肺移植

🧠 全体像：肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） は、最大限の内科・外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） でも進行する末期肺疾患で、生存と生活の質（QOLQOL, quality of life）の改善が期待できる患者に行う。候補選定、ドナー適合、周術期管理perioperative management周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理）、生涯の免疫抑制、感染・拒絶・慢性肺移植片機能不全chronic lung allograft dysfunction 慢性肺移植片機能不全（chronic lung allograft dysfunction）chronic lung allograft dysfunction（慢性肺移植片機能不全） の監視が一続きの診療である。

目的と紹介の考え方

最大治療下でも疾患が進行し、生存予測が短くなってきた段階で、疾患別の紹介基準に沿って移植施設へ早期に紹介する。紹介は直ちに待機 elective 待機（elective） elective（待機） リストへ登録することを意味せず、禁忌の評価、栄養・リハビリテーション、感染・悪性腫瘍スクリーニングを前倒しする機会になる。

一般に待機 elective 待機（elective） elective（待機） リスト登録を検討する目安は、移植を行わなければ肺疾患による2年以内死亡リスクが50%を超え、かつ移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） 機能が保たれると仮定した移植後5年生存見込みが80%を超えることである。実際には疾患別基準、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）、併存症、各国の臓器配分制度、施設の経験を統合して判断する。¹

主な基礎疾患

• 特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）などの間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）
• 慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）、α₁アンチトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） （AAT）欠乏症による肺気腫
• 嚢胞性線維症（CF）、嚢胞性線維症を伴わない気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）
• 肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症）
• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症） の一部
• サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）などの進行性肺疾患
• アイゼンメンジャー症候群Eisenmenger syndrome アイゼンメンジャー症候群（Eisenmenger syndrome）Eisenmenger syndrome（アイゼンメンジャー症候群） では心肺同時移植を含め検討

嚢胞性線維症の紹介・登録基準

嚢胞性線維症は疾患別基準が最も具体的に定められている。CFTR調節薬CFTR modulator CFTR調節薬（CFTR modulator）CFTR modulator（CFTR調節薬） （適格ならエレクサカフトルelexacaftorエレクサカフトル（elexacaftor）elexacaftor（エレクサカフトル）/テザカフトルtezacaftorテザカフトル（tezacaftor）tezacaftor（テザカフトル）/イバカフトールivacaftorイバカフトール（ivacaftor）ivacaftor（イバカフトール））の試行を含めた最適治療を行ったうえで、次のいずれかを満たせば紹介する。¹

• 成人でFEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second） <30%予測値（小児は <40%）
• 成人でFEV₁ <40%予測値（小児は <50%）に加えて、6分間歩行距離6-minute walk distance6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離） <400 m、PaCO₂ >50 mmHg、安静時または労作時の低酸素血症、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） （心エコーで肺動脈収縮期圧 pulmonary artery systolic pressure肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure） pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） >50 mmHg、または右室機能障害）、栄養補充にもかかわらず悪化する栄養状態 Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態）、静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） を要する増悪が年2回、気管支動脈塞栓bronchial artery embolization 気管支動脈塞栓（bronchial artery embolization）bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓） を要する大量喀血 massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis） massive hemoptysis（大量喀血） （>240 mL）のいずれかを伴う
• 気胸
• FEV₁ <50%予測値で、肺機能が急速に低下しているか症状が進行している
• 陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） を要した増悪が1回でもある

待機elective 待機（elective）elective（待機） リスト登録は、上記の紹介基準に加えてFEV₁ <25%予測値、12か月で30%以上の相対的なFEV₁低下、前年に28日を超える入院、人工呼吸を要した増悪、低酸素血症・高炭酸ガス血症hypercapnia 高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症） を伴う慢性呼吸不全 chronic respiratory failure慢性呼吸不全（chronic respiratory failure） chronic respiratory failure（慢性呼吸不全）、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）、栄養補充にもかかわらずBMIBMI（body mass index） <18 kg/m²、気管支動脈塞栓bronchial artery embolization 気管支動脈塞栓（bronchial artery embolization）bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓） 後も反復する大量喀血 massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis） massive hemoptysis（大量喀血）、WHOWHO（World Health Organization）機能分類 functional classification 機能分類（functional classification） functional classification（機能分類） IVのいずれかを満たす場合に検討する。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料の紹介基準（FEV₁ ≤30%、6分間歩行 <400 m、心エコーで推定肺動脈圧 pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） >25 mmHg、頻回増悪など）は2015年版のもので、ISHLT 2021で改訂された。実務上の違いは3点ある。

