慢性閉塞性肺疾患と肺気腫

🧠 全体像：慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、有害粒子・ガスへの曝露と宿主因子 host 宿主因子（host） host（宿主因子） により、気道・肺胞に異常を生じ、持続する呼吸器症状と気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を示す不均一な疾患である。肺気腫はCOPDを構成する病理形態の一つで、終末細気管支terminal bronchiole 終末細気管支（terminal bronchiole）terminal bronchiole（終末細気管支） より末梢の気腔 airspace 気腔（airspace） airspace（気腔） が肺胞壁 alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall） alveolar wall（肺胞壁） 破壊を伴って恒久的に拡大する。

疫学

スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） に基づく65か国のデータから推計すると、30〜79歳における世界のCOPD有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は10.3%、およそ3億9,200万人で、その80.5%（3億1,500万人）が低・中所得国に住む。男性14.1%に対し女性6.5%と男性で2倍以上高い。地域別では西太平洋地域が最も高く（11.7%）、南北アメリカが最も低い（6.8%）。¹

死亡では、COPDはすでに世界の死因第3位である。COPDに起因する死亡は1990年の250万人から2021年には372万人へ増えた一方、年齢調整死亡率は同期間に37.1%低下しており、「患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） と絶対死亡数は高齢化とともに増えるが、同年齢での死亡リスクは下がってきた」という二重の動きになっている。世界のCOPD死亡の35%（男性51%、女性15%）に喫煙が寄与し、次いで屋外・室内の大気汚染 air pollution 大気汚染（air pollution） air pollution（大気汚染） が続く。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「2030年に死因第3位になる」という将来予測と「年間300万人の死亡」を示している。これは2000年代の推計に基づく古い記述で、COPDはすでに死因第3位であり、死亡数も372万人（2021年）へ更新されている。¹

危険因子

• 喫煙：最も重要だが、非喫煙者にもCOPDは起こる
• バイオマス燃料biomass fuelバイオマス燃料（biomass fuel）biomass fuel（バイオマス燃料）、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） 粉塵 dust粉塵（dust） dust（粉塵）・化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）
• 遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） ：α₁アンチトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） （AAT）欠乏症など
• 肺発育異常、早産・小児期呼吸器疾患、加速老化
• 社会経済的要因と反復感染 recurrent infection反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染）

AAT欠乏では好中球エラスターゼ neutrophil elastase, NE 好中球エラスターゼ（neutrophil elastase, NE） neutrophil elastase, NE（好中球エラスターゼ） の抑制が不十分となり、弾性線維と肺実質が破壊される。COPDと診断した全患者で、年齢や肺気腫分布にかかわらずAAT欠乏を少なくとも一度検査する。若年発症、基底部base 基底部（base）base（基底部） 優位の汎小葉性肺気腫 panacinar emphysema汎小葉性肺気腫（panacinar emphysema） panacinar emphysema（汎小葉性肺気腫）、家族歴は特に疑う手掛かりになるが、肺気腫の分布だけでは除外しない。¹²

病態形成

flowchart TD
  A["喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dust'>粉塵</span>・バイオマス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host'>宿主因子</span>"] --> B["慢性炎症と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>"]
  B --> C["プロテアーゼ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protease-antiprotease imbalance'>抗プロテアーゼ不均衡</span>"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral airway'>末梢気道</span>炎症・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar wall'>肺胞壁</span>・弾性組織破壊"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory flow limitation'>呼気流制限</span>"]
  E --> F
  E --> G["ガス交換面積と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary capillary bed'>肺毛細血管床</span>の減少"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air trapping'>エアトラッピング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic hyperinflation'>動的肺過膨張</span>"]
  G --> I["低酸素血症・肺高血圧"]
  H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>"]

主な病態は、呼気流制限expiratory flow limitation呼気流制限（expiratory flow limitation）expiratory flow limitation（呼気流制限）、エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）、換気血流比不均衡V/Q mismatch換気血流比不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流比不均衡）、粘液過分泌mucus hypersecretion粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）、二次性肺高血圧である。肺過膨張pulmonary hyperinflation 肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張） は残気量residual volume, RV 残気量（residual volume, RV）residual volume, RV（残気量） （RV）とRV/全肺気量total lung capacity (TLC) 全肺気量（total lung capacity (TLC)）total lung capacity (TLC)（全肺気量） 比の増加として捉えられ、労作時にはこれがさらに進む動的肺過膨張 dynamic hyperinflation 動的肺過膨張（dynamic hyperinflation） dynamic hyperinflation（動的肺過膨張） が呼吸困難の主因になる。

心血管疾患、肺癌、骨粗鬆症、サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） などの栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害）、不安・抑うつ、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、睡眠障害といった併存症が予後を左右する。

