アスピリン増悪呼吸器疾患

🧠 全体像：アスピリン増悪呼吸器疾患 aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD アスピリン増悪呼吸器疾患（aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD） aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD（アスピリン増悪呼吸器疾患） （AERD）は「アスピリンで喘息が起きる病気」ではない。⭐ 上下気道の慢性好酸球性炎症 eosinophilic inflammation 好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症） そのものはNSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に始まって進行しており、COX-1COX-1（cyclooxygenase-1）阻害薬はその上に発作を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する引き金にすぎない¹。だから薬を避けても病気は治らず、薬を避けているだけでは重症の喘息と鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）が置き去りになる。⚠️ 本症はIgEを介したアレルギーではない——機序はアラキドン酸代謝 arachidonic acid metabolism アラキドン酸代謝（arachidonic acid metabolism） arachidonic acid metabolism（アラキドン酸代謝） の偏りなので、皮膚テストskin tests 皮膚テスト（skin tests）skin tests（皮膚テスト） も特異的IgE specific IgE 特異的IgE（specific IgE） specific IgE（特異的IgE） も役に立たない。⚠️ ただし「NSAIDへの過敏＝本症」ではない。 単一のNSAIDにだけ反応する型はIgE介在で、本症とは別物である（下記「NSAID過敏のどこに位置するか」）。

呼称——なぜ名前が3つあるか

⭐ 名前の変遷そのものが機序を語っている。 「アスピリン」から「NSAID」へ移ったのは、原因がアスピリンという分子ではなくCOX-1阻害という薬理作用 pharmacological action薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用）だと分かったからである。だから交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） は薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） 全体に及ぶ。

定義と三徴

EAACIは、喘息および／または鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） （CRSwNP）の患者に生じ、アスピリンを含むNSAIDで症状が増悪する気道の慢性好酸球性炎症 eosinophilic inflammation 好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症） 性疾患と定義している²。

⚠️ 三徴が揃うとは限らない。 EAACIが「症候群としての不均一性 heterogeneity 不均一性（heterogeneity） heterogeneity（不均一性） が大きい」と明記しているとおり²、定義自体が「喘息および／またはCRSwNP」であって喘息の合併を必須としていない。さらにN-ERD患者の約15%は自分がNSAIDに過敏であることに気づいていないと報告されており¹、「NSAIDで悪くなった経験がない」ことは除外根拠にならない。⭐ 重症の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） ＋成人発症喘息を見たら、過敏歴が無くても本症を想定する。

NSAID過敏のどこに位置するか——混同しやすい別の病型

⚠️ 「NSAIDで具合が悪くなる」がすべて本症ではない。 世界アレルギー機構（WAO）の2025年の分類は、NSAIDへの過敏反応をまず即時型（曝露から6時間以内）と遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） （6時間超）に分ける。従来の欧州・北米のガイドラインは即時型を4つの臨床型 Clinical Types臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型）（N-ERD・NECD・NIUA・SNIUAA）に分けており、WAOはこれにNSAIDが食物アレルギー food allergy 食物アレルギー（food allergy） food allergy（食物アレルギー） の増悪因子・補因子として働く型（NEFA／NIFA）を加えた³。分ける軸は2つ——基礎にどの疾患があるかと、化学構造の異なる複数のNSAIDで起こるか（交差反応cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応） するか）である。⚠️ 呼称も動いている——WAOは従来 NIUA と呼ばれていた型について、小児で用いられてきた NIUAA（NSAID誘発蕁麻疹／血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）／アナフィラキシー）を成人にも広げて使うことを提案している。皮膚と呼吸器、皮膚と消化器のように2臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） にまたがる反応（かつて「blended」と呼ばれた）はアナフィラキシーとして扱うのが妥当だ、という理由である³。

⭐ この分け方の実利は「次に何を避けるか」に出る。 上の3型は機序がCOX-1阻害という薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）なので、化学構造の異なるNSAIDにも交差する——回避はCOX-1阻害薬のクラス全体に及ぶ。対してSNIUAAとSNIDHRはその薬剤に固有の免疫反応（それぞれIgE介在・T細胞介在）で交差せず、原因となった1剤だけを避ければよい³。⚠️ 「アスピリンでアナフィラキシーを起こした」だけでは本症とは言えない。 鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）・喘息という基礎疾患が無く単一のNSAIDにしか反応しないならSNIUAAであり、本症の枠組み（後述するアスピリン脱感作 aspirin desensitization アスピリン脱感作（aspirin desensitization） aspirin desensitization（アスピリン脱感作） を含む）はそのまま当てはまらない。

⚠️ 逆に、本症だから呼吸器症状だけとも限らない。 N-ERD患者のおよそ20%はCOX-1阻害薬で呼吸器以外の症状（掻痒を伴う斑状の発疹、蕁麻疹、血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）、狭心症様anginal (angina-like) 狭心症様（anginal (angina-like)）anginal (angina-like)（狭心症様） の胸痛、腹痛、悪心・嘔吐、下痢）を起こし、この一群は混合型N-ERDと分類される³。WAOは、混合型のN-ERDとNECDにあたる患者を「アナフィラキシーに合致する反応を起こした患者」として扱っている³。⭐ この点は後述の脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） の相対的禁忌 relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対的禁忌） （アスピリン・NSAIDによるアナフィラキシーの既往）とつながる。

