咳

🧠 全体像：咳は分泌物・異物・刺激物を排除する防御反射protective reflex防御反射（protective reflex）protective reflex（防御反射）であって、止めることが常に善ではない。鑑別の第一軸は持続期間で、3週未満・3〜8週・8週超で想定する原因群がまるごと入れ替わる（この週数は「誰の定義か」とセットでしか意味を持たない。下表のあとで出典ごとに示す）。慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） では上気道咳症候群 upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS） upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）・喘息・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） の3つと薬剤（ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬）を当たるのが従来の入口で、これらは画像に写らないため「胸部X線が正常だから異常なし」という判断が最も起きやすい落とし穴になる。ただしこの枠だけでは相当数の患者が説明できないので、現行のBTSは咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性を含む「治療可能な形質」を並べて扱う書き方を勧めている。

持続期間で切る

⭐ 期間が変われば鑑別が入れ替わる。最初に必ず確認する。

⚠️ この週数は「誰の定義か」とセットでしか意味を持たない。 急性の「3週未満」はNICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）のNG120が置く定義（逐語は「21日（3週）未満」）¹、慢性の「8週超」はBTSの臨床ステートメントの定義で、この文書は表題のとおり成人を対象にしている²。亜急性の「3〜8週」はこの2つの定義のあいだに残る帯で、BTSの用語表は急性・慢性・難治性慢性咳嗽refractory chronic cough 難治性慢性咳嗽（refractory chronic cough）refractory chronic cough（難治性慢性咳嗽） などを定義するだけで、亜急性という項目を置いていない。週数だけを覚えず、どの資料の定義かを添えて覚える。

⚠️ 3週は定義上の線であって、「越えたら異常」という経過上の境界ではない。 同じNG120は急性咳嗽 acute cough 急性咳嗽（acute cough） acute cough（急性咳嗽） の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） を「通常は自然に軽快し、抗菌薬なしで3〜4週以内によくなる」とし、平均18日・ときに29日（4週超）まで続くとも書いている。受診を勧める目安も「3〜4週で改善しないとき」に置かれている。¹

咳反射の経路

咳受容体cough receptor 咳受容体（cough receptor）cough receptor（咳受容体） は喉頭・大気道large airways 大気道（large airways）large airways（大気道） のほか、外耳道や胸膜にもある。求心路afferent pathway 求心路（afferent pathway）afferent pathway（求心路） は主に迷走神経内喉頭枝を介して延髄・橋の咳中枢 cough center 咳中枢（cough center） cough center（咳中枢） へ至り、遠心路efferent pathway 遠心路（efferent pathway）efferent pathway（遠心路） は迷走神経・横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）・脊髄運動神経 motor neuron 運動神経（motor neuron） motor neuron（運動神経） を通る。短い深吸気→声門閉鎖 glottic closure 声門閉鎖（glottic closure） glottic closure（声門閉鎖） →呼気筋収縮→声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） 開放という順序で高流速の呼気を作る。

💡 耳掃除で咳が出るのは、外耳道に咳受容体 cough receptor 咳受容体（cough receptor） cough receptor（咳受容体） があるため（Arnold反射Arnold reflexArnold反射（Arnold reflex）Arnold reflex（Arnold反射））。咳の原因が気道にあるとは限らないことを示す例で、原因不明の慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） では耳垢 Cerumen 耳垢（Cerumen） Cerumen（耳垢） や異物も確認する。

乾性か湿性か

期間と組み合わせると鑑別がさらに絞れる。

⚠️ 痰の色だけで細菌感染と判断しない。 黄緑色apple-green 黄緑色（apple-green）apple-green（黄緑色） の痰はウイルス感染でも生じる（好中球由来のミエロペルオキシダーゼ myeloperoxidase (MPO) ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)） myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ） による）。抗菌薬は色ではなく、診断・重症度・地域の指針で決める。

見逃してはいけない咳

⚠️ 次があれば早急に評価する。

⚠️ 小児の突然発症の咳と片側の呼吸音低下 decreased breath sounds 呼吸音低下（decreased breath sounds） decreased breath sounds（呼吸音低下） は、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） がなくても気道異物 airway foreign body 気道異物（airway foreign body） airway foreign body（気道異物） を疑う。気道確保を優先し、残存異物は気管支鏡で確認・摘出する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["咳"] --> B{"赤旗があるか"}
    B -->|"あり"| C["胸部画像と標的評価を急ぐ"]
    B -->|"なし"| D{"持続期間はどれか"}
    D -->|"3週未満"| E["多くはウイルス性<br>肺炎・喘息・異物を除外"]
    D -->|"3〜8週"| F["感染後咳嗽・百日咳・喘息"]
    D -->|"8週超"| G["胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span><br>血算・可能ならFeNO"]
    G --> H["薬剤・喫煙を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme'>ACE</span>阻害薬中止＋治療可能な形質の評価"]
    H --> I{"改善しないか"}
    I -->|"改善しない"| J["適応に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・喀痰検査<br>気管支鏡・専門評価を追加"]

成人の慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） では、頻度の高い原因への治療を試す前に、胸部X線・血算・診断的スパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） を全例の初期評価に含め、利用可能ならFeNO（呼気一酸化窒素濃度fractional exhaled nitric oxide呼気一酸化窒素濃度（fractional exhaled nitric oxide）fractional exhaled nitric oxide（呼気一酸化窒素濃度））も確認する。胸部CTは一律には行わず、湿性咳嗽productive cough 湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽） で気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） を除外するとき、肺癌を疑うかハイリスク群のとき、喀血、気道の虚脱性を疑う犬吠様の咳、といった適応に絞る。気管支鏡も定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） には行わず、原因のはっきりしない湿性咳嗽 productive cough湿性咳嗽（productive cough） productive cough（湿性咳嗽）、気道の虚脱性の疑い、異物、喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養） が得られない／役に立たないときの感染の除外と気道分泌 airway secretion 気道分泌（airway secretion） airway secretion（気道分泌） 物の評価に用いる。胸部X線が正常で、疑われる誘因を治療しても改善しない慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） は二次医療へ紹介する。²

