アレルギー性結膜炎

🧠 全体像：アレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） は一括りにできる病気ではない。季節性・通年性perennial 通年性（perennial）perennial（通年性） は「掻痒感itch 掻痒感（itch）itch（掻痒感） が強いだけの良性疾患」である一方、春季カタルvernal keratoconjunctivitis春季カタル（vernal keratoconjunctivitis）vernal keratoconjunctivitis（春季カタル）・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitis アトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） は角膜まで巻き込み視力を脅かしうる重症型であり、両者は同じ「掻痒感itch 掻痒感（itch）itch（掻痒感） を伴う両眼性の赤い眼」から出発しても、たどり着く先がまったく違う。診療の要は、掻痒感itch 掻痒感（itch）itch（掻痒感） という共通点で結膜炎の他病型（細菌性・ウイルス性）と切り分けたうえで、角膜合併症を来しうる重症型を見逃さないことにある。

病態

眼表面に付着したアレルゲンが結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） のマスト細胞 mast cell マスト細胞（mast cell） mast cell（マスト細胞） 表面のIgEに架橋し、脱顆粒degranulation 脱顆粒（degranulation）degranulation（脱顆粒） を起こしてヒスタミンなどのメディエーターを放出するI型過敏反応が、すべてのアレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） に共通する初期機序である¹。

flowchart TD
    A["アレルゲンが眼表面に接触"] --> B["感作されたIgEに架橋"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mast cell'>マスト細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degranulation'>脱顆粒</span>"]
    C --> D["ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>遊離"]
    D --> E["血管拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span><br>（I型反応のみ）"]
    C --> F{"IV型・遅延型反応も関与するか"}
    F -->|"季節性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perennial'>通年性</span>は関与しない"| E
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vernal keratoconjunctivitis'>春季カタル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic keratoconjunctivitis'>アトピー性角結膜炎</span>は関与する"| G["CD4陽性Tヘルパー細胞の浸潤<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophil predominance'>好酸球優位</span>の慢性炎症"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>の線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant papillae'>巨大乳頭</span>形成"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal epithelial damage'>角膜上皮障害</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='punctate keratopathy'>点状角膜症</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shield ulcer'>盾状潰瘍</span>"]

💡 季節性・通年性perennial 通年性（perennial）perennial（通年性） と、春季カタルvernal keratoconjunctivitis春季カタル（vernal keratoconjunctivitis）vernal keratoconjunctivitis（春季カタル）・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitis アトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） を分けるのはI型だけかIV型も併走するかである。 季節性アレルギー性結膜炎seasonal allergic conjunctivitis 季節性アレルギー性結膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）seasonal allergic conjunctivitis（季節性アレルギー性結膜炎） （SAC）・通年性アレルギー性結膜炎perennial allergic conjunctivitis 通年性アレルギー性結膜炎（perennial allergic conjunctivitis）perennial allergic conjunctivitis（通年性アレルギー性結膜炎） （PAC）はI型過敏反応が主体で、掻痒感itch 掻痒感（itch）itch（掻痒感） と充血を来すが角膜は侵されない¹。一方、春季カタルvernal keratoconjunctivitis 春季カタル（vernal keratoconjunctivitis）vernal keratoconjunctivitis（春季カタル） （VKC）・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitis アトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） （AKC）はI型に加えCD4陽性Tヘルパー細胞によるIV型（遅延型）過敏反応と好酸球浸潤 eosinophilic infiltration 好酸球浸潤（eosinophilic infiltration） eosinophilic infiltration（好酸球浸潤） が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に進行し、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の線維化と角膜上皮障害 corneal epithelial damage 角膜上皮障害（corneal epithelial damage） corneal epithelial damage（角膜上皮障害） という不可逆な変化を残しうる²。

分類

⭐ 単純なアレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） （SAC・PAC）は一般人口の約10〜30%に影響し、アレルギー疾患を持つ患者では最大40%が何らかの眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） を伴う、頻度の高い疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である¹。一方でVKC・AKCは頻度こそ低いが、進行性の角膜障害と視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） のリスクを持つ点で臨床的な重みが大きく異なる³。

このほか、コンタクトレンズや義眼 ocular prosthesis 義眼（ocular prosthesis） ocular prosthesis（義眼） など慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な機械的刺激に対する反応として上眼瞼結膜 superior palpebral conjunctiva 上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva） superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜） に巨大乳頭 giant papillae 巨大乳頭（giant papillae） giant papillae（巨大乳頭） が生じる巨大乳頭結膜炎giant papillary conjunctivitis 巨大乳頭結膜炎（giant papillary conjunctivitis）giant papillary conjunctivitis（巨大乳頭結膜炎） （GPC）、点眼薬の防腐剤 preservative 防腐剤（preservative） preservative（防腐剤） や化粧品への接触が引き金になる接触性アレルギー性眼瞼結膜炎contact allergic blepharoconjunctivitis 接触性アレルギー性眼瞼結膜炎（contact allergic blepharoconjunctivitis）contact allergic blepharoconjunctivitis（接触性アレルギー性眼瞼結膜炎） （CBCCBC, complete blood count）という亜型もアレルゲン誘発性の病型に含まれる³。

