慢性閉塞性肺疾患

🧠 全体像：慢性閉塞性肺疾患 chronic obstructive pulmonary disease, COPD 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD） chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患） は、有害粒子・ガスへの曝露と宿主因子 host 宿主因子（host） host（宿主因子） によって小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） と肺胞が傷害され、持続性気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を生じる疾患である。「吐き出せない」ため空気が肺に捕捉され、労作時の動的肺過膨張 dynamic hyperinflation動的肺過膨張（dynamic hyperinflation） dynamic hyperinflation（動的肺過膨張）、呼吸困難、増悪、全身合併症へつながる。

定義

慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患） は、気道および／または肺胞の異常によって持続する呼吸器症状と気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を示す、不均一で予防・治療可能な疾患である。

慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） は臨床表現型、肺気腫は終末細気管支 terminal bronchiole 終末細気管支（terminal bronchiole） terminal bronchiole（終末細気管支） より末梢の気腔 airspace 気腔（airspace） airspace（気腔） 拡大と肺胞壁 alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall） alveolar wall（肺胞壁） 破壊を示す病理形態であり、どちらもCOPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）を構成し得る。喘息とは別疾患だが併存することがある。

危険因子

喫煙は最重要因子だが、非喫煙者にも起こる。若年発症、基底部base 基底部（base）base（基底部） 優位の肺気腫、家族歴ではα₁アンチトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） 欠乏を考える。

病態

flowchart TD
    A["喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dust'>粉塵</span>・バイオマス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host'>宿主因子</span>"] --> B["慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral airway'>末梢気道</span>炎症・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
    B --> D["プロテアーゼ優位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar wall'>肺胞壁</span>破壊"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway resistance (Raw)'>気道抵抗</span>増加"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastic recoil'>弾性収縮力</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar tethering'>肺胞牽引</span>の低下"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory flow limitation'>呼気流制限</span>"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air trapping'>空気捕捉</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic hyperinflation'>動的肺過膨張</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory capacity, IC'>吸気容量</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>増大"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory muscle fatigue'>呼吸筋疲労</span>"]
    D --> K["ガス交換面積・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary bed'>毛細血管床</span>減少"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>・低酸素血症"]

肺気腫では小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） を開存させる弾性牽引が失われ、呼気時に気道が虚脱する。努力して吐くほど胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） が小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） を圧迫し、呼気終末肺気量 lung volume 肺気量（lung volume） lung volume（肺気量） が上昇して次の吸気に使える容量が減る。

「ピンク・パファーpink pufferピンク・パファー（pink puffer）pink puffer（ピンク・パファー）」「ブルー・ブローターblue bloaterブルー・ブローター（blue bloater）blue bloater（ブルー・ブローター）」は歴史的な両極像であり、現在の診断分類ではない。実際には小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） 病変、肺気腫、併存症が連続的に混在する。

臨床像

• 慢性・進行性の労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、咳、喀痰、喘鳴、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）。
• 反復する下気道感染 lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染） または増悪。
• 進行例では呼気延長 prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration） prolonged expiration（呼気延長）、呼吸音減弱diminished breath sounds呼吸音減弱（diminished breath sounds）diminished breath sounds（呼吸音減弱）、肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）、口すぼめ呼吸pursed-lip breathing口すぼめ呼吸（pursed-lip breathing）pursed-lip breathing（口すぼめ呼吸）、前傾位Forward-lean position前傾位（Forward-lean position）Forward-lean position（前傾位）。
• 体重減少、骨粗鬆症、筋力低下、心血管疾患、不安・抑うつなどの肺外問題。
• 慢性低酸素血症chronic hypoxemia慢性低酸素血症（chronic hypoxemia）chronic hypoxemia（慢性低酸素血症）・肺高血圧・肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）ではチアノーゼ、頸静脈圧上昇jugular venous distension頸静脈圧上昇（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈圧上昇）、浮腫。

診断

症状と危険曝露がある患者で疑い、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） 後スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）で確定する。

flowchart TD
    A["慢性症状＋危険曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-bronchodilator spirometry'>気管支拡張薬後スパイロメトリー</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forced expiratory volume in one second'>FEV₁</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forced vital capacity'>FVC</span>が0.70未満か"}
    C -->|"はい"| D["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airflow limitation (airflow obstruction)'>気流閉塞</span>を確認"]
    C -->|"境界・若年・高齢"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower limit of normal'>正常下限値</span>・反復検査・臨床像を併用"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forced expiratory volume in one second'>FEV₁</span>グレード・症状・増悪・併存症を別々に評価"]
    E --> F

固定比0.70は高齢者で過剰診断、若年者で過少診断となり得る。境界例では正常下限値 lower limit of normal正常下限値（lower limit of normal） lower limit of normal（正常下限値）、反復検査、曝露、症状、画像を統合する。FEV₁だけで症状負担や増悪リスクを決めない。

