という物理的な突破口を必要とし、いったん皮下に入ると慢性・破壊的な経過をたどる。この深さの違いが、治療の重さ（シャンプー→アゾール系 Azoles アゾール系（Azoles） Azoles（アゾール系） 内服→切断術）にそのまま反映される。

表在性真菌症

表在性真菌症superficial mycoses 表在性真菌症（superficial mycoses）superficial mycoses（表在性真菌症） の原因菌は皮膚・毛・爪の最表層の角化組織 keratinized tissue角化組織（keratinized tissue） keratinized tissue（角化組織）にのみ定着する。主に美容上の問題であり、免疫応答を誘発しない。

Malassezia furfur

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 二形性真菌：
  • 酵母集塊（“meatballs”）
  • 短く湾曲した有隔菌糸 septate hyphae 有隔菌糸（septate hyphae） septate hyphae（有隔菌糸） （“spaghetti”）
• 顕微鏡像は「スパゲッティとミートボール spaghetti and meatballsミートボール（spaghetti and meatballs） spaghetti and meatballs（ミートボール）」と形容される

病原性・感染経路

• 正常皮膚常在菌 skin commensal flora皮膚常在菌（skin commensal flora） skin commensal flora（皮膚常在菌）。脂質好性lipophilic脂質好性（lipophilic）lipophilic（脂質好性）のため皮脂腺 sebaceous gland 皮脂腺（sebaceous gland） sebaceous gland（皮脂腺） の多い皮膚に定着する
• 皮膚の最表層である角質層stratum corneum角質層（stratum corneum）stratum corneum（角質層）に留まる
• 温暖・湿潤な気候で「疾患形」へ転換する
• 日光曝露が多いこともリスクを高める

臨床像：癜風 pityriasis versicolor (tinea versicolor) 癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)） pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風） （pityriasis／tinea versicolor）

健常者では：

• 体幹・胸部を中心に色素沈着／色素脱失斑hypopigmented patch色素脱失斑（hypopigmented patch）hypopigmented patch（色素脱失斑）が出現
• 脂質分解産物として生じる酸がメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） を傷害し脱色素depigmentation脱色素（depigmentation）depigmentation（脱色素）を起こす
• 色調は経過とともに変化する：当初は周囲の皮膚より濃く見える（色素沈着）が、日焼けした皮膚では逆に周囲より白く見える（色素脱失hypopigmentation色素脱失（hypopigmentation）hypopigmentation（色素脱失）、「日焼けしても跡だけ白く残る」）

新生児では：

• 完全静脈栄養total parenteral nutrition, TPN 完全静脈栄養（total parenteral nutrition, TPN）total parenteral nutrition, TPN（完全静脈栄養） （TPN＝total parenteral nutrition）を受けている新生児で、脂質輸液用カテーテル内に本菌が増殖し真菌血症fungemia 真菌血症（fungemia）fungemia（真菌血症） （敗血症）と血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）を起こしうる

診断

• 顕微鏡：皮膚掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） 検体のKOH（水酸化カリウム）標本で「ミートボールとスパゲッティspaghetti and meatballs appearanceミートボールとスパゲッティ（spaghetti and meatballs appearance）spaghetti and meatballs appearance（ミートボールとスパゲッティ）」像
• Wood灯Wood's lamp Wood灯（Wood's lamp）Wood's lamp（Wood灯） ：黄金色の蛍光
• 特殊培地：オリーブ olives オリーブ（olives） olives（オリーブ） オイルを添加した培地で発育を促進

治療

• セレン硫化物selenium sulfide セレン硫化物（selenium sulfide）selenium sulfide（セレン硫化物） （“Selsun blue”）シャンプー：角質層 stratum corneum 角質層（stratum corneum） stratum corneum（角質層） の脱落を促進
• 局所アゾール系topical azole局所アゾール系（topical azole）topical azole（局所アゾール系）
• 広範囲感染では経口イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）・フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）（⚠️経口ケトコナゾール ketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole） ketoconazole（ケトコナゾール） は肝毒性のため現在は用いない）

