咳

🧠 全体像：咳は分泌物・異物・刺激物を排除する防御反射であって、止めることが常に善ではない。鑑別の第一軸は持続期間で、3週未満・3〜8週・8週超で想定する原因群がまるごと入れ替わる。慢性咳嗽では、頻度の高い3つ（上気道咳症候群upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS）upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）・喘息・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症））と薬剤（ACE阻害薬）を最初に当たるのが効率的で、これらは画像に写らないため「胸部X線が正常だから異常なし」という判断が最も起きやすい落とし穴になる。

持続期間で切る

⭐ 期間が変われば鑑別が入れ替わる。最初に必ず確認する。

咳反射の経路

咳受容体cough receptor咳受容体（cough receptor）cough receptor（咳受容体）は喉頭・大気道large airways大気道（large airways）large airways（大気道）のほか、外耳道や胸膜にもある。求心路afferent pathways求心路（afferent pathways）afferent pathways（求心路）は主に迷走神経内喉頭枝を介して延髄・橋の咳中枢cough center咳中枢（cough center）cough center（咳中枢）へ至り、遠心路efferent pathways遠心路（efferent pathways）efferent pathways（遠心路）は迷走神経・横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）・脊髄運動神経motor neuron運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経）を通る。短い深吸気→声門閉鎖glottic closure声門閉鎖（glottic closure）glottic closure（声門閉鎖）→呼気筋収縮→声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）開放という順序で高流速の呼気を作る。

💡 耳掃除で咳が出るのは、外耳道に咳受容体cough receptor咳受容体（cough receptor）cough receptor（咳受容体）があるため（Arnold反射Arnold reflexArnold反射（Arnold reflex）Arnold reflex（Arnold反射））。咳の原因が気道にあるとは限らないことを示す例で、原因不明の慢性咳嗽では耳垢Cerumen耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢）や異物も確認する。

乾性か湿性か

期間と組み合わせると鑑別がさらに絞れる。

⚠️ 痰の色だけで細菌感染と判断しない。 黄緑色apple-green黄緑色（apple-green）apple-green（黄緑色）の痰はウイルス感染でも生じる（好中球由来のミエロペルオキシダーゼmyeloperoxidase (MPO)ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)）myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ）による）。抗菌薬は色ではなく、診断・重症度・地域の指針で決める。

見逃してはいけない咳

⚠️ 次があれば早急に評価する。

⚠️ 小児の突然発症の咳と片側の呼吸音低下は、目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）がなくても気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物）を疑う。気道確保を優先し、残存異物は気管支鏡で確認・摘出する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["咳"] --> B{"赤旗があるか"}
    B -->|"あり"| C["胸部画像と標的評価を急ぐ"]
    B -->|"なし"| D{"持続期間はどれか"}
    D -->|"3週未満"| E["多くはウイルス性<br>肺炎・喘息・異物を除外"]
    D -->|"3〜8週"| F["感染後咳嗽・百日咳・喘息"]
    D -->|"8週超"| G["胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span><br>血算・可能ならFeNO"]
    G --> H["薬剤・喫煙を確認<br>ACE阻害薬中止＋治療可能な原因の評価"]
    H --> I{"改善しないか"}
    I -->|"改善しない"| J["適応に応じCT・喀痰検査<br>気管支鏡・専門評価を追加"]

成人の慢性咳嗽では、頻度の高い原因への治療を試す前に、胸部X線とスパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）を全例の初期評価に含める。血算と、利用可能ならFeNOも同時に確認する。胸部X線と診察が正常ならCTや気管支鏡を一律に行わず、湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）、喀血、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、異常所見、初期評価後も原因不明などの適応に絞る。¹

⚠️ 慢性咳嗽ではACE阻害薬を最初に疑う。 開始から数週〜数か月後に出ることも、何年も内服してから出ることもある。中止後の改善に数週間かかるため、判定を急がない。

⭐ 慢性咳嗽の三大原因（上気道咳症候群upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS）upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）・喘息・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症））はいずれも胸部X線が正常である。画像正常を「異常なし」と読まない。

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では発症と期間、喀痰・喀血、犬吠様咳barking cough (as in croup)犬吠様咳（barking cough (as in croup)）barking cough (as in croup)（犬吠様咳）、発作性の咳、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）・アレルゲン・運動・臥位との関係、昼夜差、喫煙、ACE阻害薬、喘息・COPD・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）の既往、職業・旅行・結核曝露を確認する。

鎮咳薬の位置づけ

⚠️ 咳は防御反射なので、湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）を強力に止めると分泌物が滞留する。鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）は原因治療の代わりにならず、痰の多い咳では慎重に扱う。

⚠️ 小児では市販marketing市販（marketing）marketing（市販）の鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）・感冒薬の有害事象が問題になる。年齢制限を確認する。

まとめ

• 咳は防御反射であり、止めること自体が目的ではない。
• 鑑別の第一軸は持続期間（3週未満・3〜8週・8週超）。期間で原因群が入れ替わる。
• 痰の色だけで細菌感染と判断しない。
• 成人の慢性咳嗽では胸部X線・スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）を後回しにせず、薬剤・喫煙確認と並行して初期評価する。
• 慢性咳嗽ではACE阻害薬を最初に疑い、次に上気道咳症候群upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS）upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）・喘息・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）を当たる。
• 慢性咳嗽の三大原因は胸部X線が正常。画像正常を異常なしと読まない。
• 喫煙者の「いつもと違う咳」、喀血、反復肺炎、嗄声は早急に評価する。
• 小児の突然の咳は目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）がなくても気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物）を疑う。