疫学

EAACIの立場表明は、喘息と鼻副鼻腔炎 rhinosinusitis 鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis） rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎） の患者の10人に1人が罹患するとしている²。一方2020年の総説は喘息および慢性鼻副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） の患者全体の7〜8%、重症喘息患者の15%と述べている⁴。WAOの2025年の統括は、一般人口を対象とした研究での有病割合 prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion） prevalence proportion（有病割合） を0.1〜0.6%とし、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） に基づいて成人喘息患者の7.2%、重症喘息では最大14.9%としている³。⚠️ 分母が違う数字を並べて読まない（「喘息と鼻副鼻腔炎 rhinosinusitis 鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis） rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎） の患者」「成人喘息患者」「一般人口」はそれぞれ別の集団である）。資料によって値に幅があるが、⭐ 「重症であるほど濃縮される」という向きは共通している——重症喘息に絞ると有病割合 prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion） prevalence proportion（有病割合） は倍になる。

発症の時期：発症のピークは20歳代と30歳代で、思春期の発症から70歳代の発症まで報告がある³。三徴の各要素は数か月から何年もかけて順に現れ、⭐ 鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） と嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） が喘息症状に先行することが多い³。だから「鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） で耳鼻科にかかっている成人」の側から先に見つかる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase-1'>COX-1</span>阻害薬（アスピリン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>）を摂取"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase-1'>COX-1</span>が阻害される"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arachidonic acid'>アラキドン酸</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>経路へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diversion'>転流</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cysteinyl leukotriene'>システイニルロイコトリエン</span>の過剰産生"]
    B --> E["PGE2の産生が減る"]
    E --> F["肥満細胞・好酸球への抑制が外れる"]
    F --> D
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway smooth muscle'>気道平滑筋</span>の収縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus secretion'>粘液分泌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchospasm'>気管支攣縮</span>・鼻閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial flushing'>顔面紅潮</span>"]
    I["基礎にある上下気道の慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic inflammation'>好酸球性炎症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>とは独立して進行）"] --> G

⚠️ 図の左下の枝を落として読まない。 基礎の慢性炎症はNSAIDの摂取とは独立して始まり進行しており¹、COX-1阻害はそこへ急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） するだけである。「NSAIDを避ければ治る」という読み方は、この図を上から下へ一直線に読んだときにだけ生まれる誤りである。

💡 PGE2が減る側の説明が本症に固有である。 N-ERD患者の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） では、PGE2を合成するCOX-2COX-2（cyclooxygenase-2）のmRNA発現がアスピリン耐性喘息患者の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） や正常粘膜に比べて著明に低く、肥満細胞・鼻線維芽細胞nasal fibroblast 鼻線維芽細胞（nasal fibroblast）nasal fibroblast（鼻線維芽細胞） でのEP2受容体 EP2 receptor EP2受容体（EP2 receptor） EP2 receptor（EP2受容体） 発現も低下している¹。もともとPGE2によるブレーキが弱い気道に、COX-1阻害でさらにブレーキを外す——だから同じ用量のNSAIDでも本症の患者だけが反応する。

⭐ COX-2選択的阻害薬は通常安全

原因がCOX-1阻害である以上、COX-1をほとんど阻害しない薬は引き金になりにくい。セレコキシブcelecoxib セレコキシブ（celecoxib）celecoxib（セレコキシブ） は安全な代替薬であり、頓用の鎮痛が必要な患者全員と話し合っておくべきである⁴。WAOの2025年の統括も、本症の患者は監視下の薬剤負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） でCOX-2選択的阻害薬をほぼ常に忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） するとしている（その理由はまだ分かっていない）³。⚠️ 「ほぼ常に」であって「必ず」ではない——初回は状況を整えて使う。

⚠️ 一方で、COX-1阻害性NSAIDの回避指導は全患者に必要である⁴。市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の総合感冒薬 over-the-counter cold remedy総合感冒薬（over-the-counter cold remedy） over-the-counter cold remedy（総合感冒薬）・鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） にNSAIDが含まれることを具体的に説明しないと回避は成立しない。

⚠️ 「NSAIDでなければ安全」でもない——高用量のパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） （アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン））は一部の患者で反応を誘発する。 WAOは、呼吸器反応を誘発するものとしてNSAIDと並べて「一部の患者における高用量パラセタモール paracetamolパラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール）」を挙げており、同じ文書のなかでパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）を弱いCOX-1阻害薬に分類している³。💡 弱い阻害薬でも、用量が上がれば阻害の程度が無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できなくなるという読み方をすると、COX-1阻害という一つの軸で説明が通る。代替鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） としてパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） を渡すときは、常用量を超えないことを併せて指導する。

