Mycobacterium abscessus

🧠 全体像：M. abscessusを読む軸は「マクロライドが効くかどうかを培養で確かめてから決める」の一点に尽きる。Runyon IV群（迅速発育菌rapid grower迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌））の中でもM. chelonae・M. fortuitumと並ぶ代表種だが、erm(41)遺伝子による誘導型マクロライド耐性 inducible macrolide resistance誘導型マクロライド耐性（inducible macrolide resistance） inducible macrolide resistance（誘導型マクロライド耐性）を持ちうる点が他のNTMNTM（nontuberculous mycobacteria）には無い特有の管理点になる——初期の感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） ではクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） に感性に見えても、薬剤曝露で耐性が誘導されて数日〜2週間の間に効かなくなることがあり、この「見かけの感性」を見抜くために14日間の延長培養 extended culture 延長培養（extended culture） extended culture（延長培養） が必須になる。多剤耐性のため治療は長期・複雑で、迅速発育菌rapid grower 迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌） の中でも特に難治とされる。

微生物学的な特徴

病原性の仕組み

• erm(41)による誘導型マクロライド耐性 inducible macrolide resistance 誘導型マクロライド耐性（inducible macrolide resistance） inducible macrolide resistance（誘導型マクロライド耐性） が最大の特徴。 見かけ上マクロライド感性の臨床分離株 clinical isolate 臨床分離株（clinical isolate） clinical isolate（臨床分離株） でも、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 曝露によりerm(41)（リボソームメチル化酵素をコードする）の発現が誘導され、数日で耐性化することが示されている¹。
• 💡 「構成的constitutive 構成的（constitutive）constitutive（構成的） 耐性」ではなく「誘導型」である点が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する。 通常の感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） （3日培養）ではこの耐性を捉えられないため、14日間の延長培養 extended culture延長培養（extended culture） extended culture（延長培養）でクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） MICMIC（minimum inhibitory concentration）の上昇を確認するか、erm(41)の遺伝子解析 genetic analysis 遺伝子解析（genetic analysis） genetic analysis（遺伝子解析） （シークエンスsequenceシークエンス（sequence）sequence（シークエンス））で機能する配列型 sequence type (ST) 配列型（sequence type (ST)） sequence type (ST)（配列型） かどうかを調べる必要がある²——同じ迅速発育菌 rapid grower 迅速発育菌（rapid grower） rapid grower（迅速発育菌） でもM. chelonaeにはerm(41)が存在せず、この誘導耐性を示さない点が鑑別点になる¹。
• 亜種subspecies 亜種（subspecies）subspecies（亜種） によって臨床的意義が異なり、M. abscessus subsp. massiliense は機能的なerm(41)を欠くことが多く、他の亜種 subspecies 亜種（subspecies） subspecies（亜種） よりマクロライドへの治療反応性が良いとされる。

感染経路と疫学

• 土壌・水系の環境常在菌 environmental commensal 環境常在菌（environmental commensal） environmental commensal（環境常在菌） で、外傷・手術・注射・美容処置（脂肪吸引liposuction脂肪吸引（liposuction）liposuction（脂肪吸引）、鍼など）を機に皮膚軟部組織へ直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） されることが主な感染経路。
• 嚢胞性線維症など基礎に気管支拡張症 bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症）・構造的肺疾患structural lung disease 構造的肺疾患（structural lung disease）structural lung disease（構造的肺疾患） を持つ患者では、慢性の肺感染源になりやすい³。
• 汚染された医療器具・非滅菌水nonsterile water 非滅菌水（nonsterile water）nonsterile water（非滅菌水） を介した院内アウトブレイク nosocomial outbreak 院内アウトブレイク（nosocomial outbreak） nosocomial outbreak（院内アウトブレイク） の報告も多く、M. chelonae・M. fortuitumと同様の伝播様式 mode of transmission 伝播様式（mode of transmission） mode of transmission（伝播様式） を共有する。

起こす疾患

診断

• 深部検体deep specimen 深部検体（deep specimen）deep specimen（深部検体） （膿・組織・気管支洗浄液bronchial washing fluid気管支洗浄液（bronchial washing fluid）bronchial washing fluid（気管支洗浄液））からの抗酸菌培養 mycobacterial culture 抗酸菌培養（mycobacterial culture） mycobacterial culture（抗酸菌培養） と分子生物学的手法 molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method） molecular diagnostic method（分子生物学的手法） による菌種・亜種subspecies 亜種（subspecies）subspecies（亜種） 同定が基本。
• ⚠️ 通常の3日培養だけでは誘導型マクロライド耐性 inducible macrolide resistance 誘導型マクロライド耐性（inducible macrolide resistance） inducible macrolide resistance（誘導型マクロライド耐性） を見逃す。 クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） の感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） は14日間の延長培養 extended culture延長培養（extended culture） extended culture（延長培養）で判定し、あわせてerm(41)の遺伝子解析 genetic analysis遺伝子解析（genetic analysis） genetic analysis（遺伝子解析）で機能する配列型 sequence type (ST) 配列型（sequence type (ST)） sequence type (ST)（配列型） かどうかを確認することが、他のNTMには無いM. abscessus特有の管理点になる²。

治療と予防

• 多剤耐性のため治療は長期・複雑になる。マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） が確認された株では、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） に加えアミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）・セフォキシチンcefoxitinセフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン）・チゲサイクリンtigecyclineチゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン）など2〜3剤の非経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を組み合わせる³。
• 治療は強化療法（数か月）に続き、培養陰転化culture conversion 培養陰転化（culture conversion）culture conversion（培養陰転化） 後最低12か月の継続療法を要する³。
• 異物留置例（デバイス感染）ではデバイス抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） を併用する。

まとめ

• M. abscessusはRunyon IV群（迅速発育菌rapid grower迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌））の中でも誘導型マクロライド耐性inducible macrolide resistance 誘導型マクロライド耐性（inducible macrolide resistance）inducible macrolide resistance（誘導型マクロライド耐性） （erm(41)遺伝子）を持ちうる点で他のNTMと一線を画す。
• 見かけ上の感性に頼らず、14日間の延長培養 extended culture 延長培養（extended culture） extended culture（延長培養） ＋erm(41)遺伝子解析 genetic analysis遺伝子解析（genetic analysis） genetic analysis（遺伝子解析）で真の耐性の有無を確認することが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する——構成的 constitutive 構成的（constitutive） constitutive（構成的） 耐性ではなく誘導型である点が要。
• M. chelonaeにはerm(41)が存在せず、この誘導耐性を示さない。
• 皮膚軟部組織感染（外傷・美容処置後）、嚢胞性線維症患者の慢性肺感染、播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） を起こす。
• 多剤耐性のため治療はアミカシン amikacinアミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン）・セフォキシチンcefoxitinセフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン）・チゲサイクリンtigecycline チゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン） 等を組み合わせた長期・複雑なレジメンになり、迅速発育菌rapid grower 迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌） の中でも特に難治とされる。