アレルギー性結膜炎

🧠 全体像：アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）は一括りにできる病気ではない。季節性・通年性perennial通年性（perennial）perennial（通年性）は「掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）が強いだけの良性疾患」である一方、春季カタル・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎）は角膜まで巻き込み視力を脅かしうる重症型であり、両者は同じ「掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）を伴う両眼性の赤い眼」から出発しても、たどり着く先がまったく違う。診療の要は、掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）という共通点で結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎の他病型（細菌性・ウイルス性）と切り分けたうえで、角膜合併症を来しうる重症型を見逃さないことにある。

病態

眼表面に付着したアレルゲンが結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）のマスト細胞mast cellマスト細胞（mast cell）mast cell（マスト細胞）表面のIgEに架橋し、脱顆粒degranulation脱顆粒（degranulation）degranulation（脱顆粒）を起こしてヒスタミンなどのメディエーターを放出するI型過敏反応が、すべてのアレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）に共通する初期機序である¹。

flowchart TD
    A["アレルゲンが眼表面に接触"] --> B["感作されたIgEに架橋"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mast cell'>マスト細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degranulation'>脱顆粒</span>"]
    C --> D["ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>遊離"]
    D --> E["血管拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span><br>（I型反応のみ）"]
    C --> F{"IV型・遅延型反応も関与するか"}
    F -->|"季節性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perennial'>通年性</span>は関与しない"| E
    F -->|"春季カタル・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic keratoconjunctivitis'>アトピー性角結膜炎</span>は関与する"| G["CD4陽性Tヘルパー細胞の浸潤<br>好酸球優位の慢性炎症"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>の線維化・巨大乳頭形成"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal epithelial damage'>角膜上皮障害</span><br>点状角膜症→盾状潰瘍"]

💡 季節性・通年性perennial通年性（perennial）perennial（通年性）と、春季カタル・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎）を分けるのはI型だけかIV型も併走するかである。 季節性アレルギー性結膜炎SAC季節性アレルギー性結膜炎（SAC）SAC（季節性アレルギー性結膜炎）・通年性perennial通年性（perennial）perennial（通年性）アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）（PAC）はI型過敏反応が主体で、掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）と充血を来すが角膜は侵されない¹。一方、春季カタルVKC春季カタル（VKC）VKC（春季カタル）・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎）（AKC）はI型に加えCD4陽性Tヘルパー細胞によるIV型（遅延型）過敏反応と好酸球浸潤eosinophilic infiltration好酸球浸潤（eosinophilic infiltration）eosinophilic infiltration（好酸球浸潤）が慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に進行し、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）の線維化と角膜上皮障害corneal epithelial damage角膜上皮障害（corneal epithelial damage）corneal epithelial damage（角膜上皮障害）という不可逆な変化を残しうる²。

分類

⭐ 単純なアレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）（SAC・PAC）は一般人口の約10〜30%に影響し、アレルギー疾患を持つ患者では最大40%が何らかの眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）を伴う、頻度の高い疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である¹。一方でVKC・AKCは頻度こそ低いが、進行性の角膜障害と視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）のリスクを持つ点で臨床的な重みが大きく異なる³。

このほか、コンタクトレンズや義眼など慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な機械的刺激に対する反応として上眼瞼結膜superior palpebral conjunctiva上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva）superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜）に巨大乳頭が生じる巨大乳頭結膜炎GPC巨大乳頭結膜炎（GPC）GPC（巨大乳頭結膜炎）、点眼薬の防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）や化粧品への接触が引き金になる接触性アレルギー性眼瞼結膜炎CBC接触性アレルギー性眼瞼結膜炎（CBC）CBC（接触性アレルギー性眼瞼結膜炎）という亜型もアレルゲン誘発性の病型に含まれる³。

臨床像

• 掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）が最も特徴的な症状で、両眼性の水様性分泌物を伴う¹。結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎の分類上、この掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）の強さがアレルギー性を細菌性・ウイルス性から見分ける最大の手がかりになる。
• 疼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）は通常報告されない¹。これが成立するのはSAC・PACに限られ、VKC・AKCでは角膜合併症を来せば疼痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）が加わる。
• VKC：上眼瞼結膜superior palpebral conjunctiva上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva）superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜）の敷石状cobblestone(-like)敷石状（cobblestone(-like)）cobblestone(-like)（敷石状）の巨大乳頭、輪部にHorner-Trantas点（好酸球を含む白色の細胞集塊）を認める²。
• AKC：アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）患者の25〜42%がAKCを発症するとされ、眼瞼皮膚の肥厚・湿疹性変化を伴う慢性の経過をとる³。
• アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）の合併が多く、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）の項では結膜症状conjunctival symptoms結膜症状（conjunctival symptoms）conjunctival symptoms（結膜症状）を伴う病態を「アレルギー性鼻結膜炎allergic rhinoconjunctivitisアレルギー性鼻結膜炎（allergic rhinoconjunctivitis）allergic rhinoconjunctivitis（アレルギー性鼻結膜炎）」と呼ぶ。