診断

病歴が中心になる。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が診断した喘息（成人発症で重症になりやすい）、記録された鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） （鼻閉と嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） を伴う多発性・再発性のもの）、そしてアスピリン・NSAID摂取後の気道反応の明確な病歴——この3つが揃えば、正式なアスピリン誘発試験 aspirin challenge test アスピリン誘発試験（aspirin challenge test） aspirin challenge test（アスピリン誘発試験） で確認しなくてよい⁵。IgEを介さないため皮膚テスト skin tests皮膚テスト（skin tests） skin tests（皮膚テスト）・特異的IgEspecific IgE 特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE） は診断に使えない。

診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） は専門施設での監視下アスピリン誘発試験 aspirin challenge test アスピリン誘発試験（aspirin challenge test） aspirin challenge test（アスピリン誘発試験） である⁵。⚠️ 「NSAIDで悪くなったことがない」という自己申告は当てにならない。 本症の患者の最大15%が自分がNSAIDに不耐かどうかを言い当てられず⁵、AAAAIの作業部会報告は誘発試験を要する患者を4つの型に分けている⁵。

⭐ 2番目の型が実務では厄介である。 ロイコトリエン修飾薬leukotriene modifier ロイコトリエン修飾薬（leukotriene modifier）leukotriene modifier（ロイコトリエン修飾薬） は本症の治療薬でもあるので、「治療を始めてから診断を確かめよう」とすると自分で診断を潰すことになる。

誘発試験の実際と読み方

• 経口アスピリン負荷が最も感度が高く（80〜90%）、診断の基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） である³。実施できる施設では可溶性リジンアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） の吸入負荷、リジンアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） またはケトロラクketorolacケトロラク（ketorolac）ketorolac（ケトロラク）の経鼻負荷も選べる。⭐ これらは感度が経口より低い（77〜90%）がより安全で、陰性であれば経口負荷へ進む³。
• ⚠️ 負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） に入るための条件がある。 経路によらず、患者の状態が安定していて1秒量forced expiratory volume in one second (FEV1) 1秒量（forced expiratory volume in one second (FEV1)）forced expiratory volume in one second (FEV1)（1秒量） が予測値の70%以上であること。β遮断薬を内服中の患者は負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） の禁忌である³。
• 段階的な負荷でアスピリン325 mgを上下気道の症状なく忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） すれば、COX-1阻害薬への過敏はおおむね否定できる³。
• ⚠️ ただし陰性は完全な否定にならない。 喘息が良好に制御されている、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を最近手術で切除した、ロイコトリエン受容体拮抗薬leukotriene receptor antagonist (LTRA) ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)）leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬） または高用量の全身性ステロイドを内服中——これらは反応を弱め、偽陰性の側へ倒す³。⭐ 上の「病歴が当てにならない4類型」と同じ罠が、誘発試験の側にも現れる。 なお676例の経口アスピリン負荷を解析した研究では、前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） のうち負荷の安全性を高めた（喘息反応の程度を有意に下げた）のはロイコトリエン修飾薬 leukotriene modifier ロイコトリエン修飾薬（leukotriene modifier） leukotriene modifier（ロイコトリエン修飾薬） だけで、長時間作用性β2刺激薬 beta-2 agonistβ2刺激薬（beta-2 agonist） beta-2 agonist（β2刺激薬）・吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）・全身性ステロイドではそうならなかった³。
• 補助検査は診断を確定しない。 血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）300/µL超と呼気一酸化窒素 nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO） nitric oxide, NO（一酸化窒素）25 ppb超は本症に多いが感度も特異度も足りず、尿中LTE4は有用だが単独では不十分である³。⚠️ 診断に推奨できる体外診断 in vitro diagnostics 体外診断（in vitro diagnostics） in vitro diagnostics（体外診断） 法は無い³。
• 画像・病理の位置づけ：副鼻腔CTCT（computed tomography）は手術を要する患者に限ってよく、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） の診断は鼻内視鏡 nasal endoscope 鼻内視鏡（nasal endoscope） nasal endoscope（鼻内視鏡） で行うのが最善である。手術で摘出した組織は評価すべきで、通常は高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野） あたりの好酸球が多い。⚠️ 診断目的の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） 生検は推奨されない³。

治療

治療は「基礎の2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） を抑える」「引き金を避ける」「必要なら引き金そのものを治療手段 therapeutic tools 治療手段（therapeutic tools） therapeutic tools（治療手段） に変える」の3層で組む。

ロイコトリエン修飾薬の安全性——「早期から使う」の前に確かめること

⚠️ 病態から早期投与が勧められる薬だが、3剤は安全性の面では等価ではない。 適応だけで並べると、いちばん処方しやすいモンテルカスト montelukast モンテルカスト（montelukast） montelukast（モンテルカスト） がいちばん重い警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を負っているという構図が見えなくなる。

💡 本症では、この安全性の順序が治療の順序をそのまま決めない。 ジロートンzileuton, Zyflo ジロートン（zileuton, Zyflo）zileuton, Zyflo（ジロートン） は監視の手間が最も重いのに、⭐ 本症で特異的に検討され、喘息・副鼻腔アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） とアスピリン誘発反応 evoked response 誘発反応（evoked response） evoked response（誘発反応） の予防・軽減に良好な効果が示されている薬でもあり、脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） や生物学的製剤へ進む前に試す一手として位置づけられている⁴。「安全で使いやすい薬から順に」という一般則が、本症では成り立たない。

