気腫合併肺線維症

🧠 全体像：気腫合併肺線維症 combined pulmonary fibrosis and emphysema 気腫合併肺線維症（combined pulmonary fibrosis and emphysema） combined pulmonary fibrosis and emphysema（気腫合併肺線維症） （CPFE）は、上肺野upper lung field 上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野） の肺気腫と下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） の肺線維化 pulmonary fibrosis 肺線維化（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維化） が同一患者に併存する症候群である。ほとんど喫煙者に生じ、⚠️ 肺気腫による過膨張 hyperinflation 過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張） （コンプライアンス↑）と肺線維症 pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維症） による拘束（コンプライアンス↓）が互いに打ち消し合うため、スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）・肺気量lung volume 肺気量（lung volume）lung volume（肺気量） が見かけ上ほぼ正常になるという「肺機能検査pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査） の落とし穴」が最大の特徴である。ところがDLCO（拡散能diffusing capacity (DLCO)拡散能（diffusing capacity (DLCO)）diffusing capacity (DLCO)（拡散能））だけは両者の障害が加算的に働いて著明に低下し、労作時には強い低酸素血症を呈する。⚠️ 肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の合併頻度が高く、これがCPFEの予後を規定する主要因子であり、特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）・慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）のどちらか一方だけを念頭に置いていると見逃す。

位置づけ：単なる合併ではなく症候群として提唱されている

ATSATS（American Thoracic Society）/ERSERS（European Respiratory Society）/JRS/ALATの公式 official 公式（official） official（公式） リサーチステートメント（2022年）は、CPFEを「肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） と肺気腫がたまたま同じ患者に生じただけ」ではなく、臨床像のクラスタリング・共通する病態機序・独自の進行様式・合併症リスクrisk of complications 合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク） （肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）・肺癌・死亡）の増加を根拠に、ひとつの症候群として扱うことを提唱している¹。患者の73〜100%が男性で、診断には平均約40 pack-yearsに及ぶ喫煙歴がほぼ必須である¹。喫煙との強い関連は、慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）・特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）のいずれの危険因子とも重なる部分であり、CPFEが両者の交差点に位置することを裏づける。

⚠️ ただし、CPFEには国際的に統一された診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） がまだ存在しない。 96件の研究を含む系統的レビューでは、画像上の肺気腫をどの程度の広がりから「合併」と数えるかの閾値が、研究によって肺実質の0%超から25%超までばらついていた¹。数値上のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として覚え込まない。

病態：画像は上下、機能検査は相殺

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cigarette smoke'>喫煙曝露</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper lung field'>上肺野</span>優位の肺気腫"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower lung field'>下肺野</span>優位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary fibrosis'>肺線維化</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung compliance'>肺コンプライアンス</span>上昇<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='airflow limitation (airflow obstruction)'>気流閉塞</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung compliance'>肺コンプライアンス</span>低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive change'>拘束性変化</span>"]
    D --> F["両者が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cancellation'>相殺</span>し合う"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung volume'>肺気量</span>は<br>見かけ上ほぼ正常"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar capillary bed'>肺胞毛細血管床</span>の破壊（気腫）"]
    C --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar capillary bed'>肺胞毛細血管床</span>の破壊（線維化）"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusing capacity of the lung for carbon monoxide'>DLCO</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cancellation'>相殺</span>されず<br>著明に低下"]
    I --> J
    J --> K["労作時の強い低酸素血症"]
    H --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular bed'>肺血管床</span>の広範な破壊"]
    I --> L
    L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hypertension, PH'>肺高血圧症</span>"]

⭐ 肺機能検査pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査） の落とし穴はここにある。 肺気腫は肺の弾性収縮力 elastic recoil 弾性収縮力（elastic recoil） elastic recoil（弾性収縮力） を低下させて気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） と肺過膨張 pulmonary hyperinflation 肺過膨張（pulmonary hyperinflation） pulmonary hyperinflation（肺過膨張） を、肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） は逆にコンプライアンスを低下させて拘束性変化 restrictive change 拘束性変化（restrictive change） restrictive change（拘束性変化） をもたらす——方向が逆のこの2つの変化が同程度に生じると、FVCFVC（forced vital capacity）・全肺気量total lung capacity (TLC) 全肺気量（total lung capacity (TLC)）total lung capacity (TLC)（全肺気量） は見かけ上正常〜軽度異常にとどまり、FEV1FEV1（forced expiratory volume in one second）/FVC比も正常〜軽度低下にとどまる¹。一方で、DLCOは肺気腫・肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） のどちらの機序でも低下するため相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） が起こらず、両者の障害が積み上がって著明に低下する。この結果、FVC/DLCO比が上昇するという組み合わせが、CPFEを疑う際の機能検査 functional test 機能検査（functional test） functional test（機能検査） 上の特徴になる¹。