診断

flowchart TD
    A["両眼性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>・水様性分泌物"] --> B{"疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal opacity'>角膜混濁</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["VKC・AKCによる角膜合併症を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で盾状潰瘍・角膜瘢痕を評価"]
    B -->|"なし"| D{"季節性の変動があるか"}
    D -->|"あり"| E["季節性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic conjunctivitis'>アレルギー性結膜炎</span>"]
    D -->|"なし・年間通じて軽度"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perennial'>通年性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic conjunctivitis'>アレルギー性結膜炎</span>"]
    C --> G{"巨大乳頭・Horner-Trantas点があるか"}
    G -->|"あり／小児・季節性増悪"| H["春季カタル"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic dermatitis, AD'>アトピー性皮膚炎</span>を合併／慢性・非季節性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic keratoconjunctivitis'>アトピー性角結膜炎</span>"]

診断は基本的に病歴と細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）による臨床診断である。掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）の有無と両眼性であることが結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎の他病型との鑑別点になり、疼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・角膜所見の有無がSAC・PACと角膜合併症を伴うVKC・AKCとの分かれ目になる。慢性の充血・異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）が主体で分泌物に乏しい場合は乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）（ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ））との鑑別も要する。

治療

治療は重症度と病型で段階づける。

⚠️ 局所ステロイドは眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・易感染性のリスクを持つため、漫然と続けない。 VKC・AKCの管理でステロイドが繰り返し必要になる場合は、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）・タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などの免疫調整薬でステロイドを節約する方針に切り替える²。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 「掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）の強い赤い眼」を一律に軽症のアレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）と決めつけない。 疼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）を伴えば、春季カタル・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎）による盾状潰瘍（シールsealシール（seal）seal（シール）ド潰瘍）を疑う。盾状潰瘍は中央〜上方角膜に生じる亜上皮性の白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）で、放置すれば角膜瘢痕・円錐角膜keratoconus円錐角膜（keratoconus）keratoconus（円錐角膜）へ進行し不可逆な視力障害を残しうる²。

⚠️ 一部の点眼薬・生物学的製剤はアレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）そのものを引き起こす。 緑内障治療薬のアプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）・ブリモニジンbrimonidineブリモニジン（brimonidine）brimonidine（ブリモニジン）は長期点眼でアレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）を高頻度に来し、慢性治療には向かない。アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）治療薬のトラロキヌマブtralokinumabトラロキヌマブ（tralokinumab）tralokinumab（トラロキヌマブ）も結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎・角膜炎を比較的高頻度に来す副作用クラスターclusterクラスター（cluster）cluster（クラスター）を持ち、既存のアトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎）との鑑別が問題になることがある。原因薬の使用歴を問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で確認しないと、点眼薬を追加する悪循環に陥る。

まとめ

• アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）は季節性・通年性perennial通年性（perennial）perennial（通年性）（角膜を侵さない良性型）と、春季カタル・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎）（角膜合併症を来しうる重症型）に大別される。
• 共通の初期機序はIgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性）のI型過敏反応だが、春季カタル・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎）はCD4陽性Tヘルパー細胞によるIV型反応と好酸球浸潤eosinophilic infiltration好酸球浸潤（eosinophilic infiltration）eosinophilic infiltration（好酸球浸潤）が加わり慢性の炎症・線維化を来す。
• 掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）・両眼性が結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎の他病型からアレルギー性を見分ける手がかりで、疼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・角膜所見の有無が重症型を見分ける手がかりになる。
• 治療はアレルゲン回避と抗ヒスタミン薬＋肥満細胞安定化mast cell stabilization肥満細胞安定化（mast cell stabilization）mast cell stabilization（肥満細胞安定化）の配合点眼薬が第一選択で、局所ステロイドは短期に限り、難治・再発例はシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）・タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などの免疫調整薬でステロイドを節約する。
• 春季カタル・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitisアトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎）の盾状潰瘍を見逃さない。アプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）・ブリモニジンbrimonidineブリモニジン（brimonidine）brimonidine（ブリモニジン）など薬剤性の慢性アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）の可能性も問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で確認する。