アスピリン脱感作と維持療法

⭐ 本症ではアスピリンが2つの顔を持つ。 一方では発作を誘発する引き金であり、他方では脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） を経て飲み続ける維持療法の主役である。この2つは矛盾していない——脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） で「反応する状態」を消してから、同じ薬を治療量で使い続けるという順序になっている。⚠️ だから本ノートで「アスピリンを避ける」と「アスピリンを飲み続ける」が併存する。 どちらの文脈かを取り違えると正反対の指導になるので、脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） を経ていない患者ではアスピリンはあくまで回避対象であることを押さえておく。

⚠️ 引き金を治療に転じる、この疾患に固有の戦略である。 内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）のあとにアスピリンを漸増して脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） し、その後は高用量アスピリンを飲み続ける¹。⚠️ 本症と確定した患者にだけ勧める治療である——アスピリン耐性の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）・喘息では臨床的利益が記載されていないので、脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） の前に診断を確定させる必要がある⁵。脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） の3〜4週前に副鼻腔手術を行っておくとアスピリン治療への反応が改善し、最初の治療に反応しなかった患者を反応しやすい表現型へ変えうる⁵。

⚠️ 「手術と脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） の間隔」は資料によって数字が違うが、これは食い違いではなく、答えている問いが違う。

⭐ 一致しているのは「手術が先、術後およそ1か月をおいて脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）」という順序と時間の桁であって、週数そのものではない。⚠️ どちらか一方を「現行」として他方を捨てない。 週数の違いは、片方が有効性の研究の時点、もう片方が実務上の推奨という、由来の違いから来ている。

適応：従来の内科・外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） でも持続する鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 症状と喘息症状。具体的には、副鼻腔手術後に急速に再発する鼻茸 nasal polyp鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸）、標準的内科治療でも制御できない鼻副鼻腔炎 rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis） rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）、症状の制御に全身性ステロイドの反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） を要すること⁵。

実施——プロトコルは1つではない

⚠️ 「アスピリン脱感作aspirin desensitizationアスピリン脱感作（aspirin desensitization）aspirin desensitization（アスピリン脱感作）」という一つの決まった手順があるわけではない。 AAAAIの作業部会報告は、公表されているプロトコルが開始用量starting dose開始用量（starting dose）starting dose（開始用量）（20.25 mgまたは40.5 mg）・増量までの時間（60分・90分・3時間）・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）（経口アスピリン、経鼻ケトロラクketorolacケトロラク（ketorolac）ketorolac（ケトロラク）、経鼻リジンアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸））の3点で異なると整理している⁵。米国で主に用いられるのは経口アスピリン単独か、経鼻ケトロラク ketorolac ケトロラク（ketorolac） ketorolac（ケトロラク） と経口アスピリンの併用である（吸入・静注による脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） は欧州・アジアの一部施設で行われるが、経鼻リジンアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） を要し米国では承認されていない）⁵。

⭐ 最終用量を325 mgで終えることには一致がある。 この用量までに反応が現れるのが通例で、それ以上は追加の症状なく忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できると考えられているためである。2日法で162 mg以下で反応した患者が325 mgで再び反応することはまれなので、この最終用量は自宅で服用してもらうことを検討してよい⁵。

⚠️ 増量の前には毎回、診察とバイタルサイン vital signバイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン）、そしてスパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）またはピークフローによる呼吸機能の測定を行う⁵。💡 経鼻ケトロラク ketorolac ケトロラク（ketorolac） ketorolac（ケトロラク） の手順では大半の患者が最高用量（7.56 mg）で、ときにはより低い用量で反応するので、より高い用量から始めることは推奨されない⁵。⭐ 1日法の経口アスピリンでは、ごく低用量で反応する患者はまれだと報告されており、40.5 mgから始めるのが多くの場合に適切で安全とされる⁵。

⚠️ 禁忌

AAAAIの作業部会報告が挙げる禁忌である。大半は相対的ないし一時的で、条件が変われば実施できる⁵。

⭐ この表はAAAAIが脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） について挙げたものである。 別に、WAOは診断のための誘発試験について「状態が安定し1秒量 forced expiratory volume in one second (FEV1) 1秒量（forced expiratory volume in one second (FEV1)） forced expiratory volume in one second (FEV1)（1秒量） が予測値の70%以上であること」「β遮断薬の内服中は禁忌」を定めている³。⚠️ 脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） も臨床反応を起こさせる手技なので、実施前にはこの2点も併せて確認しておく（上の「誘発試験の実際と読み方」を参照）。

用量——「何のための用量か」で違う

⚠️ 1つの数字で覚えない。 脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） 状態を保つための下限と、疾患そのものを治療する用量は別である⁵。

⚠️ 正確な1日量に統一見解は無い。 複数のグループが「少なくとも1日300 mg、場合により1日650 mgまたは1300 mg」で一致しているにとどまる⁵。作業部会報告が引く研究では、1日100 mgと1日300 mgの比較で100 mg群には症状の改善が無く鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） が再発した一方、1日300 mgを続けた35例は中央値27か月の追跡で誰も再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） を要さなかった。1日300 mg未満では臨床的利益が得られない可能性がある⁵。2020年の総説も、治療効果が得られている用量は抗血小板 antiplatelet 抗血小板（antiplatelet） antiplatelet（抗血小板） 量より高く多くの研究で1回325 mg1日2回から1回650 mg1日2回だとしつつ、より低用量で改善したとする報告もあると付記している⁴。