• CFTR調節薬CFTR modulator CFTR調節薬（CFTR modulator）CFTR modulator（CFTR調節薬） の試行が紹介判断の前提に組み込まれた。 適格な患者では調節薬で肺機能が改善しうるため、試行前のFEV₁だけで紹介を決めない。2020年の授業資料には調節薬そのものが登場しない。なお ISHLT 2021 が名指ししているのはエレクサカフトル elexacaftorエレクサカフトル（elexacaftor） elexacaftor（エレクサカフトル）／テザカフトルtezacaftorテザカフトル（tezacaftor）tezacaftor（テザカフトル）／イバカフトールivacaftor イバカフトール（ivacaftor）ivacaftor（イバカフトール） だけである——2021年当時はこれが唯一の三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） だった。その後に承認された調節薬（遺伝性肺疾患を参照）の扱いは、この文書には書かれていない。
• FEV₁の閾値が単一ではなくなった。 <30%は単独で紹介基準だが、<40%でも併存条件 co-occurring condition 併存条件（co-occurring condition） co-occurring condition（併存条件） があれば紹介し、<50%でも急速低下なら紹介する。
• 肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の閾値が変わった。 授業資料の「心エコーで推定肺動脈圧 pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） >25 mmHg」は、心エコーの推定収縮期圧 systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧） と右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） の平均肺動脈圧 mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure） mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） を取り違えやすい書き方である。現行の基準は心エコーで肺動脈収縮期圧 pulmonary artery systolic pressure肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure） pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） >50 mmHg、または右室機能障害である。¹

禁忌と高リスク因子

候補選定は、HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症、悪性腫瘍既往、多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） 保菌などの病名だけで一律に除外せず、制御可能性と移植後の生存利益を評価する。一方、検出可能なHIVウイルス量、再発・死亡リスクが高い悪性腫瘍、活動性の肺外・播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） などは原則として移植を行わない状態に当たる。施設ごとの受け入れ可能なリスクには差がある。¹

菌の保菌は菌種・耐性・制御可能性で判断し、専門的な感染症評価を行う。Burkholderia cenocepacia・B. gladioli、Mycobacterium abscessus、Lomentospora prolificans は「著しく高いリスク」に位置づけられ、実績のある施設で個別に検討する。¹

⭐ 同じ「非アスペルギルス糸状菌」でも層が違う。 ISHLT 2021は Lomentospora prolificans を「著しく高いリスク」に置く一方、Scedosporium apiospermum は1段下の「リスク増加」に置いている。理由も書き分けられており、S. apiospermum では許容できる成績が報告されているのに対し、L. prolificans は耐性パターン local resistance patterns 耐性パターン（local resistance patterns） local resistance patterns（耐性パターン） のために依然として実質的に高いリスクを伴うとみられる、とされる。菌属でまとめず、菌種ごとに層を確認する。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） として「悪性腫瘍（5年）」「HIV」「汎耐性pan-resistance 汎耐性（pan-resistance）pan-resistance（汎耐性） MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）・緑膿菌」「BMI 35 kg/m²以上の肥満」「精神疾患」を並べている。これは2006年・2014年版の枠組みで、ISHLT 2021はこれらを絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） から外し、リスクの層に移した。「以前の版と比べて絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） はかなり減った」と明記されている。

授業の記載	ISHLT 2021での扱い
悪性腫瘍（5年）	一律の年限は置かない。再発・死亡リスクが高い悪性腫瘍が絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） で、無病期間は癌種と病期ごとに腫瘍専門医と決める
HIV	ウイルス量が検出されるHIV感染のみ絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）。検出限界limit of detection 検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界） 未満なら最も低い「リスク増加」の層
汎耐性pan-resistance 汎耐性（pan-resistance）pan-resistance（汎耐性） MRSA・緑膿菌	多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） はもはや一律の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではない。菌種ごとにリスクを評価する
BMI ≥35	絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく「著しく高いリスク」。BMI 30〜34.9 と 16〜17 は「リスク増加」、BMI <16 は「著しく高いリスク」
精神疾患	絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） は進行性の認知機能障害 cognitive impairment認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害）と改善のない反復性の非遵守。ただし反復性の非遵守について同文書は脚注で「小児ではこれは絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく、発達段階の進行に合わせて非遵守の評価を継続する」と但し書きを置いている。精神・心理的問題は支援体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が不十分な場合に「著しく高いリスク」
冠動脈疾患・腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）	絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） はGFRGFR（glomerular filtration rate） <40 mL/min/1.73m²（多臓器移植を検討する場合を除く）。冠動脈疾患自体は絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではない

一方、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、活動性の肺外・播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）、活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）、現在の物質使用（喫煙・電子たばこe-cigarette電子たばこ（e-cigarette）e-cigarette（電子たばこ）・静注薬物intravenous drug静注薬物（intravenous drug）intravenous drug（静注薬物））を絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） とする点は授業と現行で一致する。¹

ドナーとレシピエントの適合と手術

• 胸郭・肺サイズの適合
• ABO血液型ABO blood group ABO血液型（ABO blood group）ABO blood group（ABO血液型） 適合
• 感染症・抗体リスク評価
• ヒト白血球抗原human leukocyte antigen (HLA) ヒト白血球抗原（human leukocyte antigen (HLA)）human leukocyte antigen (HLA)（ヒト白血球抗原） の完全一致は必須ではないが、ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA) ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体） を含む免疫学的評価を行う

⭐ 「HLAHLA（human leukocyte antigen）を合わせない」＝免疫学的評価をしない、ではない。 腎移植と違い、肺は阻血許容時間が短く待機 elective 待機（elective） elective（待機） 中の状態悪化も速いため、HLA適合度を配分の条件にしない。しかし抗HLA抗体 anti-HLA antibody 抗HLA抗体（anti-HLA antibody） anti-HLA antibody（抗HLA抗体） のスクリーニングと、許容できない抗原を登録したうえでのバーチャルクロスマッチ crossmatch クロスマッチ（crossmatch） crossmatch（クロスマッチ） は行う。移植前から存在するドナー特異的抗体 donor-specific antibody (DSA) ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)） donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体） は抗体関連拒絶と慢性移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） 機能不全のリスクになる。

肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） は世界で2019年に4,500件以上が、260を超える施設で行われている。¹ 両肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） は正中で左右の第4肋間を横切開 transverse arteriotomy 横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開） し胸骨を横断するクラムシェル切開などで到達し、レジストリ上は両肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） が件数の大半を占める。周術期の合併症・死亡率は高く、術後は原発性移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） 機能不全、吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 合併症、感染、拒絶が重なりうる。

移植前評価

免疫抑制療法

拒絶を防ぐ十分な免疫抑制と、感染・悪性腫瘍を増やしすぎないバランスが必要である。肺は外界と直接つながるため感染リスクが高い。

導入療法

移植直後のTリンパ球 T lymphocyte Tリンパ球（T lymphocyte） T lymphocyte（Tリンパ球） 活性化・増殖を強く抑える。ATG（抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン））、バシリキシマブbasiliximabバシリキシマブ（basiliximab）basiliximab（バシリキシマブ）などを施設・リスクに応じて用いる。

維持療法

維持免疫抑制は次の3剤を軸に用いられることが多いが、標準化された単一レジメンはなく、拒絶歴、感染、腎機能、悪性腫瘍、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）、施設方針に応じて個別化する。²

1. カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） ：タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）
2. 代謝拮抗薬Antimetabolites 代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬） ：ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）など
3. 副腎皮質ステロイド

mTOR阻害薬mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） （エベロリムスeverolimusエベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス）、シロリムスsirolimusシロリムス（sirolimus）sirolimus（シロリムス））は腎障害、悪性腫瘍など特定状況で検討する。

