肺気腫

🧠 全体像：肺気腫は、終末細気管支terminal bronchiole 終末細気管支（terminal bronchiole）terminal bronchiole（終末細気管支） より末梢の含気腔 air-containing space 含気腔（air-containing space） air-containing space（含気腔） が恒久的に拡大し、その壁が破壊され、しかも明らかな線維化を伴わないという、病理形態で定義された実体である。⚠️ COPDの下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類ではない。 COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）は気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） 吸入後のスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） で定義される臨床概念であり、肺気腫はその構成病変のひとつにすぎない——気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を伴わない肺気腫は珍しくない。読むときの軸は3つ、①小葉のどこが壊れたか（小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）・汎小葉性・傍隔壁性paraseptal傍隔壁性（paraseptal）paraseptal（傍隔壁性））②どの肺野 lung field 肺野（lung field） lung field（肺野） に多いか ③背景は何か（喫煙／α1アンチトリプシン欠乏症alpha-1 antitrypsin deficiencyα1アンチトリプシン欠乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency）alpha-1 antitrypsin deficiency（α1アンチトリプシン欠乏症）／若年の自然気胸 spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸））である。CTCT（computed tomography）上は明瞭な壁を持たない低吸収域 hypodense area低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域）であり、この「壁の有無」が薄壁嚢胞thin-walled cyst薄壁嚢胞（thin-walled cyst）thin-walled cyst（薄壁嚢胞）との分かれ目になる。

定義——3つの要素で覚える

肺気腫の定義は病理形態にあり、次の3つがそろって初めて成立する。

1. 終末細気管支terminal bronchiole 終末細気管支（terminal bronchiole）terminal bronchiole（終末細気管支） より末梢の含気腔 air-containing space 含気腔（air-containing space） air-containing space（含気腔） が拡大している（＝腺房が舞台である）
2. その含気腔 air-containing space 含気腔（air-containing space） air-containing space（含気腔） の壁が破壊されている
3. 明らかな線維化を伴わない

どれが欠けても別のものになる。壁の破壊を欠く拡大は過膨張 hyperinflation 過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張） であって肺気腫ではなく、線維化を伴えば瘢痕周囲の変化や蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）という別の枠組みへ移る。

💡 「終末細気管支terminal bronchiole 終末細気管支（terminal bronchiole）terminal bronchiole（終末細気管支） より末梢」という限定が、そのまま型の分類につながる。 腺房のどこが選択的に壊れるか——近位（呼吸細気管支respiratory bronchiole呼吸細気管支（respiratory bronchiole）respiratory bronchiole（呼吸細気管支））か、腺房全体か、遠位（肺胞管alveolar duct肺胞管（alveolar duct）alveolar duct（肺胞管）・肺胞嚢alveolar sac肺胞嚢（alveolar sac）alveolar sac（肺胞嚢））か——が、次節の3型の実体である。

肺気腫とCOPDは定義の土俵が違う

⭐ 「肺気腫があるのに気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） が無い」は例外的な状況ではない。 肺気腫と肺線維症 pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維症） が併存する気腫合併肺線維症combined pulmonary fibrosis and emphysema 気腫合併肺線維症（combined pulmonary fibrosis and emphysema）combined pulmonary fibrosis and emphysema（気腫合併肺線維症） （CPFE）は極端な例で、3研究の患者132例をまとめた集計ではFEV1/FVC比が0.70未満だったのは41%にすぎず、37%はFEV1/FVC比0.70以上かつFEV1が予測値80%以上に分類された¹。⚠️ したがって「スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） が正常だから肺気腫は無い」とは言えない。 逆に、COPDの気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） は小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） 病変（気道壁肥厚airway wall thickening気道壁肥厚（airway wall thickening）airway wall thickening（気道壁肥厚）・細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） の狭窄と消失）だけでも生じるので、「気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） があるから肺気腫がある」とも言えない。両者は重なるが、一方が他方を含む関係ではない。