💡 「息切れshortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ） が強いのに、聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）・胸部単純X線chest radiograph胸部単純X線（chest radiograph）chest radiograph（胸部単純X線）・スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） だけでは異常が目立たない」という患者こそCPFEを疑う。 Mayo Clinic Proceedingsのレビューは、CPFEを想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） すべき3つの臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） として、①スパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） 正常〜軽度異常・肺気量lung volume 肺気量（lung volume）lung volume（肺気量） 正常だがDLCOが著明に低下している場合、②肺高血圧症 pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH） pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） と異常な肺機能検査 pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test） pulmonary function test（肺機能検査） 所見（特に混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 閉塞・拘束パターン）を認める場合、③スパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） がほぼ正常でも安静時または労作時に低酸素血症を認める場合を挙げている²。

画像所見

• 上肺野upper lung field上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野）：小葉中心性 centrilobular 小葉中心性（centrilobular） centrilobular（小葉中心性） 〜傍隔壁性 paraseptal 傍隔壁性（paraseptal） paraseptal（傍隔壁性） の肺気腫（低吸収域hypodense area低吸収域（hypodense area）hypodense area（低吸収域））
• 下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）：末梢・胸膜下subpleural 胸膜下（subpleural）subpleural（胸膜下） 優位の網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）、蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）を伴う通常型間質性肺炎 usual interstitial pneumonia, UIP 通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia, UIP） usual interstitial pneumonia, UIP（通常型間質性肺炎） （UIPUIP, usual interstitial pneumonia）パターンが典型的だが、他の間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） パターンを取ることもある

⚠️ 肺高血圧症：CPFEの予後を規定する合併症

肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の合併頻度は報告によって15〜55%と幅があるが、いずれにしても高頻度である¹。肺動脈圧pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧） の上昇をはじめとする血行動態指標は、CPFEにおける死亡の独立予測因子 independent predictor独立予測因子（independent predictor） independent predictor（独立予測因子）として同定されている¹。肺気腫・肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） のいずれも肺血管床 pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed） pulmonary vascular bed（肺血管床） を破壊する機序を持つため、両者が併存するCPFEでは肺血管床 pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed） pulmonary vascular bed（肺血管床） の破壊がより広範に及びやすいと考えられる。

その他の合併症として、肺癌のリスク上昇、急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）、進行に伴う予後不良が知られる¹。CPFEを疑う患者では、肺機能検査pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査） の見かけの正常さに惑わされず、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の評価（心エコー、必要に応じて右心カテーテル検査 right heart catheterization右心カテーテル検査（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル検査））を積極的に行う。

治療

確立された疾患特異的 disease-specific 疾患特異的（disease-specific） disease-specific（疾患特異的） 治療はなく、特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）・慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）それぞれの管理原則 Management principles 管理原則（Management principles） Management principles（管理原則） （禁煙、抗線維化薬antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬） の適応評価、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、低酸素血症への酸素療法 oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法）、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の評価と管理、ワクチン接種）を組み合わせて個別に対応する。喫煙が診断のほぼ必須要件である以上、禁煙指導smoking cessation counselling 禁煙指導（smoking cessation counselling）smoking cessation counselling（禁煙指導） がすべての治療に先行する。

まとめ

• CPFEは上肺野 upper lung field 上肺野（upper lung field） upper lung field（上肺野） の肺気腫と下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） の肺線維化 pulmonary fibrosis 肺線維化（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維化） が同一患者に併存する症候群で、喫煙歴がほぼ必須の診断要件である。
• 肺気腫と肺線維症 pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維症） の相反する機能的変化が相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） し合い、スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）・肺気量lung volume 肺気量（lung volume）lung volume（肺気量） は見かけ上ほぼ正常になる。
• DLCOだけは相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） されず著明に低下し、労作時の強い低酸素血症を来す。この落差がCPFEを疑う手がかりになる。
• 肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の合併頻度が高く（15〜55%）、予後を規定する主要な合併症である。
• 国際的に統一された診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） はまだなく、疾患特異的disease-specific 疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的） 治療も確立していないため、線維化・気腫それぞれの管理原則 Management principles 管理原則（Management principles） Management principles（管理原則） を組み合わせて対応する。