感染予防と感染時対応

• 抗真菌予防：吸入アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）などを施設プロトコルで使用
• ニューモシスチス肺炎予防Pneumocystis prophylaxis ニューモシスチス肺炎予防（Pneumocystis prophylaxis）Pneumocystis prophylaxis（ニューモシスチス肺炎予防） ：スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）を長期投与
• サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）予防：肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） では、ドナー陽性・レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） 陰性（D+/R−）で先制治療 preemptive therapy 先制治療（preemptive therapy） preemptive therapy（先制治療） よりも予防投与が提案されている（弱い推奨・低い確実性）。期間はD+/R−で12か月、レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） 陽性（R+）で6〜12か月で、どちらも強い推奨・中等度の確実性である。薬剤は（バル）ガンシクロビル ganciclovirガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル）が基本で、D+/R−でこれに忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） がないときは先制治療 preemptive therapy 先制治療（preemptive therapy） preemptive therapy（先制治療） への切り替えかレテルモビルletermovirレテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル）による予防が提案される（弱い推奨・低い確実性）。免疫抑制強度、腎機能、予防終了後の監視を含めて個別化する。³

予防薬の選択と期間は、保菌、移植後時期、免疫抑制強度、薬剤毒性、施設の疫学に合わせる。感染リスクは、移植前の反復抗菌薬・保菌、ICUICU（intensive care unit）由来耐性菌、除神経denervation 除神経（denervation）denervation（除神経） による粘液線毛クリアランス mucociliary clearance 粘液線毛クリアランス（mucociliary clearance） mucociliary clearance（粘液線毛クリアランス） 低下、気管支吻合部 anastomosis吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部）、リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） 断絶、免疫抑制で増大する。感染が同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） 片の免疫反応・拒絶を誘発することもある。⁴

⚠️ アゾール系抗真菌薬azole antifungals アゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬） を始めたら、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） の用量を必ず見直す。 ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）・イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）などはCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）を阻害し、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）・シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）の血中濃度を大きく上げて腎毒性・神経毒性を招く。逆に抗真菌薬を中止するときは濃度低下による拒絶に注意する。移植後の真菌症治療は「抗真菌薬を足す」だけで終わらない。

感染の時期別パターン

移植後の時期によって、疑うべき病原体が入れ替わる。予防薬を使っている期間はその分だけ後ろへずれるため、予防薬の内容と終了時期を必ず確認してからこの枠組みを当てはめる。

⭐ 移植1か月以内の感染では「ドナーが持ち込んだ」可能性を必ず考える。 授業では、移植4か月後にカンジダ性胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） を起こしたCOPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）例で、ドナーがCandida albicansに感染していたことが原因と判明した症例が示されている。レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） 側だけを探しても答えが出ない型である。

緑膿菌の定着と慢性移植片機能不全

嚢胞性線維症では移植前から緑膿菌が定着していることが多く、移植後も副鼻腔と自己気管がリザーバーとして残るため再定着 repopulate 再定着（repopulate） repopulate（再定着） しやすい。除神経denervation 除神経（denervation）denervation（除神経） による粘液線毛クリアランス mucociliary clearance 粘液線毛クリアランス（mucociliary clearance） mucociliary clearance（粘液線毛クリアランス） 低下と免疫抑制がこれを助長する。緑膿菌の定着は閉塞性細気管支炎症候群bronchiolitis obliterans syndrome閉塞性細気管支炎症候群（bronchiolitis obliterans syndrome）bronchiolitis obliterans syndrome（閉塞性細気管支炎症候群）の独立した危険因子として報告されており、吸入抗菌薬inhaled antibiotics 吸入抗菌薬（inhaled antibiotics）inhaled antibiotics（吸入抗菌薬） （コリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン）、トブラマイシンtobramycinトブラマイシン（tobramycin）tobramycin（トブラマイシン））による予防が行われる。副鼻腔炎の管理も併せて重要になる。

移植肺に新規浸潤影を認めた場合

flowchart TD
  A["移植肺に新規浸潤影"] --> B["安定性・酸素化を評価し血液・呼吸器検体を採取"]
  B --> C["画像分布・肺機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus'>CMV</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donor-specific antibody (DSA)'>ドナー特異的抗体</span>などを評価"]
  C --> D{"気管支鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>を安全に実施できるか"}
  D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>で微生物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell fractionation'>細胞分画</span>などを評価"]
  D -->|"いいえ"| F["非侵襲的検査と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を行い安定化"]
  E --> G{"感染・拒絶・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>などを特定できたか"}
  F --> G
  G -->|"はい"| H["原因に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>"]
  G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transbronchial lung biopsy (TBLB)'>経気管支肺生検</span>・標的生検を検討"]
  I --> H