⚠️ 癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor) 癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風） の起因菌はMalassezia furfurに限らない。 属Malasseziaは分子分類の見直しで数種から10種以上へ拡大しており、癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor) 癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風） 病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） から実際に分離される菌種には大きな地域差がある。イランの報告ではM. globosaが最多（病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） の53.3%）¹だったのに対し、インド・カルナタカ州の報告ではM. sympodialisが最多（50%）でM. globosaは14.3%にとどまった²。地域や研究によって優勢な菌種が異なるため、「M. furfur」は伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な代表病原体名として扱い、他菌種の関与を排除しない。

皮下真菌症

Sporothrix schenckii（スポロトリコーシス）

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 二形性真菌：
  • 環境中（カビ形）：菌糸に分生子の房飾り（rosette）と鞘 sleeve鞘（sleeve） sleeve（鞘）を持つ
  • 組織内（酵母形yeast form酵母形（yeast form）yeast form（酵母形））：葉巻状酵母cigar-shaped yeast葉巻状酵母（cigar-shaped yeast）cigar-shaped yeast（葉巻状酵母）

病原性・感染経路

• 土壌（庭）、バラのとげ、樹皮など植物に存在
• 外傷性接種traumatic implantation外傷性接種（traumatic implantation）traumatic implantation（外傷性接種）により感染（「rose gardener’s disease＝バラ園芸家病 rose gardener's diseaseバラ園芸家病（rose gardener's disease） rose gardener's disease（バラ園芸家病）」）

臨床像

• 局所外傷部に膿疱・結節が生じ、その後リンパ管に沿って上行性に広がり皮膚に紅色隆起を形成 → 未治療では潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・排膿する
• 肺スポロトリコーシスpulmonary sporotrichosis肺スポロトリコーシス（pulmonary sporotrichosis）pulmonary sporotrichosis（肺スポロトリコーシス）：ホームレス・アルコール依存alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存） 者に多い（急性/慢性）
• 播種性スポロトリコーシスdisseminated sporotrichosis播種性スポロトリコーシス（disseminated sporotrichosis）disseminated sporotrichosis（播種性スポロトリコーシス）：免疫不全患者に見られる

診断

• 皮膚生検の培養：葉巻状酵母 cigar-shaped yeast葉巻状酵母（cigar-shaped yeast） cigar-shaped yeast（葉巻状酵母）、多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）、組織球histiocyte 組織球（histiocyte）histiocyte（組織球） を確認

治療

• イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）（リンパ管型・固定型皮膚病変の第一選択。全病変消失後2〜4週間の継続を含め合計3〜6か月投与する）³
• リンパ管型スポロトリコーシス Sporotrichosis スポロトリコーシス（Sporotrichosis） Sporotrichosis（スポロトリコーシス） にはヨウ化カリウムpotassium iodide ヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム） 飽和溶液 saturated solution飽和溶液（saturated solution） saturated solution（飽和溶液）を、資源制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） 下の代替治療として用いる³

⚠️ 近年はネコを介したSporothrix brasiliensis感染症がブラジルで拡大している。 本ノートが扱う土壌・バラのとげを介した古典的スポロトリコーシス Sporotrichosis スポロトリコーシス（Sporotrichosis） Sporotrichosis（スポロトリコーシス） の起因種S. schenckiiとは別に、Sporothrix属の中でS. brasiliensisという近縁種がネコの咬掻傷 bite and scratch injury咬掻傷（bite and scratch injury） bite and scratch injury（咬掻傷）・引っかき傷を介してヒトへ伝播する人獣共通感染症として公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上の脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） になっており、感染ネコが高い菌量を保有し人・他のネコへ伝播しうる⁴。

真菌腫

形態

• 有隔菌糸septate hyphae 有隔菌糸（septate hyphae）septate hyphae（有隔菌糸） で構成され、黒色または淡白色を呈する

臨床像

• 降雨量の少ない熱帯地域に多い
• 足・手が最も好発
• 限局性・慢性・肉芽腫性の感染過程で皮膚・皮下組織に始まり、筋肉・筋膜・骨まで破壊しうる
• 皮膚表面に瘻孔が形成される

