サイトメガロウイルス網膜炎

🧠 全体像：サイトメガロウイルス網膜炎 cytomegalovirus retinitis サイトメガロウイルス網膜炎（cytomegalovirus retinitis） cytomegalovirus retinitis（サイトメガロウイルス網膜炎） は⭐ 「免疫が落ちきったときに発症し、免疫が戻るときに二度目の危機が来る」という二相の病気として読む。CD4陽性T細胞が50/µL未満まで下がったHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症・AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）で発症し、無治療なら失明に至る¹。⚠️ 多剤併用抗レトロウイルス療法combination antiretroviral therapy 多剤併用抗レトロウイルス療法（combination antiretroviral therapy）combination antiretroviral therapy（多剤併用抗レトロウイルス療法） の導入後、米国での発症率は90%減った²。⭐⭐ ところが免疫が回復すると、眼に残ったウイルス抗原に対して炎症が立ち上がる——これが免疫再構築炎症症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群）の眼型である免疫再構築ぶどう膜炎immune recovery uveitis免疫再構築ぶどう膜炎（immune recovery uveitis）immune recovery uveitis（免疫再構築ぶどう膜炎）で、網膜炎そのものが鎮まったあとの新たな視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の主因になる³。💡 「炎症が乏しいこと」が診断の手掛かりになるのも同じ理屈——免疫が無いから炎症が起こせないのであって、硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） が目立つなら別の病気を考える¹。

誰に起きるか

• HIV感染症・AIDS：CD4陽性T細胞数が50/µL未満に落ちた段階の日和見感染である¹。
• 移植後・血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）・免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）：抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） の普及で相対的にこちらの比重が増している。非HIV例では硝子体炎 vitritis硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎）・網膜動脈炎retinal arteritis網膜動脈炎（retinal arteritis）retinal arteritis（網膜動脈炎）・血管閉塞vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞） といった眼内炎症 intraocular inflammation 眼内炎症（intraocular inflammation） intraocular inflammation（眼内炎症） が目立ちやすく、その程度は免疫抑制の深さと相関する¹。

⭐ 同じ病名でも背景で像が変わる。 HIV例は男性優位で若年、硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） が乏しい。非HIV例は硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） の回数が多く再発率も高い一方、生存期間はHIV例のほうが長いと報告されている¹。

眼底所見

初期症状は霧視 blurry vision霧視（blurry vision） blurry vision（霧視）・飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） と非特異的で、⚠️ 無症状のこともある¹。病変は一般に周辺網膜peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina）peripheral retina（周辺網膜） から始まり後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） へ向かって進む¹。

⚠️ ただし「必ず周辺から」ではない——起始部位は型で異なる。 同じ出典が、出血型は後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） に多く顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） 型は周辺網膜 peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina） peripheral retina（周辺網膜） に多いと述べている¹。急性網膜壊死acute retinal necrosis, ARN急性網膜壊死（acute retinal necrosis, ARN）acute retinal necrosis, ARN（急性網膜壊死）との鑑別を扱う出典も、CMVCMV（cytomegalovirus）網膜炎の特徴として「後極posterior pole後極（posterior pole）posterior pole（後極）・血管アーケードvascular arcade 血管アーケード（vascular arcade）vascular arcade（血管アーケード） の早期侵襲」と「顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） 型での周辺の早期侵襲」を並べて挙げている⁴。「周辺から始まる」を鑑別の決め手に使わない。

⭐ 「ピザパイ様pizza pie appearanceピザパイ様（pizza pie appearance）pizza pie appearance（ピザパイ様）」眼底は、中心の壊死に網膜内出血 intraretinal hemorrhage 網膜内出血（intraretinal hemorrhage） intraretinal hemorrhage（網膜内出血） が加わったときの表現である（「ケチャップとチーズ」とも呼ばれる）¹。⚠️ いずれの型でも硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） は無いか軽度にとどまる¹。

Zoneで危険度を測る

鑑別

⭐ 決め手は「免疫状態」と「硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） の強さ」の2軸である。

診断

診断は眼底所見 fundus findings 眼底所見（fundus findings） fundus findings（眼底所見） が主で、必要に応じて前房水aqueous humor (anterior chamber) 前房水（aqueous humor (anterior chamber)）aqueous humor (anterior chamber)（前房水） のPCRPCR（polymerase chain reaction）で活動性のウイルス複製 viral replication ウイルス複製（viral replication） viral replication（ウイルス複製） を確かめる¹。⚠️ 血液・尿の検査が陰性でもサイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） は除外できない——全身の所見と合わせて解釈する¹。

