慢性閉塞性肺疾患

🧠 全体像：慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、有害粒子・ガスへの曝露と宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）によって小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）と肺胞が傷害され、持続性気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）を生じる疾患である。「吐き出せない」ため空気が肺に捕捉され、労作時の動的肺過膨張dynamic hyperinflation動的肺過膨張（dynamic hyperinflation）dynamic hyperinflation（動的肺過膨張）、呼吸困難、増悪、全身合併症へつながる。

定義

慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、気道および／または肺胞の異常によって持続する呼吸器症状と気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）を示す、不均一で予防・治療可能な疾患である。

慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）は臨床表現型、肺気腫は終末細気管支terminal bronchiole終末細気管支（terminal bronchiole）terminal bronchiole（終末細気管支）より末梢の気腔airspace気腔（airspace）airspace（気腔）拡大と肺胞壁破壊を示す病理形態であり、どちらもCOPDを構成し得る。喘息とは別疾患だが併存することがある。

危険因子

喫煙は最重要因子だが、非喫煙者にも起こる。若年発症、基底部base基底部（base）base（基底部）優位の肺気腫、家族歴ではα₁アンチトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）欠乏を考える。

病態

flowchart TD
    A["喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dust'>粉塵</span>・バイオマス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host'>宿主因子</span>"] --> B["慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral airway'>末梢気道</span>炎症・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
    B --> D["プロテアーゼ優位・肺胞壁破壊"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway resistance (Raw)'>気道抵抗</span>増加"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastic recoil'>弾性収縮力</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar tethering'>肺胞牽引</span>の低下"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory flow limitation'>呼気流制限</span>"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air trapping'>空気捕捉</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic hyperinflation'>動的肺過膨張</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory capacity, IC'>吸気容量</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>増大"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory muscle fatigue'>呼吸筋疲労</span>"]
    D --> K["ガス交換面積・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary bed'>毛細血管床</span>減少"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>・低酸素血症"]

肺気腫では小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）を開存させる弾性牽引が失われ、呼気時に気道が虚脱する。努力して吐くほど胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）が小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）を圧迫し、呼気終末肺気量lung volume肺気量（lung volume）lung volume（肺気量）が上昇して次の吸気に使える容量が減る。

「ピンク・パファーpink pufferピンク・パファー（pink puffer）pink puffer（ピンク・パファー）」「ブルー・ブローターblue bloaterブルー・ブローター（blue bloater）blue bloater（ブルー・ブローター）」は歴史的な両極像であり、現在の診断分類ではない。実際には小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）病変、肺気腫、併存症が連続的に混在する。

臨床像

• 慢性・進行性の労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、咳、喀痰、喘鳴、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）。
• 反復する下気道感染または増悪。
• 進行例では呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）、呼吸音減弱dullness呼吸音減弱（dullness）dullness（呼吸音減弱）、過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）、口すぼめ呼吸pursed-lip breathing口すぼめ呼吸（pursed-lip breathing）pursed-lip breathing（口すぼめ呼吸）、前傾位Forward-lean position前傾位（Forward-lean position）Forward-lean position（前傾位）。
• 体重減少、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、筋力低下、心血管疾患、不安・抑うつなどの肺外問題。
• 慢性低酸素血症・肺高血圧・肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）ではチアノーゼ、頸静脈圧上昇jugular venous distension頸静脈圧上昇（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈圧上昇）、浮腫。

診断

症状と危険曝露がある患者で疑い、気管支拡張薬後スパイロメトリーpost-bronchodilator spirometry気管支拡張薬後スパイロメトリー（post-bronchodilator spirometry）post-bronchodilator spirometry（気管支拡張薬後スパイロメトリー）で確定する。

flowchart TD
    A["慢性症状＋危険曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-bronchodilator spirometry'>気管支拡張薬後スパイロメトリー</span>"]
    B --> C{"FEV₁/FVCが0.70未満か"}
    C -->|"はい"| D["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airflow limitation (airflow obstruction)'>気流閉塞</span>を確認"]
    C -->|"境界・若年・高齢"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower limit of normal'>正常下限値</span>・反復検査・臨床像を併用"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FEV1 grade'>FEV₁グレード</span>・症状・増悪・併存症を別々に評価"]
    E --> F