3つの型と背景

⚠️ 傍隔壁性paraseptal 傍隔壁性（paraseptal）paraseptal（傍隔壁性） は「症状が無いから軽い」わけではない。 傍隔壁性肺気腫paraseptal emphysema 傍隔壁性肺気腫（paraseptal emphysema）paraseptal emphysema（傍隔壁性肺気腫） はしばしば有意な症状・生理学的障害を伴わない²が、胸膜直下subpleural 胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下） のブラが破れれば自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）になる。痩せた若年男性の突然の胸痛・呼吸困難という文脈では、肺機能が正常でも傍隔壁性肺気腫 paraseptal emphysema 傍隔壁性肺気腫（paraseptal emphysema） paraseptal emphysema（傍隔壁性肺気腫） とブラが背景にありうる。

⚠️ 分布は「典型」であって「必発」ではない。 PiZ型α1アンチトリプシン欠乏症 alpha-1 antitrypsin deficiency α1アンチトリプシン欠乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency） alpha-1 antitrypsin deficiency（α1アンチトリプシン欠乏症） 119例の定量CTでは、肺気腫のあった102例のうち下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） 優位は65例にとどまり、37例（36%）はむしろ上肺野 upper lung field 上肺野（upper lung field） upper lung field（上肺野） 優位だった³。しかも下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） 優位群はFEV1低下がより強く（平均差mean difference 平均差（mean difference）mean difference（平均差） 9.9%predicted）、上肺野upper lung field 上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野） 優位群はガス交換障害 gas exchange impairment ガス交換障害（gas exchange impairment） gas exchange impairment（ガス交換障害） がより強いという解離を示す³。「下葉優位＝α1アンチトリプシン欠乏症 alpha-1 antitrypsin deficiencyα1アンチトリプシン欠乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency） alpha-1 antitrypsin deficiency（α1アンチトリプシン欠乏症）」は想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） の助けにはなるが、上肺野upper lung field 上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野） 優位でも欠乏症は否定できない。

機序——プロテアーゼと抗プロテアーゼの綱引き

肺胞壁alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall）alveolar wall（肺胞壁） の弾性線維は、好中球エラスターゼneutrophil elastase, NE 好中球エラスターゼ（neutrophil elastase, NE）neutrophil elastase, NE（好中球エラスターゼ） をはじめとするプロテアーゼと、それを抑えるα1アンチトリプシン alpha-1 antitrypsin α1アンチトリプシン（alpha-1 antitrypsin） alpha-1 antitrypsin（α1アンチトリプシン） の均衡の上に保たれている。この均衡が崩れる経路は2つある。

• プロテアーゼが増える側：喫煙が肺胞マクロファージ alveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages） alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）・好中球を集め、放出されるプロテアーゼと酸化ストレス oxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス） が増える。酸化ストレスoxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） はα1アンチトリプシン alpha-1 antitrypsin α1アンチトリプシン（alpha-1 antitrypsin） alpha-1 antitrypsin（α1アンチトリプシン） そのものを不活化するため、喫煙は両側から均衡を崩す。
• 抗プロテアーゼantiprotease 抗プロテアーゼ（antiprotease）antiprotease（抗プロテアーゼ） が足りない側：α1アンチトリプシン欠乏症 alpha-1 antitrypsin deficiency α1アンチトリプシン欠乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency） alpha-1 antitrypsin deficiency（α1アンチトリプシン欠乏症） では、変異蛋白mutant protein 変異蛋白（mutant protein）mutant protein（変異蛋白） が肝細胞内 in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte） in the hepatocyte（肝細胞内） に留まって血中へ出ないため、肺での抑制力が最初から不足している。

💡 同じ「壁が壊れる」でも、下流の帰結は2系統に分かれる。 ①弾性収縮力 elastic recoil 弾性収縮力（elastic recoil） elastic recoil（弾性収縮力） の低下 → 呼気時の小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） 虚脱と空気捕捉 air trapping空気捕捉（air trapping） air trapping（空気捕捉） → 過膨張hyperinflation 過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張） と労作時の動的過膨張 dynamic hyperinflation動的過膨張（dynamic hyperinflation） dynamic hyperinflation（動的過膨張）、②ガス交換面と肺毛細血管床 pulmonary capillary bed 肺毛細血管床（pulmonary capillary bed） pulmonary capillary bed（肺毛細血管床） の減少 → 拡散能diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)）diffusing capacity (DLCO)（拡散能） 低下と換気血流比不均衡 V/Q mismatch換気血流比不均衡（V/Q mismatch） V/Q mismatch（換気血流比不均衡）。閉塞側とガス交換側で別々に評価するのが、後述の肺機能検査 pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test） pulmonary function test（肺機能検査） の読み方につながる。