胸部CTは肺気腫分布、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、肺癌、肺容量減少lung volume loss 肺容量減少（lung volume loss）lung volume loss（肺容量減少） 治療の評価に有用である。肺拡散能diffusing capacity of the lung肺拡散能（diffusing capacity of the lung）diffusing capacity of the lung（肺拡散能）、肺気量lung volume肺気量（lung volume）lung volume（肺気量）、運動試験、血液ガスは病態と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に応じて追加する。

GOLD 2026のA・B・E評価

初期薬物療法は、直近1年の中等度・重度増悪severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪） と、修正MRC呼吸困難尺度またはCAAT/CATCAAT/CAT（COPD Assessment Test）で評価した症状負担から決める。GOLD分類2026年版では、E群の閾値が「中等度または重度増悪 severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation） severe exacerbation（重度増悪） が1回以上」へ変更された¹。

ABEで数える過去イベントは、全身ステロイド・抗菌薬治療または救急・入院管理を要した増悪を目安とする。一方、急性診療では治療場所による事後分類だけに頼らず、呼吸困難、呼吸数、脈拍、酸素化、CRP、血液ガスなどの臨床特性から現在の重症度を評価する。群分類は初期治療用であり、経過中は呼吸困難と増悪という治療可能特性 treatable traits 治療可能特性（treatable traits） treatable traits（治療可能特性） を再評価する。

安定期治療

非薬物療法

• 禁煙支援と職業・家庭内曝露の低減。
• 吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、栄養、自己管理行動計画。
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）と増悪後早期の再参加。
• インフルエンザ、肺炎球菌、COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019）、RSVRSV（respiratory syncytial virus）など年齢・地域推奨に応じたワクチン。
• 慢性重症低酸素血症 severe hypoxemia 重症低酸素血症（severe hypoxemia） severe hypoxemia（重症低酸素血症） では長期酸素療法 long-term oxygen therapy (LTOT) 長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)） long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法） （次項）。

長期酸素療法

長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT) 長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法） （LTOT）は、安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）・覚醒時・安静・室内気room air 室内気（room air）room air（室内気） で測った重症低酸素血症 severe hypoxemia 重症低酸素血症（severe hypoxemia） severe hypoxemia（重症低酸素血症） に適応を絞る。ATSATS（American Thoracic Society）は該当するCOPD患者に1日15時間以上のLTOTを強く推奨し（中等度の質のエビデンス）、SpO₂ 89〜93%と定義される中等度の安静時低酸素血症には処方しないことを提案している（条件付き推奨・低い質のエビデンス）。² デバイス・急性期の目標値を含む全体は酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）にまとめてある。

⚠️ 適応の線引きは文書によって細部が違う。どちらの基準で判定しているかを明示する。

⭐ 「長く使うほどよい」は最新の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） に支持されていない。 安静時の慢性重症低酸素血症 severe hypoxemia 重症低酸素血症（severe hypoxemia） severe hypoxemia（重症低酸素血症） で酸素療法 oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法） を開始する241例を1日24時間群と1日15時間群へ割り付けたREDOX試験では、1年以内の入院または全死因死亡 all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死因死亡） の複合評価項目は24時間群が15時間群より低いとは言えなかった（100人年あたり124.7対124.5、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.99、95%CI 0.72〜1.36、非優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） のP=0.007）。³ GOLD 2026はこれを受けて「1日15時間を超えて酸素を使うという推奨は、新しいエビデンスには支持されない」と述べている（ただし同じ節がLTOTを「1日15時間超の酸素投与」と定義しており、文書内で表現が揺れている）。¹ 15時間以上を確保することと、24時間に近づけることは別の主張である。

GOLDは、中等度の安静時・労作時の脱飽和では死亡までの期間も初回入院までの期間も延びず、測定されたどの評価項目にも持続的な利益が無いとしている。導入後は60〜90日に、室内気room air 室内気（room air）room air（室内気） と処方した流量の両方で血液ガスまたは酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） を測り直し、まだ適応があるか・その流量が治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） かを確かめる。¹ 増悪時に導入した場合の1〜4週と12〜16週という再評価時期は、ATS 2020が当時のGOLDの推奨として紹介しているもので、GOLD 2026の本文には残っていない。²

初期薬物療法

COPDでLABA/ICSを定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な初期選択にしない。ICSが適応ならLABA/LAMA/ICSを優先し、増悪歴、血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）、肺炎リスク、治療反応を統合する。喘息を併存する場合は喘息の原則に従いICSを必ず組み込む。