固定比0.70は高齢者で過剰診断、若年者で過少診断となり得る。境界例では正常下限値lower limit of normal正常下限値（lower limit of normal）lower limit of normal（正常下限値）、反復検査、曝露、症状、画像を統合する。FEV₁だけで症状負担や増悪リスクを決めない。

胸部CTは肺気腫分布、気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）、肺癌、肺容量減少lung volume loss肺容量減少（lung volume loss）lung volume loss（肺容量減少）治療の評価に有用である。肺拡散能diffusing capacity of the lung肺拡散能（diffusing capacity of the lung）diffusing capacity of the lung（肺拡散能）、肺気量lung volume肺気量（lung volume）lung volume（肺気量）、運動試験、血液ガスは病態と治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に応じて追加する。

GOLD 2026のA・B・E評価

初期薬物療法は、直近1年の中等度・重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）と、<a href=“/scores/mmrc-dyspnea-scale” class=“wikilink” data-goes-to=“mMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC）息切れスケール”>修正MRC呼吸困難尺度またはCAAT/CATCOPD Assessment TestCAAT/CAT（COPD Assessment Test）COPD Assessment Test（CAAT/CAT）で評価した症状負担から決める。GOLD分類GOLD classificationGOLD分類（GOLD classification）GOLD classification（GOLD分類）2026年版では、E群の閾値が「中等度または重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）が1回以上」へ変更された¹。

ABEで数える過去イベントは、全身ステロイド・抗菌薬治療または救急・入院管理を要した増悪を目安とする。一方、急性診療では治療場所による事後分類だけに頼らず、呼吸困難、呼吸数、脈拍、酸素化、CRP、血液ガスなどの臨床特性から現在の重症度を評価する。群分類は初期治療用であり、経過中は呼吸困難と増悪という治療可能特性treatable traits治療可能特性（treatable traits）treatable traits（治療可能特性）を再評価する。

安定期治療

非薬物療法

• 禁煙支援と職業・家庭内曝露の低減。
• 吸入手技、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、栄養、自己管理行動計画。
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）と増悪後早期の再参加。
• インフルエンザ、肺炎球菌、COVID-19、RSVなど年齢・地域推奨に応じたワクチン。
• 安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）・覚醒時・安静・室内気でPaO₂ ≤55 mmHgまたはSpO₂ ≤88%、あるいはPaO₂ 56〜59 mmHgまたはSpO₂ =89%で末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） ≥55%の多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）、心電図上のP pulmonaleのいずれかを伴う場合に長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT)長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法）を導入し、1日15時間以上使用する。合併所見のない中等度脱飽和には一律に処方しない。安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）導入後は60〜90日、増悪時導入後は1〜4週と12〜16週に必要性と処方流量を再評価する。²

初期薬物療法

COPDでLABA/ICSを定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な初期選択にしない。ICSが適応ならLABA/LAMA/ICSを優先し、増悪歴、血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）、肺炎リスク、治療反応を統合する。喘息を併存する場合は喘息の原則に従いICSを必ず組み込む。

治療後も呼吸困難が残れば長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬）の併用、デバイス変更、リハビリ、他疾患を検討する。増悪が続けば好酸球数blood eosinophil count好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数）に応じてICS追加を考え、慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）、低FEV₁、反復増悪などの選択例ではPDE4阻害薬PDE4 inhibitorPDE4阻害薬（PDE4 inhibitor）PDE4 inhibitor（PDE4阻害薬）、元喫煙者の一部では長期アジスロマイシンなどのマクロライドを専門的に検討する。