効果・期間・中断

• 約85%の患者が何らかの利益を得るが、10〜15%は消化器症状や出血・易出血のため継続できない⁴。⚠️ 反応する患者を事前に見分ける検査も予測ツールも無い。
• 期間：まず6か月試して臨床的改善があるかを見る。改善した患者は無期限に継続する。改善しない患者は6か月で高用量を中止してよいが、心血管予防のため、あるいは必要時に他のNSAIDを使える自由のために1日325 mgを続ける選択肢はある⁵。
• ⚠️ 飲み忘れると脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） が失われる。 48時間以内なら再開できるが、48〜96時間を超えると多くの患者が徐々に感受性を取り戻す⁴。AAAAIは2日を超えて飲み忘れた場合は、再開前に再脱感作 redesensitization 再脱感作（redesensitization） redesensitization（再脱感作） の要否を評価することを強く推奨している⁵。
• 手術で中断が必要なときは2つの選択肢がある⁵。①2週間前に完全に中止する——この場合、術後は脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） をやり直さないと再開できない。②1日1回325 mgへ減量したうえで前日だけ休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） し、術当日の夜に再開する——48時間の不応期 refractory period 不応期（refractory period） refractory period（不応期） 内に収まるので脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） が保たれる。⭐ 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） のような小手技はアスピリンを続けたまま行えることが多い。

生物学的製剤

本症は2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） が強い表現型なので、抗2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） の生物学的製剤が選択肢になる。オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・レスリズマブreslizumabレスリズマブ（reslizumab）reslizumab（レスリズマブ）・メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）・ベンラリズマブbenralizumabベンラリズマブ（benralizumab）benralizumab（ベンラリズマブ）・デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）が候補になる⁴。⚠️ 本症の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 群を前向きに解析した試験は少ない——多くの承認試験はアスピリン過敏を事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） できる形で記録していなかった⁴。

• デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）はIL-4IL-4（interleukin-4）α受容体拮抗薬 alpha receptor antagonists α受容体拮抗薬（alpha receptor antagonists） alpha receptor antagonists（α受容体拮抗薬） としてIL-4とIL-13IL-13（interleukin-13）の両方のシグナルを遮断する。鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） に承認された最初の生物学的製剤であり、その鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） の試験はアスピリン反応性を特定の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 群として含んでいた⁴。米国の添付文書では鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） の適応が12歳以上（成人及び12歳以上の小児）の制御不十分な患者への上乗せ維持療法 add-on maintenance therapy 上乗せ維持療法（add-on maintenance therapy） add-on maintenance therapy（上乗せ維持療法） として掲げられている¹²。日本でも電子添文の効能・効果に「鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） （既存治療で効果不十分な患者に限る）」が入っている（300 mg製剤のみ。最適使用推進ガイドラインOptimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline）Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） 対象品目）が、⚠️ 日本の用法は「通常、成人には」で小児が含まれない¹³。
• ⚠️ 「鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） に使えるのはデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） だけ」という理解は既に古い。 米国の添付文書では、オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）（18歳以上、鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） で効果不十分な例への上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ））¹⁴、メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）（18歳以上の上乗せ維持療法 add-on maintenance therapy上乗せ維持療法（add-on maintenance therapy） add-on maintenance therapy（上乗せ維持療法））¹⁵、テゼペルマブ（12歳以上の制御不良例への上乗せ維持療法 add-on maintenance therapy上乗せ維持療法（add-on maintenance therapy） add-on maintenance therapy（上乗せ維持療法））¹⁶にも鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） の適応がある。⚠️ 承認は国ごとに違う。 一つの国のラベルは他国で何が使えるかの証拠にならないので、EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） （SmPC）・日本の電子添文・米国の添付文書を1剤ずつ当たると次のようになる。

⭐ 日本の電子添文は、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） の適応に共通の縛りを置いている。 デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）・テゼペルマブの3剤とも「効能又は効果に関連する注意」で「本剤は全身性ステロイド薬、手術等ではコントロールが不十分な患者に用いること」と限定している（デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） は5.15、メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） は5.5、テゼペルマブは5.3）¹³¹⁹²¹。⭐ さらに別の節（「用法及び用量に関連する注意」）で、メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） とテゼペルマブは「治療反応は通常投与開始から24週までには得られる。24週までに治療反応が得られない場合は、漫然と投与を続けないよう注意すること」と定めている（メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） は7.2、テゼペルマブは7項）¹⁹²¹。⚠️ この24週の期限は、日本ではデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） に置かれていない——日本の電子添文のデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） の「用法及び用量に関連する注意」で治療反応の期限が定められているのはアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） （16週）と特発性の慢性蕁麻疹 chronic urticaria 慢性蕁麻疹（chronic urticaria） chronic urticaria（慢性蕁麻疹） （24週）で、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） には対応する項が無い¹³。⭐ 3剤とも日本では鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） の適応が成人のみである（喘息は成人及び12歳以上の小児）¹³¹⁹²¹。