診断

• 顆粒（grains／granules）の証明が診断の鍵

治療

• 抗真菌薬治療は通常無効で、切断術が唯一の根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） となる

クロモブラストミコーシス

皮膚・皮下組織を侵す慢性真菌感染症 mycoses 真菌感染症（mycoses） mycoses（真菌感染症） で、緩徐に増大する結節・局面を特徴とする。

形態

• カビの一群。組織内ではメラニンを細胞壁に含むため褐色の多形細胞を形成する

臨床像

• 主に下肢・上肢を侵す
• 進行病変progressive disease, PD 進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変） は同一領域に集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） するカリフラワー様増殖を呈する
• 二次性の細菌感染を合併すると、リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）・リンパうっ滞lymphatic stasisリンパうっ滞（lymphatic stasis）lymphatic stasis（リンパうっ滞）・象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病）に至ることがある

診断

• 培養：栗色chestnut brown 栗色（chestnut brown）chestnut brown（栗色） の細胞が診断を確定する
• 顕微鏡：10% KOHおよびH&E染色で観察可能 observable観察可能（observable） observable（観察可能）

治療

• イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）とテルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）をフルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）と併用する

⚠️ 皮下真菌症subcutaneous mycoses 皮下真菌症（subcutaneous mycoses）subcutaneous mycoses（皮下真菌症） は「治療」より「予防」の意味が大きい。 クロモブラストミコーシスChromoblastomycosis クロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス） も真菌腫 mycetoma, Madura foot 真菌腫（mycetoma, Madura foot） mycetoma, Madura foot（真菌腫） も進行例では抗真菌薬の効果が乏しく、真菌腫mycetoma, Madura foot 真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫） に至っては切断術が唯一の根治手段になる——外傷部位の清潔管理と早期受診が事実上の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） になる。

まとめ

• 表在性真菌症superficial mycoses 表在性真菌症（superficial mycoses）superficial mycoses（表在性真菌症） の代表はMalassezia furfurによる癜風 pityriasis versicolor (tinea versicolor) 癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)） pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風） で、角質層stratum corneum 角質層（stratum corneum）stratum corneum（角質層） に限局し免疫応答を起こさない「美容上の問題」。診断はKOH標本の「ミートボールとスパゲッティspaghetti and meatballs appearanceミートボールとスパゲッティ（spaghetti and meatballs appearance）spaghetti and meatballs appearance（ミートボールとスパゲッティ）」像とWood灯 Wood's lamp Wood灯（Wood's lamp） Wood's lamp（Wood灯） の黄金色蛍光、治療はセレン硫化物シャンプー selenium sulfide shampooセレン硫化物シャンプー（selenium sulfide shampoo） selenium sulfide shampoo（セレン硫化物シャンプー）・局所アゾール系topical azole局所アゾール系（topical azole）topical azole（局所アゾール系）。
• 皮下真菌症subcutaneous mycoses 皮下真菌症（subcutaneous mycoses）subcutaneous mycoses（皮下真菌症） は共通して外傷性接種traumatic implantation外傷性接種（traumatic implantation）traumatic implantation（外傷性接種）を感染経路とし、緩徐・慢性・破壊的な経過をたどり、ヒト-ヒト間の伝播はない。
• Sporothrix schenckii（スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス））はリンパ管に沿って上行する結節性病変 nodular lesion 結節性病変（nodular lesion） nodular lesion（結節性病変） が特徴で、治療はイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） またはヨウ化カリウム potassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide） potassium iodide（ヨウ化カリウム）。
• 真菌腫mycetoma, Madura foot 真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫） （マドゥラ足）は顆粒の証明で診断し、進行例では切断術以外に根治手段がない。
• クロモブラストミコーシスChromoblastomycosis クロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス） は褐色の多形細胞（メラニン含有）が特徴で、イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） ＋テルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） ＋フルシトシン flucytosine フルシトシン（flucytosine） flucytosine（フルシトシン） の併用療法を行う。