症状が単剤・二剤気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）で制御しきれない例には、吸入PDE3/4阻害薬エンシフェントリンensifentrineエンシフェントリン（ensifentrine）ensifentrine（エンシフェントリン）を上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）できる。三剤併用triple combination therapy三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用）下でも増悪を繰り返す慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）表現型かつ血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）300細胞/µL以上の患者には、抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）などの生物学的製剤の追加が新たな選択肢として位置づけられている¹。

薬物療法とリハビリテーションを最適化しても症状が残る上葉優位の高度肺気腫では、気管支鏡的肺容量減少術bronchoscopic lung volume reduction気管支鏡的肺容量減少術（bronchoscopic lung volume reduction）bronchoscopic lung volume reduction（気管支鏡的肺容量減少術）（一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）など）や外科的肺容量減少術surgical lung volume reduction外科的肺容量減少術（surgical lung volume reduction）surgical lung volume reduction（外科的肺容量減少術）を専門施設で評価する。側副換気collateral ventilation側副換気（collateral ventilation）collateral ventilation（側副換気）が強い例や肺気腫が均等分布する例では効果が乏しい。他に手段のない進行例では肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）の紹介基準を満たすか評価する。

急性増悪

急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）は、呼吸困難、咳、喀痰が数日から最長14日程度で悪化し、気道感染、汚染物質などによる炎症増加を伴うイベントである。肺炎、肺塞栓症、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、気胸、不整脈を必ず鑑別する。

flowchart TD
    A["COPD患者の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute symptoms'>急性症状</span>悪化"] --> B["意識・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO₂・血液ガスを評価"]
    B --> C["肺炎・肺塞栓・心不全・気胸を検索"]
    C --> D["吸入SABA＋必要時SAMA"]
    D --> E["酸素をSpO₂ 88〜92%へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>"]
    E --> F["30〜60分で血液ガスを再評価"]
    F --> G["中等度・重度では全身ステロイドを短期投与"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent sputum'>膿性痰</span>・既往培養・人工呼吸など抗菌薬適応か"}
    H -->|"はい"| I["地域耐性と培養に沿う抗菌薬"]
    H -->|"いいえ"| J["抗菌薬を定型投与しない"]
    I --> K{"高CO₂性呼吸不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory acidosis'>呼吸性アシドーシス</span>か"}
    J --> K
    K -->|"はい"| L["禁忌がなければNIVを早期開始"]
    K -->|"いいえ"| M["反応と併存症を反復評価"]

プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）換算40 mg/日を5日間用いるのが標準的である¹。抗菌薬は、呼吸困難増加・発熱・喀痰量増加・膿性化のうち膿性化を含む2項目以上、過去の増悪時に喀痰培養陽性であった場合、侵襲的または非侵襲的人工呼吸を要する場合に投与する。推奨期間は5〜7日で、外来治療では5日以内を基本に、臨床像、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）、地域の耐性状況に合わせる。¹

急性高CO₂性呼吸不全では、制御酸素とともにNIVを早期に用いる。気道保護不能、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、循環不安定、分泌物排出不能、難治性低酸素、NIV開始後のpH・呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）悪化では挿管を遅らせない。

まとめ

• COPDは小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）病変と肺胞破壊が持続性呼気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）と動的肺過膨張dynamic hyperinflation動的肺過膨張（dynamic hyperinflation）dynamic hyperinflation（動的肺過膨張）を生む疾患である。
• 確定には気管支拡張薬後FEV₁/FVCpost-bronchodilator FEV1/FVC気管支拡張薬後FEV₁/FVC（post-bronchodilator FEV1/FVC）post-bronchodilator FEV1/FVC（気管支拡張薬後FEV₁/FVC） 0.70未満が必要で、FEV₁、症状、増悪を別々に評価する。
• GOLD 2026では中等度または重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）が1回でもE群となり、増悪予防を早期から重視する。
• 安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）は長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬）、増悪期は短時間作用性吸入薬、制御酸素、短期ステロイド、適応を選んだ抗菌薬と換気支持を組み合わせる。