⭐ EUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） を並べると、日本と共通する2つの縛りが見える。 第一に、EUでは4剤すべてが鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） の適応を成人に限っている^17182022。⚠️ 鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を12歳以上へ広げているのは米国のデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） とテゼペルマブだけであって、「12歳以上」は3極共通の線ではない。第二に、EUは4剤とも鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） との併用を適応そのものの文面に書き込んでおり、単剤で使う適応ではない^17182022。

⚠️ 一方、24週で見切るという規定は「薬ごと」ではなく「国ごと」に入れ替わる。 EUではデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） とメポリズマブ mepolizumab メポリズマブ（mepolizumab） mepolizumab（メポリズマブ） が「CRSwNPの治療で24週投与しても反応が無ければ中止（メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） は代替治療）を考慮する。初期に部分反応の患者は24週を超えて改善しうる」と用法の節に置いている¹⁷¹⁸のに対し、EUのテゼペルマブには24週の規定が無く「少なくとも年1回、疾患コントロールの程度に基づいて継続を判断する」とだけ書かれている²⁰。⭐ 日本はこれと逆で、24週の期限を持つのはメポリズマブ mepolizumab メポリズマブ（mepolizumab） mepolizumab（メポリズマブ） とテゼペルマブ、持たないのがデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） である。 「デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） には24週の期限が無い」は日本の電子添文についてのみ成り立つ記述で、EUへ持ち出すと逆になる。

⚠️ いずれも「鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）」に対する承認であって、アスピリン増悪呼吸器疾患aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD アスピリン増悪呼吸器疾患（aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD）aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD（アスピリン増悪呼吸器疾患） という診断名に対する承認ではない。 本症の患者に使えるのは、本症がこの副鼻腔炎の一型として現れているからである。EUのテゼペルマブの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） にこの語が現れるのも、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） 試験（WAYPOINT）のベースライン特性の表で被験者study participant / subject 被験者（study participant / subject）study participant / subject（被験者） の17%がNSAID増悪呼吸器疾患／AERDを併存していたと記録されている箇所だけである²⁰。

• どれを選ぶかの直接の根拠が出はじめている。 2020年の総説の時点では鼻茸 nasal polyp鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸）・本症のいずれについても生物学的製剤どうしの直接比較試験は無かった⁴が、2025年のEVEREST試験——17か国100施設、成人の重症CRSwNP（鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） スコア5以上）に医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 診断の喘息を合併する360例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 第4相、全例に背景治療としてモメタゾン mometasone モメタゾン（mometasone） mometasone（モメタゾン） 点鼻を併用——が呼吸器領域の生物学的製剤として初の直接比較を行い、24週の2つの主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） でデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） がオマリズマブ omalizumab オマリズマブ（omalizumab） omalizumab（オマリズマブ） に優った。ベースラインからの変化量の最小二乗平均差 mean difference 平均差（mean difference） mean difference（平均差） は、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） スコアが −1.60（95%信頼区間 −1.96〜−1.25）、UPSIT（嗅覚同定検査）が 8.0（6.3〜9.7）、いずれも p<0.0001²⁴。
• ⚠️ EVERESTを本症の話として読まない。 組入れ条件は「重症CRSwNP＋医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 診断の喘息」であってアスピリン過敏は要件ではなく、本症の患者に限った比較ではない²⁴。

いつ始め、いつ「効いた」と判断するか

⚠️ 本症そのものを対象にした生物学的製剤の適応基準は存在しない。 実務で使われているのは鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）を伴う慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）の基準である。EPOS2020は適切な薬物治療と適切な副鼻腔手術を行ってもコントロール不良の患者について、5項目のうち3項目を満たすことを求めていた²⁵。

💡 「2型炎症type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症） を必須条件にする」案は、検討されたうえで見送られた。 専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） パネルは2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） の有無が治療反応を左右すると考えつつ、CRSwNPにおける2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） をどう定義するかが定まっておらず、混合型の炎症に生物学的製剤がどこまで効くかも分からないことを理由に、必須化しないと決めている²⁵。⚠️ 「まず手術」という条件は残った——薬物治療と手術が多くの患者で有効であること、生物学的製剤が高価であること、そして投与期間と長期投与の危険が分かっていないことが理由である²⁵。