💡 併存症は「たまたま一緒にある病気」ではない。 喫煙という共通の原因に加え、気道の炎症が全身へ溢れ出す（over-spill）ことで全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） が高まり、心血管疾患・骨粗鬆症・筋肉量muscle mass 筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量） 減少・代謝異常の発症と進行に関わると考えられている。さらに併存症側もCOPDの症状・増悪・予後を悪化させるため、影響は双方向である。だから「肺だけ診て終わり」にせず、併存症の評価と治療を治療計画に組み込む。

臨床像

• 慢性・進行性の労作時呼吸困難 effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難）
• 咳、喀痰、喘鳴、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）
• 疲労、体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、不安・抑うつ
• 進行例：樽状胸郭 barrel chest樽状胸郭（barrel chest） barrel chest（樽状胸郭）、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） で過共鳴 hyperresonant過共鳴（hyperresonant） hyperresonant（過共鳴）、呼吸音減弱diminished breath sounds呼吸音減弱（diminished breath sounds）diminished breath sounds（呼吸音減弱）、口すぼめ呼吸pursed-lip breathing口すぼめ呼吸（pursed-lip breathing）pursed-lip breathing（口すぼめ呼吸）、前傾位Forward-lean position前傾位（Forward-lean position）Forward-lean position（前傾位）
• 低酸素血症・右心不全：チアノーゼ、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）

診断

呼吸困難、慢性咳・喀痰、反復下気道感染 lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染） などの症状、および／または有害曝露・宿主因子host 宿主因子（host）host（宿主因子） がある患者で疑う。確定には気管支拡張薬後スパイロメトリー post-bronchodilator spirometry 気管支拡張薬後スパイロメトリー（post-bronchodilator spirometry） post-bronchodilator spirometry（気管支拡張薬後スパイロメトリー） が必要である。

flowchart TD
  A["症状および／または危険因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-bronchodilator spirometry'>気管支拡張薬後スパイロメトリー</span>"]
  B --> C{"FEV₁/FVCの範囲"}
  C -->|"0.60未満"| D["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airflow limitation (airflow obstruction)'>気流閉塞</span>を確認"]
  C -->|"0.60〜0.80"| E["別日に再検して生物学的変動を除く"]
  C -->|"0.80超"| F["他疾患を評価し、疑いが強ければ再評価"]
  E --> G{"再検でも0.70未満か"}
  G -->|"はい"| D
  G -->|"いいえ"| F
  D --> H["FEV₁重症度・症状・増悪歴・併存症を評価"]

固定比0.70は実用的だが、高齢者で過剰診断、若年者で過少診断しうる。スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） は症状と危険曝露を伴う臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） で解釈し、比が0.60〜0.80なら別日に再検して生物学的変動を除く。正常下限値lower limit of normal 正常下限値（lower limit of normal）lower limit of normal（正常下限値） も補助的に考慮する。¹

固定比と基準下限値 lower limit of normal (LLN) 基準下限値（lower limit of normal (LLN)） lower limit of normal (LLN)（基準下限値） （LLN）の判定は実際にしばしば食い違う。オーストリアのBOLDコホートでは、固定比だけが異常でLLNでは正常という不一致群が実在し、その大半は高齢者で、気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） そのものは軽度だった。³ GOLDは実務上の簡便さから固定比を診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に残しているため、「0.70未満」は診断の入口であって、重症度でも治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） でもないと切り分けて読む。

診断が確定したら、症状、過去1年の増悪・入院、血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） 数、喫煙状況、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、併存症をあわせて評価する。胸部X線・CTは、他疾患、気腫、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、肺癌などの評価に使うが、単独でCOPDを確定しない。

模式例では、正常をFEV₁ 4 L、FVC 5 L、FEV₁/FVC 0.80、閉塞例をFEV₁ 1.8 L、FVC 3.2 L、比0.56と置ける。COPDでは1秒時点の呼出量が大きく低下するが、例示値そのものを診断閾値には用いない。

気流閉塞の重症度

気管支拡張薬後FEV₁/FVCpost-bronchodilator FEV1/FVC気管支拡張薬後FEV₁/FVC（post-bronchodilator FEV1/FVC）post-bronchodilator FEV1/FVC（気管支拡張薬後FEV₁/FVC） <0.70を満たす患者を、予測FEV₁%で分類する（GOLD分類GOLD classificationGOLD分類（GOLD classification）GOLD classification（GOLD分類））。¹

FEV₁だけでは症状や増悪リスクを十分予測できないため、別に評価する。

症状評価

修正MRC呼吸困難尺度

mMRC息切れスケールmodified MRC dyspnea scalemMRC息切れスケール（modified MRC dyspnea scale）modified MRC dyspnea scale（mMRC息切れスケール）は、息切れshortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ） のために「どこまで動けるか」を5段階で表す。

