くしゃみ

🧠 全体像：くしゃみは鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） の知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経） （三叉神経）終末を起点とする防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） であり、症状の派手さそのものより何が三叉神経終末を刺激しているかを読むことが出発点になる。⭐ 発作性・連発性で水様性鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）や鼻掻痒 nasal pruritus 鼻掻痒（nasal pruritus） nasal pruritus（鼻掻痒） を伴えばアレルギー性を、単発・散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） で経過が短ければウイルス性上気道炎 viral upper respiratory tract infection ウイルス性上気道炎（viral upper respiratory tract infection） viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道炎） を、まず想定する。

定義と近縁の語との境界

• 患者は「くしゃみが止まらない」と一括りに訴えるが、臨床では発作性・連発性（数秒〜数分の間に何度も反復する）か単発・散発性かを区別して記載する。連発性は肥満細胞由来メディエーターによる反射の持続的な誘発を反映し、アレルギー性を示唆する所見として重みが大きい。

• くしゃみは咳反射 cough reflex 咳反射（cough reflex） cough reflex（咳反射） と同じ侵害受容反射 nociceptive reflex 侵害受容反射（nociceptive reflex） nociceptive reflex（侵害受容反射） の一種で、求心路afferent pathway 求心路（afferent pathway）afferent pathway（求心路） （三叉神経か迷走神経・舌咽神経glossopharyngeal nerve, IX 舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX）glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経） か）が異なるだけで、遠心路efferent pathway 遠心路（efferent pathway）efferent pathway（遠心路） の基本構造 basic structure 基本構造（basic structure） basic structure（基本構造） （深吸気→声門閉鎖 glottic closure 声門閉鎖（glottic closure） glottic closure（声門閉鎖） →急速な呼出）を共有する。

• 単独の所見として扱われがちだが、くしゃみはアレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）の四徴（発作性くしゃみ・水様性鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）・鼻閉・鼻掻痒nasal pruritus鼻掻痒（nasal pruritus）nasal pruritus（鼻掻痒））の1つであり、他の三徴と切り離さずに評価する。

病態生理——反射弓としてのくしゃみ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal mucosa'>鼻粘膜</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory nerve ending'>知覚神経終末</span><br>（三叉神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmic nerve'>眼神経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maxillary nerve'>上顎神経</span>枝）"] --> B["延髄のくしゃみ中枢"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent pathway'>遠心路</span><br>（呼吸筋・顔面神経・咽頭喉頭の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor neuron'>運動神経</span>）"]
    C --> D["深吸気"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glottic closure'>声門閉鎖</span>"]
    E --> F["急速な呼出（くしゃみ）"]

💡 抗ヒスタミン薬がなぜくしゃみに効くのか。 アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） では、抗原に感作された肥満細胞が脱顆粒 degranulation 脱顆粒（degranulation） degranulation（脱顆粒） してヒスタミンを遊離し、知覚神経終末sensory nerve ending 知覚神経終末（sensory nerve ending）sensory nerve ending（知覚神経終末） のH1受容体 H1 receptor H1受容体（H1 receptor） H1 receptor（H1受容体） を刺激することで三叉神経求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） そのものを直接興奮させる。反射弓reflex arc 反射弓（reflex arc）reflex arc（反射弓） の入り口を薬理学的に遮断するのが第2世代抗ヒスタミン薬の作用点 target 作用点（target） target（作用点） であり、鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） の炎症を鎮める鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） とは狙う経路が異なる。

原因を機序で群にまとめる

⭐ アレルギー性と非アレルギー性の鑑別は、鼻掻痒nasal pruritus鼻掻痒（nasal pruritus）nasal pruritus（鼻掻痒）・眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） の有無、鼻鏡nasal speculum 鼻鏡（nasal speculum）nasal speculum（鼻鏡） でみる粘膜色調（アレルギー性は蒼白調、非アレルギー性は発赤調のことが多い）、抗原曝露との時間的一致の3点で行う。

緊急・見逃してはいけないパターン

⚠️ 片側性の鼻症状 nasal symptoms鼻症状（nasal symptoms） nasal symptoms（鼻症状）（くしゃみより鼻閉・血性鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）が前景に立つ）は、左右差のない炎症性反射では説明できない。腫瘍・異物・構造病変へ鑑別の軸を切り替える合図として扱う。

⚠️ 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 後・鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 手術後の片側水様性鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）は髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）の可能性を考える。くしゃみ・強い鼻かみは鼻腔内圧 intranasal pressure 鼻腔内圧（intranasal pressure） intranasal pressure（鼻腔内圧） を急激に高め、頭蓋内への逆行性感染 retrograde infection 逆行性感染（retrograde infection） retrograde infection（逆行性感染） のリスクを高めるため、疑う場合は患者に控えさせる。

