慢性肺移植片機能不全

🧠 全体像：慢性肺移植片機能不全 chronic lung allograft dysfunction 慢性肺移植片機能不全（chronic lung allograft dysfunction） chronic lung allograft dysfunction（慢性肺移植片機能不全） （CLAD）は、「肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） を受けた患者に、移植後3か月以降、持続的な肺機能低下が生じたとき」に使う傘（アンブレラ）用語である。単一の病気ではなく、気道側が壊れる閉塞性の表現型（閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）、臨床的にはBOSBOS（bronchiolitis obliterans syndrome）と呼ばれる）と、肺実質・胸膜側が壊れる拘束性 restrictive 拘束性（restrictive） restrictive（拘束性） の表現型（拘束性同種移植片症候群restrictive allograft syndrome拘束性同種移植片症候群（restrictive allograft syndrome）restrictive allograft syndrome（拘束性同種移植片症候群）、RAS）という、性質の異なる2つの慢性拒絶 chronic rejection 慢性拒絶（chronic rejection） chronic rejection（慢性拒絶） パターンを束ねている。⭐ BOSとRASは対をなす——閉塞性か拘束性 restrictive 拘束性（restrictive） restrictive（拘束性） か、可逆か不可逆か、予後が相対的に良いか悪いかが、ほぼ鏡合わせになる。

定義

CLADの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、ベースライン（術後の最良2回のFEV1FEV1（forced expiratory volume in one second）測定値の平均、3週間以上間隔を空けて測定）と比較してFEV1が持続的に20%以上低下することである¹。急性の可逆的な原因（感染・拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）・胸水など）を除外したうえで、移植後3か月を超えて生じた肺機能低下に対して用いる¹。

表現型

CLADと確定した患者は、表現型ごとに分類される。

⚠️ RASとBOSは名前が似ているが対照的な病態である。 RASは胸部画像の陰影を伴う拘束性パターン restrictive pattern 拘束性パターン（restrictive pattern） restrictive pattern（拘束性パターン） で上葉 upper lobe 上葉（upper lobe） upper lobe（上葉） 優位の線維化を来す一方、BOSは画像上は目立つ陰影を伴わない閉塞性パターン obstructive pattern 閉塞性パターン（obstructive pattern） obstructive pattern（閉塞性パターン） にとどまる（閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）のノートも参照）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung transplantation'>肺移植</span>後3か月以降に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forced expiratory volume in one second'>FEV1</span>が<br>ベースラインから持続的に20%以上低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic lung allograft dysfunction'>慢性肺移植片機能不全</span>（CLAD）と確定"]
    B --> C{"表現型を判定"}
    C -->|"閉塞性のみ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiolitis obliterans syndrome'>BOS</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiolitis obliterans syndrome'>閉塞性細気管支炎症候群</span>）"]
    C -->|"TLC10%以上低下＋<br>持続する陰影を伴う"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive allograft syndrome'>拘束性同種移植片症候群</span>（RAS）"]
    C -->|"両方の性質"| F["混合型"]
    C -->|"アジスロマイシンに反応"| G["好中球性可逆性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft'>移植片</span>機能障害"]

危険因子

確定的な危険因子は急性細胞性拒絶反応 transplant rejection拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応）・リンパ球性気管支炎・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の非遵守である。潜在的な危険因子としてサイトメガロウイルス cytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV） cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 感染・高齢ドナー・長時間の虚血時間が挙げられる²。RASに特化した危険因子としては、ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA) ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体） （DSA）や慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） 症も報告されており、⭐ BOSとRASは多くの危険因子を共有する¹。

治療の限界

⚠️ CLADは基本的に不可逆的で、確立した治療法がない。 BOSに対してはアジスロマイシン（250 mg/日を5日間投与し、その後250 mgを週3回へ切り替えて少なくとも3か月継続）と、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）への変更など免疫抑制の調整が試みられるが、進行を完全に止める治療は確立していない。長期生存のための唯一の選択肢は再移植である²。

⚠️ RASの治療エビデンスはBOSよりさらに乏しい。 BOSと同様の治療戦略が用いられるものの反応率は低く、再移植後の成績もBOSより不良である¹²。

一方、好中球性可逆性移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） 機能障害は名前のとおり可逆性があり、アジスロマイシンなどの適切な治療に反応しうる点でBOSと一線を画す²。

まとめ

• CLADは、肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） 後3か月以降にFEV1がベースラインから持続的20%以上低下した状態を指す傘用語で、BOS（閉塞性）と拘束性同種移植片症候群 restrictive allograft syndrome 拘束性同種移植片症候群（restrictive allograft syndrome） restrictive allograft syndrome（拘束性同種移植片症候群） （RAS）という対照的な2表現型、および混合型・好中球性可逆性移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） 機能障害を含む。
• RASはBOSの基準に加えTLC10%以上低下と持続する胸部陰影を要し、上葉upper lobe 上葉（upper lobe）upper lobe（上葉） 優位の線維化を特徴とする。CLADの約30%を占め、BOSより予後不良である。
• 危険因子は急性拒絶反応 transplant rejection拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応）・リンパ球性気管支炎・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の非遵守などBOSとRASで多くが共有される。
• ⚠️ いずれの表現型も確立した治療法に乏しく基本的に不可逆的で、長期生存の柱は再移植である。可逆性を持つのは好中球性可逆性移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） 機能障害のみ。