アレルギー性鼻炎

🧠 全体像：アレルギー性鼻炎 allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis） allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） は吸入抗原 inhalant allergen 吸入抗原（inhalant allergen） inhalant allergen（吸入抗原） に対する免疫グロブリンE immunoglobulin E 免疫グロブリンE（immunoglobulin E） immunoglobulin E（免疫グロブリンE） 介在性のI型過敏反応で、発作性くしゃみ・水様性鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）・鼻閉・鼻掻痒nasal pruritus 鼻掻痒（nasal pruritus）nasal pruritus（鼻掻痒） の四徴を呈する。診断は症状と曝露の時間的一致に皮膚プリックテスト skin prick test 皮膚プリックテスト（skin prick test） skin prick test（皮膚プリックテスト） や血清特異的IgE serum specific IgE 血清特異的IgE（serum specific IgE） serum specific IgE（血清特異的IgE） を組み合わせて行い、治療の中心は抗原回避と鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） である。

病態

アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） は、吸入抗原inhalant allergen 吸入抗原（inhalant allergen）inhalant allergen（吸入抗原） に感作された鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） が再曝露を受けて免疫グロブリンE immunoglobulin E 免疫グロブリンE（immunoglobulin E） immunoglobulin E（免疫グロブリンE） （IgE）を介した肥満細胞脱顆粒 mast cell degranulation 肥満細胞脱顆粒（mast cell degranulation） mast cell degranulation（肥満細胞脱顆粒） を起こし、ヒスタミンなどのメディエーターが放出されることで生じるI型過敏反応である。

• 季節性：樹木・イネ科・雑草花粉、真菌胞子など
• 通年性perennial通年性（perennial）perennial（通年性）：ダニ、動物の皮屑、ゴキブリ、屋内カビなど

💡 食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） は摂取後の全身反応として鼻症状 nasal symptoms 鼻症状（nasal symptoms） nasal symptoms（鼻症状） を伴うことがあるが、通年性perennial 通年性（perennial）perennial（通年性） アレルギー性鼻炎 allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis） allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） を引き起こす一般的な吸入抗原 inhalant allergen 吸入抗原（inhalant allergen） inhalant allergen（吸入抗原） とは病態が異なり、同列に扱わない。

結膜症状conjunctival symptoms 結膜症状（conjunctival symptoms）conjunctival symptoms（結膜症状） を伴えばアレルギー性鼻結膜炎 allergic rhinoconjunctivitisアレルギー性鼻結膜炎（allergic rhinoconjunctivitis） allergic rhinoconjunctivitis（アレルギー性鼻結膜炎）、副鼻腔粘膜まで炎症が及べばアレルギー性鼻副鼻腔炎 allergic rhinosinusitis アレルギー性鼻副鼻腔炎（allergic rhinosinusitis） allergic rhinosinusitis（アレルギー性鼻副鼻腔炎） と呼ぶ。持続する炎症は慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）・鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） の悪化や、耳管機能障害eustachian tube dysfunction 耳管機能障害（eustachian tube dysfunction）eustachian tube dysfunction（耳管機能障害） を介した滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎）にも関与しうる。

上気道と下気道は同じ気道上皮 airway epithelium 気道上皮（airway epithelium） airway epithelium（気道上皮） でつながっており、アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） と気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）は共通のアレルギー炎症を背景に高頻度に合併する（“one airway, one disease”）。喘息患者の85%超に鼻炎が合併する一方、鼻炎患者で喘息を合併するのは20〜30%にとどまるが、鼻炎の合併は喘息の重症度を高めるため、鼻炎の管理は気道全体のコントロールの一部として位置づけられる¹。

臨床像

• 発作性のくしゃみ、鼻掻痒nasal pruritus鼻掻痒（nasal pruritus）nasal pruritus（鼻掻痒）、水様性鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）、鼻閉
• 眼の掻痒・結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）（アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）の合併）
• 鼻鏡nasal speculum 鼻鏡（nasal speculum）nasal speculum（鼻鏡） 検査で蒼白・浮腫状boggy 浮腫状（boggy）boggy（浮腫状） の鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） （非アレルギー性鼻炎nonallergic rhinitis 非アレルギー性鼻炎（nonallergic rhinitis）nonallergic rhinitis（非アレルギー性鼻炎） の発赤調とは対照的）
• 慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）、滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME 滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎） を合併することがある

診断

flowchart TD
    A["発作性くしゃみ・水様性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・鼻閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal pruritus'>鼻掻痒</span>"] --> B["症状と抗原曝露の時間的関係を確認"]
    B --> C["季節性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perennial'>通年性</span>のパターン、家族・本人の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopy'>アトピー</span>歴"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin prick test'>皮膚プリックテスト</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum specific IgE'>血清特異的IgE</span>"]
    D --> E{"病歴と一致する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensitizing antigen'>感作抗原</span>がある?"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic rhinitis'>アレルギー性鼻炎</span>と診断"]
    E -->|"いいえ/不一致"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonallergic rhinitis'>非アレルギー性鼻炎</span>など他の病型を再検討"]