⭐ CD4陽性T細胞数が50/µL未満の患者では、症状が出る前から定期的な眼底評価を行う¹。資源の限られた地域では眼底写真 fundus photograph 眼底写真（fundus photograph） fundus photograph（眼底写真） と遠隔医療 telemedicine 遠隔医療（telemedicine） telemedicine（遠隔医療） によるスクリーニングが現実的な選択肢になる¹。

治療

⭐ 本体は抗ウイルス薬による全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） と、原疾患の免疫不全そのものへの介入である。

💡 作用点target 作用点（target）target（作用点） の違いが耐性の意味を決める。 ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）・バルガンシクロビルvalganciclovirバルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル）・シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）・フォスカルネットfoscarnet フォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット） はいずれもウイルスDNAポリメラーゼ viral DNA polymeraseウイルスDNAポリメラーゼ（viral DNA polymerase） viral DNA polymerase（ウイルスDNAポリメラーゼ）UL54を阻害するが、フォスカルネットfoscarnet フォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット） だけはピロリン酸結合部位 pyrophosphate binding site ピロリン酸結合部位（pyrophosphate binding site） pyrophosphate binding site（ピロリン酸結合部位） に直接結合する¹。

⚠️ レテルモビルletermovirレテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル）とマリバビル maribavir マリバビル（maribavir） maribavir（マリバビル） を網膜炎の第一選択に据えない。 レテルモビルletermovir レテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル） は現時点で予防投与にのみ承認されておりウイルス量が多いと効果が減弱する。マリバビルmaribavir マリバビル（maribavir）maribavir（マリバビル） は網膜への移行が乏しく、硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）／血漿比は最大0.28にとどまる¹。

⚠️ 網膜復位retinal reattachment 網膜復位（retinal reattachment）retinal reattachment（網膜復位） は時間とともに崩れる。 硝子体切除vitrectomy 硝子体切除（vitrectomy）vitrectomy（硝子体切除） 後の復位率は1か月87.2%・3か月82.1%・6か月71.8%と低下し、CD4陽性細胞数CD4-positive cell count CD4陽性細胞数（CD4-positive cell count）CD4-positive cell count（CD4陽性細胞数） 50/µL未満の患者で予後が悪かった¹。

⚠️⚠️ 免疫再構築ぶどう膜炎——治ったあとに来る視力低下

⭐ 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） で免疫が戻ると、眼に残ったサイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 抗原に対して逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な炎症が起こる。 これが免疫再構築ぶどう膜炎 immune recovery uveitis 免疫再構築ぶどう膜炎（immune recovery uveitis） immune recovery uveitis（免疫再構築ぶどう膜炎） で、HIV患者に生じる免疫再構築炎症症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群）の最も多い型である³。

flowchart TD
    A["CD4が50/µL未満まで低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus retinitis'>サイトメガロウイルス網膜炎</span>の発症<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitritis'>硝子体炎</span>は乏しい）"]
    B --> C["抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus, CMV'>サイトメガロウイルス</span>薬と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiretroviral therapy, ART'>抗レトロウイルス療法</span>を開始"]
    C --> D["CD4が上昇し免疫が回復する"]
    D --> E["眼内に残ったウイルス抗原に対し<br>炎症が立ち上がる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune recovery uveitis'>免疫再構築ぶどう膜炎</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber inflammation'>前房内炎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous opacity'>硝子体混濁</span>）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoid macular edema (CME)'>嚢胞様黄斑浮腫</span><br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>の主因"]
    C --> H["網膜炎そのものは鎮静化する"]

• ⚠️ 典型症状は飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） と中等度の視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）（多くは20/40より悪く20/200よりは良い）で、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） 開始から数週間後に前房内炎症 anterior chamber inflammation 前房内炎症（anterior chamber inflammation） anterior chamber inflammation（前房内炎症） と硝子体混濁 vitreous opacity 硝子体混濁（vitreous opacity） vitreous opacity（硝子体混濁） が現れる。⚠️ この段階は一過性で見逃されやすい³。
• ⭐ 多くの症例では活動性の網膜炎を伴わない。 炎症を起こせる免疫が、同時に網膜炎も抑えているためである³。
• ⚠️ 嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）が視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の主因で、免疫再構築ぶどう膜炎immune recovery uveitis 免疫再構築ぶどう膜炎（immune recovery uveitis）immune recovery uveitis（免疫再構築ぶどう膜炎） の患者ではそのリスクが20倍高い³。

頻度は時代とともに下がった

💡 下がった理由として、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） の前後により積極的な抗サイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 治療を行うようになったこと（免疫回復immune recovery 免疫回復（immune recovery）immune recovery（免疫回復） 期の眼内ウイルス抗原量が減る）と、危険因子である硝子体内 intravitreal 硝子体内（intravitreal） intravitreal（硝子体内） シドフォビル cidofovir シドフォビル（cidofovir） cidofovir（シドフォビル） が使われなくなったことが挙げられている³。