⚠️ 慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） ではACE阻害薬を最初に疑う。 開始から数週〜数か月後に出ることも、何年も内服してから出ることもある。BTSは、ACE阻害薬が咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性そのものを誘発するとして、原因が何であれ、咳との時間的関係がどうであれ、慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） の患者では全例で中止する（必要ならアンジオテンシン angiotensin アンジオテンシン（angiotensin） angiotensin（アンジオテンシン） II受容体拮抗薬へ切り替える）とし、改善に4週間以上かかることがあるので判定を急がないとしている。²

⭐ 慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） の三大原因（上気道咳症候群upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS）upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）・喘息・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症））はいずれも胸部X線が正常である。画像正常を「異常なし」と読まない。

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では発症と期間、喀痰・喀血、犬吠様咳barking cough (as in croup)犬吠様咳（barking cough (as in croup)）barking cough (as in croup)（犬吠様咳）、発作性の咳、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）・アレルゲン・運動・臥位との関係、昼夜差、喫煙、ACE阻害薬、喘息・COPD・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） の既往、職業・旅行・結核曝露を確認する。

慢性咳嗽の枠組み：三大原因から「治療可能な形質」へ

⚠️ 三大原因＋ACE阻害薬という枠だけでは、慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） の相当数が説明できない。 BTSの臨床ステートメントは、1970年代末に作られた解剖学的診断プロトコル——喘息・上気道疾患・逆流という馴染みの三徴が咳を「起こしている」と仮定し、順に検査と経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を当てはめる方法——について、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を治療しても30〜40%の患者がよくならないか、そもそも明らかな併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） が無いと述べている。ただしこの方法を捨てよとは言っていない——「要素は今も妥当だが、練り直しが要る」という書き方である。²

BTSが代わりに勧めるのは、患者に「逆流咳嗽」「上気道咳症候群upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS）upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）」と名前を付けるのではなく、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）／難治性慢性咳嗽refractory chronic cough 難治性慢性咳嗽（refractory chronic cough）refractory chronic cough（難治性慢性咳嗽） という総称を使い、寄与している治療可能な形質を並べて書くやり方である（たとえば「逆流、ACE阻害薬使用、肥満、咳過敏cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity）cough hypersensitivity（咳過敏） 性、発声障害dysphonia 発声障害（dysphonia）dysphonia（発声障害） を伴う難治性慢性咳嗽 refractory chronic cough難治性慢性咳嗽（refractory chronic cough） refractory chronic cough（難治性慢性咳嗽）」と記載する）。BTSが治療可能な形質の表 Table 2 表（Table 2） Table 2（表） に挙げているのは次のものである（臨床上の要点の節では上気道症状 upper respiratory symptoms 上気道症状（upper respiratory symptoms） upper respiratory symptoms（上気道症状） をひとまとめにするなど、同じ文書の中でも粒度が違う書き方をしている）。²

💡 咳過敏cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity）cough hypersensitivity（咳過敏） 性は最も見落とされやすい形質である。 慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） は喘息や逆流といった形質の単なる症状ではなく、多くの患者では咳反射cough reflex 咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射） そのものの過敏性が背景にある。併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） だけを標的にした治療がしばしば効かない理由の一端がこれで説明される。咳過敏cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity）cough hypersensitivity（咳過敏） 性症候群は、温度・機械的刺激・化学的刺激がわずかでも咳が誘発される状態で、迷走神経と中枢神経系を含む知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経） 路の感作が機序と考えられている。²

鎮咳薬の位置づけ

⚠️ 咳は防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） なので、湿性咳嗽productive cough 湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽） を強力に止めると分泌物が滞留する。鎮咳薬antitussive 鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬） は原因治療の代わりにならず、痰の多い咳では慎重に扱う。

⚠️ 小児では市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） の鎮咳薬 antitussive鎮咳薬（antitussive） antitussive（鎮咳薬）・感冒薬の有害事象が問題になる。年齢制限を確認する。

まとめ

• 咳は防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） であり、止めること自体が目的ではない。
• 鑑別の第一軸は持続期間（3週未満・3〜8週・8週超）。期間で原因群が入れ替わる。ただし急性の3週はNICE NG120、慢性の8週はBTSの定義で、どの資料の線かを添えて覚える。3週は定義上の線であって、経過上は3〜4週かけて軽快するのが普通である。
• 痰の色だけで細菌感染と判断しない。
• 成人の慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） では胸部X線・スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） を後回しにせず、薬剤・喫煙確認と並行して初期評価する。
• 慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） ではACE阻害薬を最初に疑う。BTSは原因や時間的関係によらず全例で中止するとし、改善判定には4週間以上を見込む。
• 三大原因（上気道咳症候群upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS）upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）・喘息・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症））を当たる解剖学的診断プロトコルは入口として今も妥当だが、これだけでは30〜40%が説明できない。BTSは咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性を含む治療可能な形質を並べて扱う枠組みを採る。
• 慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） の三大原因は胸部X線が正常。画像正常を異常なしと読まない。
• 喫煙者の「いつもと違う咳」、喀血、反復肺炎、嗄声は早急に評価する。
• 小児の突然の咳は目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） がなくても気道異物 airway foreign body 気道異物（airway foreign body） airway foreign body（気道異物） を疑う。