呼気一酸化窒素濃度

🧠 全体像：FeNOは、気道局所の2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） 活動性を映す唯一の非侵襲的な生理学的マーカーである。しかし「気道炎症を測れる」ことと「喘息を診断・除外できる」ことは別で、単独では喘息の確定にも除外にも使えない。気流制限airflow limitation 気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限） を見るスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） とも、全身循環systemic circulation 全身循環（systemic circulation）systemic circulation（全身循環） 中の細胞数を見る血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）とも異なる軸を測っており、症状・気流変動・他のバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） と組み合わせて解釈する。

何を測っているか

呼気中のNOは、気道上皮細胞airway epithelial cell 気道上皮細胞（airway epithelial cell）airway epithelial cell（気道上皮細胞） の誘導型NO合成酵素 inducible nitric oxide synthase 誘導型NO合成酵素（inducible nitric oxide synthase） inducible nitric oxide synthase（誘導型NO合成酵素） （iNOS、NOS2とも呼ばれる）が産生する。iNOSの発現は2型ヘルパーT細胞 type 2 helper T cell, Th22型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2） type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞）・2型自然リンパ球type 2 innate lymphoid cell (ILC2) 2型自然リンパ球（type 2 innate lymphoid cell (ILC2)）type 2 innate lymphoid cell (ILC2)（2型自然リンパ球） が放出するIL-4IL-4（interleukin-4）・IL-13IL-13（interleukin-13）によって誘導されるため、FeNOは好酸球性気道炎症の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） として使われる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 helper T cell, Th2'>2型ヘルパーT細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 innate lymphoid cell (ILC2)'>2型自然リンパ球</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interleukin-4'>IL-4</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interleukin-13'>IL-13</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>のiNOS（NOS2）発現が誘導される"]
    B --> C["上皮でのNO産生が増加"]
    C --> D["呼気中に排出される"]
    D --> E["FeNOとして測定"]

基準値と単位

単位はppb。測定条件が厳密で、呼出流量50 mL/sでの測定を標準とする（流量を変えると値そのものが変わる）¹。

ATSATS（American Thoracic Society）は12歳未満で年齢による差が特に大きいとして年齢の考慮を強く推奨する¹。NICE（BTS・SIGNとの合同ガイドライン）が診断カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） として用いる成人50 ppb以上・小児（5〜16歳）35 ppb以上は、この「高値」の範囲とおおむね一致する²。

高値の意味

高値は好酸球性気道炎症の存在を示唆し、症状のある患者では吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） への反応性が高いことを示す¹。ただし各学会での位置づけには差がある。NICEはスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） より前に測る初期検査として、成人50 ppb以上・小児35 ppb以上を喘息の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に用いる²。一方GINAGINA（Global Initiative for Asthma）は、スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） やPEFPEF（peak expiratory flow）が使えないか結果が陰性のときに限り、高FeNOを2型喘息の診断を支持する補助的な所見として位置づける（単独の確定診断根拠にはしない）³。

デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）（抗IL-4RαIL-4Rα（IL-4 receptor alpha））など生物学的製剤の適応判断でもFeNOは使う。血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） や維持経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） 使用と並び、FeNO 25 ppb以上が適応基準の一つに挙げられ、より高いFeNOは抗IL-4Rα・抗TSLP製剤への反応性を予測する因子とされる⁴。

⚠️ 「反応性を予測する」と「治療で下がる」は別のことである。 FeNOは抗TSLP製剤を使うかどうかを決める側の指標であると同時に、使えば下がる側の指標でもある。テゼペルマブのEUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は、TSLP遮断がFeNOを低下させ、⭐ 投与2週でほぼ最大の抑制に達して治療期間を通じて持続すると述べている（同じことが血中好酸球 blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球）・IL-5・IL-13にも当てはまり、IgEだけは低下が緩やかである）⁵。💡 したがって治療開始後のFeNOを「もともと2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） が無かった」と読み替えない——治療前のベースラインと分けて解釈する。

低値の意味

低値は好酸球性炎症 eosinophilic inflammation好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症）・ステロイド反応性いずれも可能性が低いことを示すが、「喘息ではない」ことを意味しない。COPDや好中球性の表現型の喘息は2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） を主体としないため、症状があってもFeNOは上昇せず、低値だけで喘息を除外してはならない³。症状があるのにFeNOが低い場合は、鼻副鼻腔炎rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis）rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）、非好酸球性喘息 eosinophilic asthma好酸球性喘息（eosinophilic asthma） eosinophilic asthma（好酸球性喘息）、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、GERDなど他の原因も検討する。

⚠️ 測定上の注意

FeNOは交絡因子 confounding factor 交絡因子（confounding factor） confounding factor（交絡因子） の影響を強く受けるため、値を単独で信用しない。

• 低下させるもの：喫煙（急性・慢性いずれも）、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） 使用中、気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）、運動直後
• 上昇させるもの：アトピー素因 atopic diathesisアトピー素因（atopic diathesis） atopic diathesis（アトピー素因）、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、硝酸塩nitrate 硝酸塩（nitrate）nitrate（硝酸塩） を多く含む食事、上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）
• 測定の順番：強制呼出を伴うスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） は気道の状態を一時的に変えるため、FeNOはスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） より先に測定する
• アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） の手がかり：高用量吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） 投与下で本来下がるはずのFeNOが下がらない変化は、服薬アドヒアランスmedication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス） 不良を疑う手がかりになる⁴

経時変化とモニタリング

単回値より、個人内のベースラインからの変化を重視する。ATSは、50 ppbを超える値では20%以上、50 ppb未満の値では10 ppb以上の変化を、臨床的に意味のある増減の目安として提案する¹。NICEは、コントロール不良時にFeNOを再検し、上昇していればアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） 不良か吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） 増量の必要性を考える運用を推奨する²。

一方、FeNO単独を指標に吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） 量を機械的に増減する戦略は、有効性を一貫して示せていない臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） が複数あり、標準治療としては確立していない。FeNOは治療変更の判断材料の一つに留め、症状や増悪歴と合わせて評価する。

まとめ

• FeNOは気道上皮 airway epithelium 気道上皮（airway epithelium） airway epithelium（気道上皮） のiNOSがIL-4・IL-13刺激で産生するNOを測る、2型炎症type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症） の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） である。
• 標準呼出流量は50 mL/s。成人では25 ppb未満／25〜50 ppb／50 ppb超、小児では20／20〜35／35超が目安のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） である。
• 高値は好酸球性炎症 eosinophilic inflammation 好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症） とステロイド反応性を示唆し、生物学的製剤の適応判断にも使われる。
• 低値は好酸球性炎症 eosinophilic inflammation 好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症） の可能性が低いことを示すのみで、喘息を除外しない。COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）や好中球性喘息 neutrophilic asthma 好中球性喘息（neutrophilic asthma） neutrophilic asthma（好中球性喘息） ではFeNOは上がらない。
• 喫煙、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）、気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）、運動、食事、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） など多くの交絡因子 confounding factor 交絡因子（confounding factor） confounding factor（交絡因子） があり、単回値だけで判断しない。
• 単回値より個人内の推移を重視し、50 ppb超で20%以上、50 ppb未満で10 ppb以上の変化を意味のある変化とみなす。