皮膚プリックテストskin prick test 皮膚プリックテスト（skin prick test）skin prick test（皮膚プリックテスト） または血清特異的免疫 specific immunity 特異的免疫（specific immunity） specific immunity（特異的免疫） グロブリンE（IgE）は、病歴と合致する感作抗原 sensitizing antigen 感作抗原（sensitizing antigen） sensitizing antigen（感作抗原） を同定するために用いる。接触皮膚炎contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎） の診断に用いるパッチテスト patch test パッチテスト（patch test） patch test（パッチテスト） とは目的が異なる点に注意する。皮膚プリックテストskin prick test皮膚プリックテスト（skin prick test）skin prick test（皮膚プリックテスト）・血清特異的IgEserum specific IgE 血清特異的IgE（serum specific IgE）serum specific IgE（血清特異的IgE） 陽性だけで診断を確定せず、必ず症状・曝露との一致を確認する。

治療

薬物療法の骨格は ARIA-EAACI 2024–2025年版で改訂された。以下の「強く推奨」は GRADE の強い推奨、「提案」は条件つき推奨を指す。

⚠️ 「第1世代は避ける」と「第1世代に承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） がある」は両立する。 第1世代のシプロヘプタジンcyproheptadineシプロヘプタジン（cyproheptadine）cyproheptadine（シプロヘプタジン）は、ハンガリーの Peritol がアレルギー性鼻炎 allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis） allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・血管運動性鼻炎vasomotor rhinitis 血管運動性鼻炎（vasomotor rhinitis）vasomotor rhinitis（血管運動性鼻炎） を適用範囲に挙げ⁴、日本のペリアクチンも枯草熱・アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・血管運動性鼻炎vasomotor rhinitis 血管運動性鼻炎（vasomotor rhinitis）vasomotor rhinitis（血管運動性鼻炎） を効能又は効果に持つ（スペインの Periactin、米国の添付文書も同様である）⁵。承認されていることは第一選択であることを意味しない——ARIA-EAACI が第2世代を強く推奨し第1世代を避けるとする理由は鎮静作用 sedative effect 鎮静作用（sedative effect） sedative effect（鎮静作用） であり、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の適応の有無とは別の話である³¹。

💡 配合剤が勝るのは「効きの強さ」ではない。 2024–2025年版が根拠にしたネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、配合剤と鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） 単独の鼻症状 nasal symptoms鼻症状（nasal symptoms） nasal symptoms（鼻症状）・眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）・生活の質の改善はほぼ同等（差はわずか）で、有害事象の頻度も同程度だった。配合剤を提案する理由は効果発現の速さ・患者満足度の高さ・多くの国での費用対効果 cost-effectiveness費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果）にある。症状の重い患者ではとくに配合剤が好まれ、低資源の場面では鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） が選ばれうる²。

💡 ARIA は間欠性／持続性・軽症／中等症〜重症という分類を提唱してきたが、上の推奨はその分類で層別されていない。 2024–2025年版は、大半の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が ARIA の分類を採用していないことを理由に、推奨を季節性／通年性perennial通年性（perennial）perennial（通年性）の枠で整理している²。分類そのものは鼻炎の分類で扱う。

⚠️ 点鼻血管収縮薬topical nasal decongestant 点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant）topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬） は「5日以内、できるだけ短く」。 鼻閉には速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） があるが、ARIA-EAACI 2024–2025年版は5日を超える長期使用に反対している（条件つき・非常に低い確実性。対象はオキシメタゾリン oxymetazolineオキシメタゾリン（oxymetazoline） oxymetazoline（オキシメタゾリン）・キシロメタゾリンxylometazolineキシロメタゾリン（xylometazoline）xylometazoline（キシロメタゾリン）・トラマゾリン）。12歳未満の小児・妊婦（とくに妊娠初期）・高齢者では使用を避け、エフェドリンephedrine エフェドリン（ephedrine）ephedrine（エフェドリン） 系の血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） には安全性と法規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） の観点から反対している。鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） に点鼻血管収縮薬 topical nasal decongestant 点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant） topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬） を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） することも、有効性が上がらないまま有害事象・費用が増えるため提案されない（ただし鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） を導入する時期に短期間だけ併用することは考慮しうる）²。連用すると反跳性 rebound 反跳性（rebound） rebound（反跳性） の鼻閉、すなわち薬剤性鼻炎rhinitis medicamentosa薬剤性鼻炎（rhinitis medicamentosa）rhinitis medicamentosa（薬剤性鼻炎）を招く。

💡 オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） などの生物学的製剤は「非特異的な免疫療法」ではない。重症喘息や鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） など、それぞれの適応に基づいて専門的に使用される薬剤であり、アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） 単独への第一選択にはならない。

非アレルギー性鼻炎との鑑別

まとめ

• 発作性くしゃみ・水様性鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）・鼻閉・鼻掻痒nasal pruritus 鼻掻痒（nasal pruritus）nasal pruritus（鼻掻痒） の四徴と蒼白調の鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） がアレルギー性鼻炎 allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis） allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） を示唆する。
• アレルギー検査陽性だけで診断せず、症状と抗原曝露の時間的一致を確認する。
• 薬物療法の軸は鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） で、経口抗ヒスタミン薬oral antihistamine経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine）oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬）・鼻噴霧用抗ヒスタミン薬より上位 upper 上位（upper） upper（上位） に置かれる。鼻噴霧用抗ヒスタミン薬との配合剤は、効きの強さではなく発現の速さと満足度を理由に提案される。
• ロイコトリエン受容体拮抗薬leukotriene receptor antagonist (LTRA) ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)）leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬） は経口抗ヒスタミン薬 oral antihistamine 経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine） oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬） に劣り、未治療例への開始も上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） も推奨されない。
• 点鼻血管収縮薬topical nasal decongestant 点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant）topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬） は5日を超えて使わない。12歳未満・妊婦・高齢者では避ける。