臨床像

• 掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）が最も特徴的な症状で、両眼性の水様性分泌物 watery discharge 水様性分泌物（watery discharge） watery discharge（水様性分泌物） を伴う¹。結膜炎の分類上、この掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） の強さがアレルギー性を細菌性・ウイルス性から見分ける最大の手がかりになる。
• 疼痛・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） は通常報告されない¹。これが成立するのはSAC・PACに限られ、VKC・AKCでは角膜合併症を来せば疼痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） が加わる。
• VKC：上眼瞼結膜 superior palpebral conjunctiva 上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva） superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜） の敷石状 cobblestone(-like) 敷石状（cobblestone(-like)） cobblestone(-like)（敷石状） の巨大乳頭 giant papillae巨大乳頭（giant papillae） giant papillae（巨大乳頭）、輪部にHorner-Trantas点 Horner-Trantas dots Horner-Trantas点（Horner-Trantas dots） Horner-Trantas dots（Horner-Trantas点） （好酸球を含む白色の細胞集塊）を認める²。
• AKC：アトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） 患者の25〜42%がAKCを発症するとされ、眼瞼皮膚の肥厚・湿疹性変化を伴う慢性の経過をとる³。
• アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） の合併が多く、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）の項では結膜症状 conjunctival symptoms 結膜症状（conjunctival symptoms） conjunctival symptoms（結膜症状） を伴う病態を「アレルギー性鼻結膜炎allergic rhinoconjunctivitisアレルギー性鼻結膜炎（allergic rhinoconjunctivitis）allergic rhinoconjunctivitis（アレルギー性鼻結膜炎）」と呼ぶ。

診断

flowchart TD
    A["両眼性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watery discharge'>水様性分泌物</span>"] --> B{"疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal opacity'>角膜混濁</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["VKC・AKCによる角膜合併症を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shield ulcer'>盾状潰瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal scar'>角膜瘢痕</span>を評価"]
    B -->|"なし"| D{"季節性の変動があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seasonal allergic conjunctivitis'>季節性アレルギー性結膜炎</span>"]
    D -->|"なし・年間通じて軽度"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perennial allergic conjunctivitis'>通年性アレルギー性結膜炎</span>"]
    C --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant papillae'>巨大乳頭</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner-Trantas dots'>Horner-Trantas点</span>があるか"}
    G -->|"あり／小児・季節性増悪"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vernal keratoconjunctivitis'>春季カタル</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic dermatitis, AD'>アトピー性皮膚炎</span>を合併／慢性・非季節性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic keratoconjunctivitis'>アトピー性角結膜炎</span>"]

診断は基本的に病歴と細隙灯検査 slit-lamp examination 細隙灯検査（slit-lamp examination） slit-lamp examination（細隙灯検査） による臨床診断である。掻痒感itch 掻痒感（itch）itch（掻痒感） の有無と両眼性であることが結膜炎の他病型との鑑別点になり、疼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・角膜所見の有無がSAC・PACと角膜合併症を伴うVKC・AKCとの分かれ目になる。慢性の充血・異物感foreign body sensation 異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感） が主体で分泌物に乏しい場合は乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）（ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ））との鑑別も要する。

治療

治療は重症度と病型で段階づける。

⚠️ 経口の第1世代抗ヒスタミン薬をこの疾患の適応薬として覚えるなら、どの国の話かまで持つ。 シプロヘプタジンcyproheptadineシプロヘプタジン（cyproheptadine）cyproheptadine（シプロヘプタジン）は、スペインの Periactin（2歳以上でのアレルギー症状〔鼻炎・結膜炎・蕁麻疹〕の対症療法）⁴と米国の添付文書（吸入抗原inhalant allergen 吸入抗原（inhalant allergen）inhalant allergen（吸入抗原） および食物によるアレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎））⁵がアレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） を効能に掲げる一方、ハンガリーの Peritol と日本のペリアクチンの効能欄には結膜炎が無い。しかもいずれも経口剤であって点眼剤ではないので、上の表の第一選択（H1遮断＋肥満細胞安定化 mast cell stabilization 肥満細胞安定化（mast cell stabilization） mast cell stabilization（肥満細胞安定化） 点眼薬）と置き換わるものではなく、鼻炎など他のアレルギー症状を併せ持つ患者で全身投与が選ばれる場面の薬である。