慢性気道評価テスト

慢性気道評価テストCOPD Assessment Test (CAT) 慢性気道評価テスト（COPD Assessment Test (CAT)）COPD Assessment Test (CAT)（慢性気道評価テスト） （CAAT、旧称CAT）は、咳、喀痰、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、坂・階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） での息切れ shortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ）、家庭内活動、外出への自信、睡眠、活力の8項目を各0〜5点、計0〜40点で評価する。名称変更前後の得点は同等で、CAAT/CAT ≥10またはmMRC ≥2を症状負担が大きい目安とする。¹ mMRCが息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） の程度だけを問うのに対し、CAAT/CATは息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） 以外の健康障害も拾う別の指標なので、初回値だけでなく、増悪後や治療変更後の変化を追う。

現行GOLDのA・B・E評価

確定診断後、過去1年の増悪歴と症状で評価する（GOLD分類GOLD classificationGOLD分類（GOLD classification）GOLD classification（GOLD分類）のA・B・E群）。2011年のABCD分類は気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）・症状・増悪リスクを組み合わせたもので、2017年版で群の定義からスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） の閾値が外れ、2023年版で高リスクのC群とD群が増悪歴だけで決まるE群へ統合された。⁴

⚠️ GOLD 2026年版でE群の閾値が変更された。 A群とB群は過去1年に治療を要する増悪がない患者に限り、中等度または重度増悪 severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation） severe exacerbation（重度増悪） が1回以上あればE群として初期治療を選ぶ。従来は中等度の増悪2回以上、または入院を要する増悪1回以上が条件だった。¹⁵

💡 ABE分類が旧ABCD分類より予後をよく当てるとは示されていない。 ABEへの改訂は初期治療の選択を簡潔にすることが目的で、死亡の予測能で2017年版ABCD分類を上回るという結果は得られていない。分類は治療の出発点であって、予後スコアではない。⁴

肺気腫

肺胞壁alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall）alveolar wall（肺胞壁） 破壊により弾性収縮力 elastic recoil 弾性収縮力（elastic recoil） elastic recoil（弾性収縮力） が低下し、小気道small airways 小気道（small airways）small airways（小気道） を開存させる牽引が失われる。その結果、呼気時気道虚脱 airway collapse気道虚脱（airway collapse） airway collapse（気道虚脱）、エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）、肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）、換気低下が起こる。肺胞・毛細血管床capillary bed 毛細血管床（capillary bed）capillary bed（毛細血管床） の減少は死腔増加 increased dead space死腔増加（increased dead space） increased dead space（死腔増加）、拡散能diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)）diffusing capacity (DLCO)（拡散能） 低下、換気血流比不均衡V/Q mismatch 換気血流比不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流比不均衡） をもたらす。

古典的表現の位置づけ

「赤ら顔で息を吐く型」（肺気腫優位で痩せ、過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気））と「青くむくむ型」（慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） 優位でチアノーゼ・浮腫）という呼び分けは、歴史的な両極像であり、現代の分類ではない。実際の患者は連続的・混合的で、体格や呼吸様式 breathing pattern 呼吸様式（breathing pattern） breathing pattern（呼吸様式） だけから病型を決めない。

ただし、この2極が指していた軸そのものは、CTの肺気腫量を基準に置き直すと測定可能な差として今も観察される。診断名としてではなく、「肺気腫が多い患者と少ない患者では、注意すべき併存症も治療の重心も違う」という理解の枠として使う。

💡 同じ「COPD」でも、痩せて息苦しい患者と、太って痰が多く増悪を繰り返す患者では次にすべきことが違う。 前者では栄養・骨格筋・肺過膨張pulmonary hyperinflation 肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張） への対応と肺容量減少術 lung volume reduction surgery 肺容量減少術（lung volume reduction surgery） lung volume reduction surgery（肺容量減少術） の適応評価が、後者では睡眠時無呼吸・心血管代謝の評価と増悪予防が前面に出る。

まとめ

• COPDは有害曝露と宿主因子 host 宿主因子（host） host（宿主因子） による、持続性症状・気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を示す不均一な疾患である。
• 診断には気管支拡張薬後FEV₁/FVC post-bronchodilator FEV1/FVC気管支拡張薬後FEV₁/FVC（post-bronchodilator FEV1/FVC） post-bronchodilator FEV1/FVC（気管支拡張薬後FEV₁/FVC） <0.70を用い、境界例ではLLNと再検を考慮する。固定比は診断の入口で、重症度や治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） は別に評価する。
• FEV₁グレードFEV1 gradeFEV₁グレード（FEV1 grade）FEV1 grade（FEV₁グレード）、CAAT/CAT・mMRC、増悪歴を別々に評価し、A・B・E群へ整理する。
• 肺気腫ではプロテアーゼ優位と弾性収縮力低下 decreased elastic recoil 弾性収縮力低下（decreased elastic recoil） decreased elastic recoil（弾性収縮力低下） が、気道虚脱airway collapse気道虚脱（airway collapse）airway collapse（気道虚脱）・肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）・ガス交換障害gas exchange impairment ガス交換障害（gas exchange impairment）gas exchange impairment（ガス交換障害） を生む。