⚠️ くしゃみに誘発される失神（くしゃみ失神sneeze syncopeくしゃみ失神（sneeze syncope）sneeze syncope（くしゃみ失神））や、強いくしゃみによる眼窩気腫 orbital emphysema眼窩気腫（orbital emphysema） orbital emphysema（眼窩気腫）・縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）・肋骨骨折rib fracture 肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折） といった機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） もまれに起こる。反射そのものは良性でも、胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）・鼻腔内圧intranasal pressure 鼻腔内圧（intranasal pressure）intranasal pressure（鼻腔内圧） の急激な変動が機械的な損傷を起こしうる点を軽視しない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["くしゃみを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chief complaint'>主訴</span>に評価"] --> B{"両側性か片側性か"}
    B -->|"片側性"| C["腫瘍・異物・構造病変を評価"]
    B -->|"両側性"| D{"発作性・連発性か"}
    D -->|"単発・散発性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral upper respiratory tract infection'>ウイルス性上気道炎</span>などを想定"]
    D -->|"発作性・連発性"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal pruritus'>鼻掻痒</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular symptoms (ocular manifestations)'>眼症状</span>を伴うか"}
    F -->|"乏しい"| G["非アレルギー性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor rhinitis'>血管運動性鼻炎</span>を想定"]
    F -->|"あり"| H{"抗原曝露との時間的一致があるか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='specific IgE'>特異的IgE</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin prick test'>皮膚プリックテスト</span>で確認"]
    H -->|"不明瞭"| G

対症療法の考え方

くしゃみ・鼻掻痒nasal pruritus鼻掻痒（nasal pruritus）nasal pruritus（鼻掻痒）・水様性鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） には第2世代経口抗ヒスタミン薬 oral antihistamine経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine） oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬）が有効で、鼻閉が優位な場合は鼻噴霧用副腎皮質ステロイドが治療の中心になる。

⭐ 症状が重ければ、経口抗ヒスタミン薬oral antihistamine 経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine）oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬） ではなく鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） が第一選択になる。 ARIAをドイツの医療制度へ適応させた2019年版は「重症の鼻炎では鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） が治療の第一選択」とし、持続性のアレルギー性鼻炎 allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis） allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） については経口抗ヒスタミン薬 oral antihistamine 経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine） oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬） を併用するより鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） 単独を推奨している——経口抗ヒスタミン薬 oral antihistamine 経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine） oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は単独を上回る効果を示していないためである¹。

⚠️ 第1世代抗ヒスタミン薬は避ける¹。同ガイドラインが避けるべき理由として挙げているのは鎮静作用sedative effect鎮静作用（sedative effect）sedative effect（鎮静作用）である。第1世代薬が血液脳関門を通過して中枢のH1受容体 H1 receptor H1受容体（H1 receptor） H1 receptor（H1受容体） を占拠すること、加えて抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） を併せ持つことが、その背景にある。

原因抗原が明らかな場合は、薬物療法の前提として抗原回避を土台に据える。

まとめ

• くしゃみは鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） の知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経） （三叉神経）終末を起点とする防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） であり、何が終末を刺激しているかを読むことが鑑別の出発点になる。
• 発作性・連発性で水様性鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）・鼻掻痒nasal pruritus 鼻掻痒（nasal pruritus）nasal pruritus（鼻掻痒） を伴えばアレルギー性を、単発・散発sporadic 散発（sporadic）sporadic（散発） で経過が短ければウイルス性上気道炎 viral upper respiratory tract infection ウイルス性上気道炎（viral upper respiratory tract infection） viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道炎） を、まず想定する。
• 反射弓reflex arc 反射弓（reflex arc）reflex arc（反射弓） は知覚神経終末 sensory nerve ending 知覚神経終末（sensory nerve ending） sensory nerve ending（知覚神経終末） →延髄くしゃみ中枢→遠心路 efferent pathway 遠心路（efferent pathway） efferent pathway（遠心路） →深吸気→声門閉鎖 glottic closure 声門閉鎖（glottic closure） glottic closure（声門閉鎖） →急速な呼出の順で進み、ヒスタミンによるH1受容体 H1 receptor H1受容体（H1 receptor） H1 receptor（H1受容体） 刺激が抗ヒスタミン薬の作用点 target 作用点（target） target（作用点） になる。
• 原因はIgE介在性 IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated） IgE-mediated（IgE介在性） アレルギー・感染性・非アレルギー性血管運動 vasomotor activity (vasomotion) 血管運動（vasomotor activity (vasomotion)） vasomotor activity (vasomotion)（血管運動） 性・物理化学的刺激・光くしゃみ反射photic sneeze reflex光くしゃみ反射（photic sneeze reflex）photic sneeze reflex（光くしゃみ反射）・薬剤性の6群で整理する。
• 片側性の鼻症状 nasal symptoms 鼻症状（nasal symptoms） nasal symptoms（鼻症状） は炎症性反射では説明できず、腫瘍・異物・構造病変を疑う合図である。
• 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 後・鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 手術後の片側水様性鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） は髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） を疑い、くしゃみ・強い鼻かみを控えさせる。
• くしゃみ失神sneeze syncope くしゃみ失神（sneeze syncope）sneeze syncope（くしゃみ失神） や眼窩気腫 orbital emphysema眼窩気腫（orbital emphysema） orbital emphysema（眼窩気腫）・縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）・肋骨骨折rib fracture 肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折） などの機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） もまれに起こりうる。
• 対症療法は第2世代抗ヒスタミン薬が中心で、鎮静性のある第1世代は避ける。