⚠️ 局所ステロイドは眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・易感染性のリスクを持つため、漫然と続けない。 VKC・AKCの管理でステロイドが繰り返し必要になる場合は、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）・タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） などの免疫調整薬 immunomodulator 免疫調整薬（immunomodulator） immunomodulator（免疫調整薬） でステロイドを節約する方針に切り替える²。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 「掻痒感itch 掻痒感（itch）itch（掻痒感） の強い赤い眼」を一律に軽症のアレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） と決めつけない。 疼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・角膜混濁corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁） を伴えば、春季カタルvernal keratoconjunctivitis春季カタル（vernal keratoconjunctivitis）vernal keratoconjunctivitis（春季カタル）・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitis アトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） による盾状潰瘍shield ulcer 盾状潰瘍（shield ulcer）shield ulcer（盾状潰瘍） （シールseal シール（seal）seal（シール） ド潰瘍）を疑う。盾状潰瘍shield ulcer 盾状潰瘍（shield ulcer）shield ulcer（盾状潰瘍） は中央〜上方角膜 superior cornea 上方角膜（superior cornea） superior cornea（上方角膜） に生じる亜上皮性の白色病変 white lesion 白色病変（white lesion） white lesion（白色病変） で、放置すれば角膜瘢痕 corneal scar角膜瘢痕（corneal scar） corneal scar（角膜瘢痕）・円錐角膜keratoconus円錐角膜（keratoconus）keratoconus（円錐角膜）へ進行し不可逆な視力障害を残しうる²。

⚠️ 一部の点眼薬・生物学的製剤はアレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） そのものを引き起こす。 緑内障治療薬のアプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）・ブリモニジンbrimonidineブリモニジン（brimonidine）brimonidine（ブリモニジン）は長期点眼でアレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） を高頻度に来し、慢性治療には向かない。アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） 治療薬のトラロキヌマブtralokinumabトラロキヌマブ（tralokinumab）tralokinumab（トラロキヌマブ）も結膜炎・角膜炎を比較的高頻度に来す副作用クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） を持ち、既存のアトピー性角結膜炎 atopic keratoconjunctivitis アトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis） atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） との鑑別が問題になることがある。原因薬の使用歴を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で確認しないと、点眼薬を追加する悪循環に陥る。

まとめ

• アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） は季節性・通年性perennial 通年性（perennial）perennial（通年性） （角膜を侵さない良性型）と、春季カタルvernal keratoconjunctivitis春季カタル（vernal keratoconjunctivitis）vernal keratoconjunctivitis（春季カタル）・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitis アトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） （角膜合併症を来しうる重症型）に大別される。
• 共通の初期機序はIgE介在性 IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated） IgE-mediated（IgE介在性） のI型過敏反応だが、春季カタルvernal keratoconjunctivitis春季カタル（vernal keratoconjunctivitis）vernal keratoconjunctivitis（春季カタル）・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitis アトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） はCD4陽性Tヘルパー細胞によるIV型反応と好酸球浸潤 eosinophilic infiltration 好酸球浸潤（eosinophilic infiltration） eosinophilic infiltration（好酸球浸潤） が加わり慢性の炎症・線維化を来す。
• 掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）・両眼性が結膜炎の他病型からアレルギー性を見分ける手がかりで、疼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・角膜所見の有無が重症型を見分ける手がかりになる。
• 治療はアレルゲン回避と抗ヒスタミン薬＋肥満細胞安定化 mast cell stabilization 肥満細胞安定化（mast cell stabilization） mast cell stabilization（肥満細胞安定化） の配合点眼薬が第一選択で、局所ステロイドは短期に限り、難治・再発例はシクロスポリン cyclosporinシクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン）・タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） などの免疫調整薬 immunomodulator 免疫調整薬（immunomodulator） immunomodulator（免疫調整薬） でステロイドを節約する。
• 春季カタルvernal keratoconjunctivitis春季カタル（vernal keratoconjunctivitis）vernal keratoconjunctivitis（春季カタル）・アトピー性角結膜炎atopic keratoconjunctivitis アトピー性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）atopic keratoconjunctivitis（アトピー性角結膜炎） の盾状潰瘍 shield ulcer 盾状潰瘍（shield ulcer） shield ulcer（盾状潰瘍） を見逃さない。アプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）・ブリモニジンbrimonidine ブリモニジン（brimonidine）brimonidine（ブリモニジン） など薬剤性の慢性アレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） の可能性も問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で確認する。