画像——壁の有無で分岐する

flowchart TD
    A["胸部CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung field'>肺野</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypodense area'>低吸収域</span>"] --> B{"境界に明瞭な壁があるか"}
    B -->|"壁が無い"| C["肺気腫<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='air-containing space'>含気腔</span>の拡大と壁の破壊"]
    B -->|"薄い壁がある"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thin-walled cyst'>薄壁嚢胞</span><br>びまん性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic lung disease'>嚢胞性肺疾患</span>の鑑別へ"]
    B -->|"厚い壁がある"| E["空洞<br>感染・悪性腫瘍・血管炎へ"]
    B -->|"線維化徴候を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)'>集簇</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Honeycomb lung'>蜂巣肺</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous stroma'>線維性間質</span>性肺疾患へ"]
    C --> G{"分布はどこか"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper lung field'>上肺野</span>優位・小葉中心"| H["喫煙関連の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span><br>喫煙歴と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>を確認"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower lung field'>下肺野</span>優位・小葉全体"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-1 antitrypsin deficiency'>α1アンチトリプシン欠乏症</span>を除外<br>血清AAT値とSERPINA1遺伝子型"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subpleural'>胸膜直下</span>・葉間沿い"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraseptal'>傍隔壁性</span><br>ブラと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous pneumothorax'>自然気胸</span>のリスクを評価"]

⭐ 薄壁嚢胞thin-walled cyst薄壁嚢胞（thin-walled cyst）thin-walled cyst（薄壁嚢胞）との区別は壁の有無に尽きる。 嚢胞は薄い壁に囲まれ正常肺との境界が明瞭だが、肺気腫の低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） は明瞭な壁を持たない。⚠️ 列をなす傍隔壁性肺気腫 paraseptal emphysema 傍隔壁性肺気腫（paraseptal emphysema） paraseptal emphysema（傍隔壁性肺気腫） は蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）に似ることがあるが、嚢胞の大きさが蜂巣肺 Honeycomb lung 蜂巣肺（Honeycomb lung） Honeycomb lung（蜂巣肺） より大きく、構築改変architectural distortion 構築改変（architectural distortion）architectural distortion（構築改変） やその他の線維化徴候を欠く点で区別される²。

肺機能検査の読み方

• 閉塞側：気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） 吸入後のFEV1/FVC比、残気量residual volume, RV 残気量（residual volume, RV）residual volume, RV（残気量） と全肺気量 total lung capacity (TLC) 全肺気量（total lung capacity (TLC)） total lung capacity (TLC)（全肺気量） （過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張））
• ガス交換側：肺拡散能diffusing capacity of the lung 肺拡散能（diffusing capacity of the lung）diffusing capacity of the lung（肺拡散能） （DLCODLCO, diffusing capacity of the lung for carbon monoxide）と転移係数 transfer coefficient (Kco) 転移係数（transfer coefficient (Kco)） transfer coefficient (Kco)（転移係数） Kco、安静時・労作時の低酸素血症

⭐ DLCOは肺気腫の「量」に最も素直に反応する指標である。 肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） が併存すると閉塞と拘束が互いを打ち消し合ってスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） が見かけ上ほぼ正常になるのに対し、DLCOはどちらの機序でも低下するため相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） されず、両者の障害が積み上がって著明に低下する——これがCPFEで肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） が保たれたまま拡散能 diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)） diffusing capacity (DLCO)（拡散能） だけが落ちる理由であり、FVC/DLCO比の上昇として現れる¹。COPDと比べても、CPFEではFEV1とFEV1/FVC比が比較的保たれ、過膨張hyperinflation 過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張） が軽く、DLCOがより低い¹。

⚠️ 「肺活量vital capacity 肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量） が保たれている」を「軽症」と読み替えない。 見かけ上正常なスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） の裏で、労作時に強い低酸素血症を来していることがある。