危険因子

⚠️⚠️ 免疫回復immune recovery 免疫回復（immune recovery）immune recovery（免疫回復） が見込まれる患者にシドフォビル cidofovir シドフォビル（cidofovir） cidofovir（シドフォビル） を使わない。 危険因子として明示されている³。

治療

• 前房内炎症anterior chamber inflammation 前房内炎症（anterior chamber inflammation）anterior chamber inflammation（前房内炎症） には局所ステロイド。黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） を伴わない軽度の硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） は経過観察でよい³。
• 高度の硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） や嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） には短期の経口ステロイド oral corticosteroid経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド）、Tenon嚢下sub-TenonTenon嚢下（sub-Tenon）sub-Tenon（Tenon嚢下）・眼周囲のトリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）。⚠️ ただし効果は限定的である³。
• 硝子体内ステロイドintravitreal corticosteroid 硝子体内ステロイド（intravitreal corticosteroid）intravitreal corticosteroid（硝子体内ステロイド） は難治例で検討しうるが、⚠️ 眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・網膜炎の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）に注意する（再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） は抗サイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 薬の再開で防げる）³。
• ⚠️⚠️ 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） は中止しない。 CD4数が下がって日和見感染の危険が増すためである³。
• ⭐ 抗サイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 薬の維持療法は、免疫再構築ぶどう膜炎immune recovery uveitis 免疫再構築ぶどう膜炎（immune recovery uveitis）immune recovery uveitis（免疫再構築ぶどう膜炎） が消退し、CD4陽性T細胞が100/µL以上で3〜6か月持続する免疫回復 immune recovery 免疫回復（immune recovery） immune recovery（免疫回復） が得られるまで続ける。 中止後も3か月ごとに再発を見張る³。
• 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） の開始時期については、国際的な指針は抗サイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 薬開始から2週間以内の開始を推奨しているが、⚠️ これは専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の意見に基づくもので実証的な根拠ではないと明記されている³。

予後——免疫が戻るかどうかがすべてを決める

LSOCAコホート（1996年以降に診断された479例）では、免疫回復immune recovery 免疫回復（immune recovery）immune recovery（免疫回復） （CD4が100/µL超で3か月以上持続）の有無で転帰が劇的に分かれた²。

コホート全体では両眼性の視力障害が100人年あたり0.9件、失明が0.4件で、10年累積発症率 cumulative incidence 累積発症率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発症率） は視力障害11.2%・失明5.7%であった²。

まとめ

• ⭐ CD4陽性T細胞50/µL未満で発症する日和見感染で、一般には周辺網膜 peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina） peripheral retina（周辺網膜） から後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） へ進む。⚠️ ただし起始部位は型で異なり、出血型は後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） に多い。中心の壊死に出血が加わると「ピザパイ様pizza pie appearanceピザパイ様（pizza pie appearance）pizza pie appearance（ピザパイ様）」眼底になる。
• ⚠️ 硝子体炎vitritis 硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎） が乏しいことが特徴であり、炎症が強ければ急性網膜壊死acute retinal necrosis, ARN急性網膜壊死（acute retinal necrosis, ARN）acute retinal necrosis, ARN（急性網膜壊死）など別の病態を考える。
• Zone 1（視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） から1500 µm以内・中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） から3000 µm以内）の病変は視機能を直接脅かす。
• 治療の主軸は経口（バル）ガンシクロビル ganciclovirガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル）（導入900 mg 1日2回）で、代替はフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）・シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）。⚠️ レテルモビルletermovirレテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル）は予防適応のみ、マリバビルmaribavir マリバビル（maribavir）maribavir（マリバビル） は網膜移行が乏しい。
• ⚠️ 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） の普及で米国の発症率は90%減ったが、免疫が戻らない患者の予後は依然として厳しい（生存期間中央値13.5か月）。
• ⭐⭐ 免疫が戻る局面で免疫再構築ぶどう膜炎 immune recovery uveitis 免疫再構築ぶどう膜炎（immune recovery uveitis） immune recovery uveitis（免疫再構築ぶどう膜炎） が起こる。 嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） が視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の主因で、リスクは20倍。⚠️ 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） は中止せず、抗サイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 薬の維持療法を免疫回復 immune recovery 免疫回復（immune recovery） immune recovery（免疫回復） が固まるまで続ける。
• ⚠️ 免疫回復immune recovery 免疫回復（immune recovery）immune recovery（免疫回復） が見込まれる患者には硝子体内 intravitreal硝子体内（intravitreal） intravitreal（硝子体内）シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）を使わない（免疫再構築ぶどう膜炎immune recovery uveitis 免疫再構築ぶどう膜炎（immune recovery uveitis）immune recovery uveitis（免疫再構築ぶどう膜炎） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 19.1）。