効果判定の作法も2023年に変わった²⁵。

• 判定の時期：EPOS2020の16週は早すぎるとされ、6か月へ後ろ倒しになった。1年で2回目の評価を行い、以後は年1回でよい。
• 判定の段階：EPOS2020の基準では「喘息を合併しない患者は決して最良の反応に到達できない」といった達成不能な組み合わせが生じたため、0項目＝無反応 non-response無反応（non-response） non-response（無反応）／1〜3項目＝不良〜中等度／4〜5項目＝良好〜優秀へ単純化された。合併症の改善は合併症がある患者でのみ数える。手術の必要性の低下が、全身性ステロイド薬の必要性の低下と並ぶ救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） の指標として新たに加わった。
• 反応が無ければ中止・他剤への切り替え・再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） を検討する。部分的な反応なら患者の希望を踏まえ、6か月で許容できる改善があれば継続して12か月で再評価する（効果が出そろうのに6か月以上かかる薬剤があるため）。
• ⚠️ 開始後1か月と3か月に血中好酸球 blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） を測る。 抗IL-4受容体α鎖 alpha chain α鎖（alpha chain） alpha chain（α鎖） 製剤では治療開始2〜6か月に一過性の好酸球増多が起こりうるので、持続する場合や血管炎を思わせる症状がある場合を拾うためである²⁵。
• ⚠️ 妊娠では、先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）・有害事象の増加が認められなかったと登録データで示されている生物学的製剤はオマリズマブ omalizumab オマリズマブ（omalizumab） omalizumab（オマリズマブ） だけである。EUFOREAは欧州医薬品庁 European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)） European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） の勧告に沿い、オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） か、続ける非常に強い理由が無い限り中止するよう助言している²⁵。

⚠️ 本症で「手術＋脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） が先か、生物学的製剤が先か」は、この文書自身が未解決の課題として掲げている。 EPOS/EUFOREA 2023は未充足のニーズ needs ニーズ（needs） needs（ニーズ） の表に「重症のCRSwNPが分かっている患者（N-ERD・重症喘息の合併など）における生物学的製剤の位置づけ——手術か生物学的製剤か、および両者の併用」を挙げ、適切に設計された無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） と実臨床データが必要だとしている²⁵。⭐ 本ノートが並べてきた2つの道筋のどちらを先に置くかは、まだ決着していない。