評価と治療の要点

肺気腫そのものを元に戻す治療は無く、治療は病変の進行を止めることと気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）・ガス交換障害gas exchange impairment ガス交換障害（gas exchange impairment）gas exchange impairment（ガス交換障害） という帰結を管理することに分かれる。

• 禁煙が唯一、進行速度を変えうる介入である。
• 気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）・症状の管理はCOPDとしての治療（吸入気管支拡張薬 bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬）・呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）・ワクチン・必要なら在宅酸素療法 home oxygen therapy在宅酸素療法（home oxygen therapy） home oxygen therapy（在宅酸素療法））に従う。
• 若年発症、下肺野lower lung field 下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野） 優位の肺気腫、喫煙量に不釣り合いな重症度、家族歴ではα1アンチトリプシン欠乏症alpha-1 antitrypsin deficiencyα1アンチトリプシン欠乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency）alpha-1 antitrypsin deficiency（α1アンチトリプシン欠乏症）を検査する。
• 上葉upper lobe 上葉（upper lobe）upper lobe（上葉） 優位で高度に不均一な肺気腫では、外科的または気管支鏡的肺容量減少術 bronchoscopic lung volume reduction 気管支鏡的肺容量減少術（bronchoscopic lung volume reduction） bronchoscopic lung volume reduction（気管支鏡的肺容量減少術） が選択肢になる。⚠️ 均等分布例や側副換気 collateral ventilation 側副換気（collateral ventilation） collateral ventilation（側副換気） の強い例では効果が乏しい。 CPFEを合併する例ではDLCOの高度低下そのものが多くの手技の除外条件になる。
• 反復する気胸では、ブラの外科的処置と胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） を検討する。

鑑別で外すもの

まとめ

• 肺気腫は「終末細気管支terminal bronchiole 終末細気管支（terminal bronchiole）terminal bronchiole（終末細気管支） より末梢の含気腔 air-containing space 含気腔（air-containing space） air-containing space（含気腔） の恒久的拡大＋壁の破壊＋明らかな線維化を伴わない」で定義される病理形態上の実体であり、スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） で定義されるCOPDとは土俵が違う。気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を伴わない肺気腫は珍しくない。
• 型は小葉中心性 centrilobular 小葉中心性（centrilobular） centrilobular（小葉中心性） （上肺野upper lung field上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野）・喫煙）、汎小葉性（下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）・α1アンチトリプシン欠乏症alpha-1 antitrypsin deficiencyα1アンチトリプシン欠乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency）alpha-1 antitrypsin deficiency（α1アンチトリプシン欠乏症））、傍隔壁性paraseptal 傍隔壁性（paraseptal）paraseptal（傍隔壁性） （胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）・ブラと自然気胸 spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸））に分かれ、瘢痕周囲の不規則型が加わる。ただし分布は典型であって必発ではなく、PiZ型欠乏症の36%は上肺野 upper lung field 上肺野（upper lung field） upper lung field（上肺野） 優位だった。
• CTでの分かれ目は壁の有無である。壁が無ければ肺気腫、薄い壁があれば薄壁嚢胞 thin-walled cyst薄壁嚢胞（thin-walled cyst） thin-walled cyst（薄壁嚢胞）、厚い壁があれば空洞、線維化徴候を伴えば蜂巣肺 Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung） Honeycomb lung（蜂巣肺）。
• 評価は閉塞側（FEV1/FVC比・肺気量lung volume肺気量（lung volume）lung volume（肺気量））とガス交換側（DLCO・低酸素血症）を分けて行う。肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） が併存すると肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） が保たれたままDLCOだけが著明に低下する。
• 治療の柱は禁煙とCOPDとしての管理であり、選択された症例で肺容量減少術 lung volume reduction surgery肺容量減少術（lung volume reduction surgery） lung volume reduction surgery（肺容量減少術）、α1アンチトリプシン欠乏症alpha-1 antitrypsin deficiency α1アンチトリプシン欠乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency）alpha-1 antitrypsin deficiency（α1アンチトリプシン欠乏症） では専門評価を加える。