追跡では、呼吸困難（労作制限）を主に狙うのか増悪予防を主に狙うのかで別のアルゴリズムに入る。両方が問題なら増悪の経路を使う¹。

• 呼吸困難の経路：単剤で息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） が残ればLABA/LAMA併用へ。2剤目を足しても改善しなければ、デバイス・分子の変更、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） の導入・強化、入手できる地域ならエンシフェントリンensifentrineエンシフェントリン（ensifentrine）ensifentrine（エンシフェントリン）の追加を考える。COPD以外の原因による呼吸困難、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） も必ず洗い直す。
• 増悪の経路：単剤で増悪すればLABA/LAMAへ。LABA/LAMAでなお中等度・重度増悪severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪） があればLABA/LAMA/ICSへ上げる。ICS上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の効果は血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）100細胞/µL以上で期待でき、高値ほど反応が大きい。
• 好酸球100細胞/µL未満で増悪が続くとき：現在喫煙していない患者では長期マクロライド long-term macrolide therapy 長期マクロライド（long-term macrolide therapy） long-term macrolide therapy（長期マクロライド） ——アジスロマイシン250 mg/日または500 mgを週3回、あるいはエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）250 mgを1日2回、いずれも1年間（アジスロマイシンでは細菌の耐性化、QTcQTc（corrected QT interval）延長、聴力検査の悪化が増え、現喫煙者では効果が乏しいという事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） がある。1年を超える長期投与の有効性・安全性のデータは無い）、FEV₁ 50%未満・慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） の症状・入院に至った増悪の既往を併せ持つ患者ではPDE4阻害薬 PDE4 inhibitorPDE4阻害薬（PDE4 inhibitor） PDE4 inhibitor（PDE4阻害薬）ロフルミラストroflumilastロフルミラスト（roflumilast）roflumilast（ロフルミラスト）を検討する。「元喫煙者に限る」ではなく「現在吸っていないこと」が条件である。

⭐ 三剤併用triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用） 下でも増悪を繰り返し、血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） 300細胞/µL以上なら生物学的製剤を考える。ただし慢性気管支炎 chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis） chronic bronchitis（慢性気管支炎） の要否が薬で違う。 抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）が推奨されるのは慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） がある場合で、根拠となった第III相2試験も慢性気管支炎 chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis） chronic bronchitis（慢性気管支炎） を組入れ基準にしている。抗IL-5抗体anti-IL-5 antibody抗IL-5抗体（anti-IL-5 antibody）anti-IL-5 antibody（抗IL-5抗体）メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）は慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） の有無を問わず挙げられており、第III相3試験でGOLD 2〜4の中等度・重度増悪severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪） を減らし、救急受診・入院に至る増悪も減らした。一方、抗IL-5受容体α抗体ベンラリズマブbenralizumabベンラリズマブ（benralizumab）benralizumab（ベンラリズマブ）は第III相2試験で年間増悪率を下げなかった。「好酸球を標的にする抗体ならどれでもよい」とは書かれていない¹。三剤併用triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用） 下でも、現在喫煙していない患者への長期アジスロマイシンと、FEV₁ 50%未満・慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） の症状・重度増悪の既往を併せ持つ患者へのロフルミラスト roflumilast ロフルミラスト（roflumilast） roflumilast（ロフルミラスト） は引き続き選択肢に残る（LABA/LAMA段階では「入院に至った増悪」、三剤併用triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用） 段階では「重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）」と、GOLDは既往の書き方を変えている）¹。なお三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） 中のICSは、開始が不適切だった・反応が無い・重大な副作用や重症／反復する肺炎があるといった事情が無いかぎり中止しない。好酸球300細胞/µL以上では、中止すると増悪が生じやすい¹。

吸入PDE3/4阻害薬エンシフェントリンensifentrineエンシフェントリン（ensifentrine）ensifentrine（エンシフェントリン）は、呼吸困難の経路で2剤目の長時間作用性気管支拡張薬 long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)） long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） を足しても症状が改善しないときの追加候補である。第III相試験phase III trial 第III相試験（phase III trial）phase III trial（第III相試験） は肺機能と呼吸困難を改善したが、生活の質への効果は一貫せず、増悪リスクで富化された集団でもなく、LABA/LAMAや三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） を評価する設計ではなかったため、GOLD 2026は治療アルゴリズム上の位置づけを確定していない。GOLDは現時点で米国でのみ入手可能としている¹。米国の添付文書では成人COPDの維持療法が適応で、1回3 mgを1日2回ジェットネブライザー nebulizer ネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー） で吸入する。急性の気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） に対する頓用には使用しない。⚠️ 自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） を含む精神症状の有害事象の増加が報告されており、うつ病や自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺行動の既往がある患者では利益と危険を慎重に比較するよう求められている⁴。