まとめ

• 呼称はSamter三徴 Samter triad Samter三徴（Samter triad） Samter triad（Samter三徴） →AERD→N-ERDと変わった。「NSAID」へ移ったのは、原因がアスピリンという分子ではなくCOX-1阻害という薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） だと分かったためで、交差反応cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応） はCOX-1阻害薬全体に及ぶ。
• 上下気道の慢性好酸球性炎症 eosinophilic inflammation 好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症） はNSAIDとは独立して進行し、COX-1阻害はその上に急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する。薬を避けるだけでは治療にならない。
• 機序はCOX-1阻害によるシステイニルロイコトリエン cysteinyl leukotriene システイニルロイコトリエン（cysteinyl leukotriene） cysteinyl leukotriene（システイニルロイコトリエン） の過剰産生と、もともと低いPGE2のさらなる低下。IgE介在アレルギーIgE-mediated allergy IgE介在アレルギー（IgE-mediated allergy）IgE-mediated allergy（IgE介在アレルギー） ではないので皮膚テスト skin tests皮膚テスト（skin tests） skin tests（皮膚テスト）・特異的IgEspecific IgE 特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE） は使えない。
• ⚠️ NSAID過敏のすべてが本症ではない。 COX-1阻害を機序とする交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） 型（本症・NECD・NIUAA）と、その薬剤に固有の免疫反応で交差しない型（SNIUAA＝IgE介在、SNIDHR＝T細胞介在）を分ける。基礎に鼻茸 nasal polyp鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸）・喘息が無く単一のNSAIDにしか反応しないならSNIUAAであり、本症の枠組みは当てはまらない。逆に本症の約20%はCOX-1阻害薬で呼吸器外の症状も起こし（混合型N-ERD）、それはアナフィラキシーに合致する反応として扱われる。
• 発症のピークは20歳代と30歳代。三徴は数か月〜数年かけて順に揃い、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） と嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） が喘息に先行することが多い。
• 三徴は必発でない。定義は「喘息および／またはCRSwNP」であり、およそ15%の患者は自分の過敏性に気づいていない。過敏歴が無いことは除外根拠にならない。診断の基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） は監視下の経口アスピリン誘発試験 aspirin challenge test アスピリン誘発試験（aspirin challenge test） aspirin challenge test（アスピリン誘発試験） （感度80〜90%）で、吸入・経鼻負荷は感度が低いぶん安全。⚠️ 負荷は状態が安定し1秒量 forced expiratory volume in one second (FEV1) 1秒量（forced expiratory volume in one second (FEV1)） forced expiratory volume in one second (FEV1)（1秒量） が予測値の70%以上であることが条件で、β遮断薬内服中は禁忌。325 mgを忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） すればおおむね否定できるが、ロイコトリエン修飾薬leukotriene modifierロイコトリエン修飾薬（leukotriene modifier）leukotriene modifier（ロイコトリエン修飾薬）・低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）・高用量全身性ステロイド・最近の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） 手術は反応を隠す。血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）・呼気一酸化窒素 nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO） nitric oxide, NO（一酸化窒素）・尿中LTE4はいずれも確定診断には足りず、推奨できる体外診断 in vitro diagnostics 体外診断（in vitro diagnostics） in vitro diagnostics（体外診断） 法は無い。
• COX-2選択的阻害薬（セレコキシブcelecoxibセレコキシブ（celecoxib）celecoxib（セレコキシブ））は通常安全で、頓用鎮痛の代替として全患者と話し合う。⚠️ ただし監視下負荷で「ほぼ常に」忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） するのであって絶対ではなく、高用量のパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） は一部の患者で反応を誘発する（弱いCOX-1阻害薬である）。
• 治療はロイコトリエン修飾薬 leukotriene modifier ロイコトリエン修飾薬（leukotriene modifier） leukotriene modifier（ロイコトリエン修飾薬） （早期から。脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） 中の下気道保護には明確な役割、長期の有益性は不明確）、内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）、アスピリン脱感作aspirin desensitizationアスピリン脱感作（aspirin desensitization）aspirin desensitization（アスピリン脱感作）・維持、生物学的製剤で組む。⚠️ ロイコトリエン修飾薬leukotriene modifier ロイコトリエン修飾薬（leukotriene modifier）leukotriene modifier（ロイコトリエン修飾薬） 3剤は安全性が等価ではない——モンテルカスト montelukast モンテルカスト（montelukast） montelukast（モンテルカスト） は米国で神経精神系有害事象の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） （用途を絞る指示であって喘息での禁止ではない）、ザフィルルカストzafirlukast, Accolate ザフィルルカスト（zafirlukast, Accolate）zafirlukast, Accolate（ザフィルルカスト） は肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） が禁忌で肝不全の報告、ジロートンzileuton, Zyflo ジロートン（zileuton, Zyflo）zileuton, Zyflo（ジロートン） は活動性肝疾患 active liver disease活動性肝疾患（active liver disease） active liver disease（活動性肝疾患）・ALT 3×ULNULN（upper limit of normal）以上が禁忌でALTの定期測定が要る。⭐ それでも本症で特異的に検討されて良好な結果が出ているのはジロートン zileuton, Zyfloジロートン（zileuton, Zyflo） zileuton, Zyflo（ジロートン）で、安全性の順序と治療の順序は一致しない。
• アスピリン脱感作aspirin desensitizationアスピリン脱感作（aspirin desensitization）aspirin desensitization（アスピリン脱感作）・維持は本症と確定した患者にだけ行う。約85%が利益を得る一方10〜15%は継続不能。用量は目的で違い、交差耐性cross resistance 交差耐性（cross resistance）cross resistance（交差耐性） の維持は1日325 mg以上、疾患の治療は1回650 mg1日2回で1〜6か月から始めて減量を試す。6か月試して無効なら高用量は中止してよい。2日を超える飲み忘れは再脱感作 redesensitization 再脱感作（redesensitization） redesensitization（再脱感作） の評価が要る。禁忌は制御不良の喘息・多量の鼻茸 nasal polyp鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸）・妊娠・好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）・消化性潰瘍・出血性疾患bleeding disorder出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患）・アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） 不良で、大半は相対的である。
• 手術と脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） の間隔は資料で数字が違うが（AAAAIは脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） の3〜4週前の手術、2020年の総説は手術の4〜6週後の脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作））、由来が違うだけで矛盾ではない。共通しているのは「手術が先、術後およそ1か月をおいて脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）」という順序である。
• 生物学的製剤の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） への承認はEU・日本・米国の3極を1剤ずつ当たらないと分からない（4剤とも3極の一次文書で直接確認した）。米国はデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） （12歳以上）・テゼペルマブ（12歳以上）・オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） （18歳以上）・メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） （18歳以上）。⚠️ EUは4剤とも承認があるが、いずれも成人のみで、しかも鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） との併用が適応の文面に書き込まれている（オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） だけは前提が「鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） で不十分」で、他3剤の「全身性ステロイド薬および／または手術で不十分」と違う）。⚠️ 日本の電子添文で鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） の適応があるのはデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） （300 mg製剤）・メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） （100 mg製剤）・テゼペルマブの3剤で、オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） には無い。3剤とも鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） の適応は成人のみである（喘息は成人及び12歳以上の小児）。⭐ 鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を12歳以上へ広げているのは米国のデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） とテゼペルマブだけである。日本の電子添文は3剤とも「全身性ステロイド薬、手術等ではコントロールが不十分な患者に用いること」と限定し、うちメポリズマブ mepolizumab メポリズマブ（mepolizumab） mepolizumab（メポリズマブ） とテゼペルマブには「24週までに治療反応が得られなければ漫然と続けない」という期限も置いている（デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） の適応にはこの項が無い）。⚠️ この24週の規定は国で入れ替わる——EUでは逆にデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） とメポリズマブ mepolizumab メポリズマブ（mepolizumab） mepolizumab（メポリズマブ） が持ち、テゼペルマブは持たない。2025年のEVEREST試験がデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） のオマリズマブ omalizumab オマリズマブ（omalizumab） omalizumab（オマリズマブ） に対する優越を示したが、組入れは本症に限定されていない。
• 適応と効果判定は鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） の基準 EPOS/EUFOREA 2023 基準（EPOS/EUFOREA 2023） EPOS/EUFOREA 2023（基準） を借りる——適切な薬物治療と手術の後でなおコントロール不良で、5項目中3項目。2023年の更新は血中好酸球 blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） の閾値を150/µL以上へ下げた1点のみで、判定時期は16週から6か月へ後ろ倒しになった。⚠️ 本症で手術＋脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） と生物学的製剤のどちらを先に置くかは、同文書が未充足のニーズ needs ニーズ（needs） needs（ニーズ） として掲げており未解決である。