重症度や画像分布にかかわらず感染と拒絶を並行して考え、検体採取を治療開始で不必要に遅らせない。呼吸不安定時は経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） と安定化を優先し、実施可能になった時点で気管支鏡や生検へ進む。⁵⁴

移植後監視

• 肺機能（特にFEV₁）の連続評価、胸部画像、血液検査、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） トラフ値 trough levelトラフ値（trough level） trough level（トラフ値）
• CMVなどの感染監視
• 施設プロトコルに沿う気管支鏡、気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）、経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB)経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検）
• 肺機能低下または新規画像異常では予定外でも速やかに評価

定期気管支鏡、経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB)経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検）、CTCT（computed tomography）の実施頻度は、施設の監視方針、移植後時期、拒絶・感染リスク、肺機能変化で異なる。固定日程だけに頼らず、肺機能低下や新規画像異常があれば予定外に評価する。

授業で示された施設プロトコルは、密度の感覚をつかむのに有用である——術後3か月は毎週、肺機能・胸部X線・心電図・血液生化学・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） 血中濃度・CMV抗原血症を確認し、気管支鏡（洗浄液の微生物検査と経気管支肺生検 transbronchial lung biopsy (TBLB)経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)） transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検））を術後2・4・8週と3・6・12か月に、胸部CTを6か月ごと、以後は年1回行う。ただし無症状例への定期的な経気管支肺生検 transbronchial lung biopsy (TBLB) 経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)） transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検） を全例に行うかは施設によって方針が分かれており、肺機能低下や新規画像異常があれば日程を待たずに気管支鏡へ進むという原則のほうが重要である。

移植片機能不全

BOSBOS（bronchiolitis obliterans syndrome）とRASは、肺機能の型と画像で見分ける。授業で対比された2例が典型である。

慢性肺移植片機能不全chronic lung allograft dysfunction慢性肺移植片機能不全（chronic lung allograft dysfunction）chronic lung allograft dysfunction（慢性肺移植片機能不全）（CLAD）は原則として移植後3か月を超えて生じる。術後に3週間以上空けて得た最良のFEV₁ 2回分の平均を基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） とし、初めて20%以上低下した時点を可能性ありとする。感染、急性拒絶、吻合部狭窄anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄）、胸水など治療可能な原因に対処しても3週間以上後に低下が続けば可能性が高いと判断し、初回低下から3か月持続すれば確定する。確定後は全肺気量 total lung capacity (TLC) 全肺気量（total lung capacity (TLC)） total lung capacity (TLC)（全肺気量） と画像を用い、閉塞性細気管支炎症候群bronchiolitis obliterans syndrome 閉塞性細気管支炎症候群（bronchiolitis obliterans syndrome）bronchiolitis obliterans syndrome（閉塞性細気管支炎症候群） （BOS）、拘束性同種移植片症候群restrictive allograft syndrome 拘束性同種移植片症候群（restrictive allograft syndrome）restrictive allograft syndrome（拘束性同種移植片症候群） （RAS）、混合型などへ分類する。⁵

移植後の生存と死因

授業で示された国際心肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） 学会レジストリ（1990年〜2015年の移植例）の集計では、移植後の生存期間中央値は基礎疾患によって大きく異なる。

💡 嚢胞性線維症の成績が最も良いのは、患者が若く他臓器の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が保たれているためである。 逆に再移植の成績が最も悪い。基礎疾患そのものというより、移植を受ける人の年齢・併存症・移植の回数が効いている。

死因は時期によって入れ替わる。

つまり、最初の1年は感染をどう抑えるか、それ以降はCLADをどう遅らせるかが中心課題になる。免疫抑制を強めれば感染が増え、弱めれば拒絶とCLADが増えるという綱引きが、生涯続く。

まとめ

• 肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） は末期肺疾患の生存とQOLを改善しうるが、紹介時期と候補選定が重要である。
• HIV、悪性腫瘍既往、耐性菌保菌を旧来の一律禁忌とせず、制御可能性と総合リスクで評価する。
• 維持免疫抑制はカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）・代謝拮抗薬Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬）・ステロイドの3剤が基本である。
• 移植後浸潤影では感染と拒絶を同時に考え、BALBAL（bronchoalveolar lavage）・生検へ早期に進む。
• CLADはBOSとRASを中心に、肺機能と画像で長期監視 long-term surveillance 長期監視（long-term surveillance） long-term surveillance（長期監視） する。