薬物療法とリハビリテーションを最適化しても症状が残る上葉 upper lobe 上葉（upper lobe） upper lobe（上葉） 優位の高度肺気腫では、気管支鏡的肺容量減少術bronchoscopic lung volume reduction 気管支鏡的肺容量減少術（bronchoscopic lung volume reduction）bronchoscopic lung volume reduction（気管支鏡的肺容量減少術） （一方向弁endobronchial one-way valve 一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁） など）や外科的肺容量減少術 surgical lung volume reduction 外科的肺容量減少術（surgical lung volume reduction） surgical lung volume reduction（外科的肺容量減少術） を専門施設で評価する。側副換気collateral ventilation 側副換気（collateral ventilation）collateral ventilation（側副換気） が強い例や肺気腫が均等分布する例では効果が乏しい。他に手段のない進行例では肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）の紹介基準を満たすか評価する。

急性増悪

急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） は、呼吸困難、咳、喀痰が数日から最長14日程度で悪化し、気道感染、汚染物質などによる炎症増加を伴うイベントである。肺炎、肺塞栓症、心不全の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）、気胸、不整脈を必ず鑑別する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic obstructive pulmonary disease'>COPD</span>患者の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute symptoms'>急性症状</span>悪化"] --> B["意識・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO₂・血液ガスを評価"]
    B --> C["肺炎・肺塞栓・心不全・気胸を検索"]
    C --> D["吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>＋必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting muscarinic antagonist'>SAMA</span>"]
    D --> E["酸素をSpO₂ 88〜92%へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>"]
    E --> F["30〜60分で血液ガスを再評価"]
    F --> G["中等度・重度では全身ステロイドを短期投与"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent sputum'>膿性痰</span>・既往培養・人工呼吸など抗菌薬適応か"}
    H -->|"はい"| I["地域耐性と培養に沿う抗菌薬"]
    H -->|"いいえ"| J["抗菌薬を定型投与しない"]
    I --> K{"高CO₂性呼吸不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory acidosis'>呼吸性アシドーシス</span>か"}
    J --> K
    K -->|"はい"| L["禁忌がなければNIVを早期開始"]
    K -->|"いいえ"| M["反応と併存症を反復評価"]

全身ステロイドはプレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 換算40 mg/日を5日間が推奨される。経口プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）は静注と同等に有効で、より長い投与は肺炎と死亡の増加と関連したという観察研究がある¹。抗菌薬は、呼吸困難増加・発熱・喀痰量増加・膿性化のうち膿性化を含む2項目以上、過去の増悪時に喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） 陽性であった場合、侵襲的または非侵襲的人工呼吸を要する場合に投与する。推奨期間は5〜7日で、外来治療では5日以内を基本に、臨床像、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）、地域の耐性状況に合わせる。¹

急性高CO₂性呼吸不全では、制御酸素とともに非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） （NIV）を早期に用いる。気道保護airway protection 気道保護（airway protection）airway protection（気道保護） 不能、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、循環不安定、分泌物排出不能、難治性低酸素、NIV開始後のpH・呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） 悪化では挿管を遅らせない。

まとめ

• COPDは小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） 病変と肺胞破壊が持続性呼気流閉塞と動的肺過膨張 dynamic hyperinflation 動的肺過膨張（dynamic hyperinflation） dynamic hyperinflation（動的肺過膨張） を生む疾患である。
• 確定には気管支拡張薬後FEV₁/FVC post-bronchodilator FEV1/FVC気管支拡張薬後FEV₁/FVC（post-bronchodilator FEV1/FVC） post-bronchodilator FEV1/FVC（気管支拡張薬後FEV₁/FVC） 0.70未満が必要で、FEV₁、症状、増悪を別々に評価する。
• GOLD 2026では中等度または重度増悪 severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation） severe exacerbation（重度増悪） が1回でもE群となり、増悪予防を早期から重視する。
• 安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） は長時間作用性気管支拡張薬 long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)） long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬）、増悪期は短時間作用性吸入薬、制御酸素、短期ステロイド（プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 換算40 mg/日を5日間）、適応を選んだ抗菌薬と換気支持を組み合わせる。
• 追跡は呼吸困難と増悪で経路が分かれる。ICS上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は好酸球100細胞/µL以上で効果が期待でき、三剤併用triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用） 下でも増悪する好酸球300細胞/µL以上では生物学的製剤を考えるが、デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） は慢性気管支炎 chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis） chronic bronchitis（慢性気管支炎） がある場合、メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） は有無を問わず、ベンラリズマブbenralizumab ベンラリズマブ（benralizumab）benralizumab（ベンラリズマブ） は増悪を減らさなかった。
• 長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT) 長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法） は重症の安静時低酸素血症に絞り、1日15時間以上を目安にする。そこからさらに24時間へ延ばす上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で示されていない。