気管支鏡検査

🧠 全体像：気管支鏡検査 bronchoscopy 気管支鏡検査（bronchoscopy） bronchoscopy（気管支鏡検査） は内視鏡を気道へ挿入し、観察・検体採取・治療を行う。軟性鏡flexible endoscope 軟性鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性鏡） は末梢観察と検体採取、硬性鏡rigid endoscope 硬性鏡（rigid endoscope）rigid endoscope（硬性鏡） は気道確保、大量吸引、異物・大量出血・中枢気道治療に強い。

目的

中枢気道閉塞を疑う所見

中枢気道閉塞central airway obstruction 中枢気道閉塞（central airway obstruction）central airway obstruction（中枢気道閉塞） は喉頭・気管・主気管支main bronchus 主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支） などの太い気道が狭くなる病態である。吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）は喉頭〜胸郭外気管の狭窄を示唆するが、胸郭内気管や主気管支 main bronchus 主気管支（main bronchus） main bronchus（主気管支） では単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）、左右差、反復性無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）として現れることもある。重症閉塞では音が消失し、会話不能inability to speak in sentences会話不能（inability to speak in sentences）inability to speak in sentences（会話不能）、起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、低酸素、疲弊exhaustion 疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊） を来す。

• 成人の異物誤嚥 foreign body aspiration 異物誤嚥（foreign body aspiration） foreign body aspiration（異物誤嚥） は明確な窒息歴を欠くことがある。同一葉・同一区域の反復肺炎、治りにくい肺炎、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、限局性気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）では、骨片などの気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物）や腫瘍を考える。¹
• 挿管後気管狭窄 tracheal stenosis 気管狭窄（tracheal stenosis） tracheal stenosis（気管狭窄） は、単なる「チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） への慢性反応」ではない。チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） やカフの圧迫・摩擦で粘膜損傷 mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury） mucosal injury（粘膜損傷） と虚血が起こり、潰瘍・軟骨炎、肉芽形成granulation肉芽形成（granulation）granulation（肉芽形成）、過剰な線維化を経て瘢痕性狭窄 cicatricial stenosis 瘢痕性狭窄（cicatricial stenosis） cicatricial stenosis（瘢痕性狭窄） となる。抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 後しばらくして労作時呼吸困難 effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、治療抵抗性の「喘息様」症状として現れうる。²
• 安定例では胸部CTで狭窄の部位・長さ、管腔内intraluminal 管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内） 病変、壁外圧迫、末梢肺の含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） を評価し、気管支鏡で直接観察する。呼吸・循環が不安定なら診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） より気道確保を優先する。³

軟性鏡と硬性鏡

治療的気管支鏡

病変が管腔内 intraluminal管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内）、壁外圧迫、両者の混合のどれかで、使う手技が変わる。即時効果が必要か、出血しやすいか、病変より末梢の気道と肺が保たれているかを重視する。³

クライオプローブは先端を血餅 blood clot血餅（blood clot） blood clot（血餅）・含水性異物・腫瘍へ接触させ、急速冷却して凍着させる。対象が付着した状態でプローブと気管支鏡を一体として引き抜くため、大きな血餅 blood clot 血餅（blood clot） blood clot（血餅） を一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） で回収できる場合がある。⁴ ただし「凍らせれば必ず全部取れる」手技ではなく、対象の水分量・硬さ・付着、出血、気道径で成功が変わる。接触凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） の組織壊死 tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死） は遅れて現れる一方、クライオリカナリゼーションは凍着した組織をその場で抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） して即時開通を狙う。

気道ステントairway stent 気道ステント（airway stent）airway stent（気道ステント） は壁外圧迫や再狭窄 restenosis 再狭窄（restenosis） restenosis（再狭窄） を支えるが、移動、粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）、感染、肉芽形成granulation肉芽形成（granulation）granulation（肉芽形成）、破損などを起こしうる。良性狭窄では長期合併症を特に考慮し、他の治療で十分な開通が得られるのに定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に留置しない。

検体採取

• 気管支洗浄bronchial washing 気管支洗浄（bronchial washing）bronchial washing（気管支洗浄） ：生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を注入し吸引して表層細胞・微生物を採る。
• 気管支擦過bronchial brushing 気管支擦過（bronchial brushing）bronchial brushing（気管支擦過） ：被覆ブラシを病変部で展開し、細胞診標本を得る。
• 気管支生検bronchial biopsy 気管支生検（bronchial biopsy）bronchial biopsy（気管支生検） ：鉗子 forceps 鉗子（forceps） forceps（鉗子） で可視病変を採取する。
• 気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）：亜区域 subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism) 亜区域（subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)） subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)（亜区域） 気管支へ楔入 wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)） wedge (as in wedge pressure)（楔入） し、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） を分割注入後に低圧で回収する。画像異常区域から細胞・微生物・蛋白などを得る。
• 経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB) 経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検） ：末梢肺実質を鉗子 forceps 鉗子（forceps） forceps（鉗子） で採取し、出血・気胸に注意する。
• 経気管支針吸引 needle aspiration 針吸引（needle aspiration） needle aspiration（針吸引） ：超音波気管支鏡でリンパ節・縦隔病変mediastinal lesion 縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変） を穿刺する。

準備と安全評価

1. 適応、代替、出血・低酸素・気胸などを説明し同意を得る。
2. 画像、併存症、薬剤、アレルギーを確認する。血液検査は全例一律ではない。BTSは凝固検査 coagulation assay凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査）・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・ヘモグロビン値を異常凝固の臨床的危険因子があるときに行うよう推奨し（Grade D）、その危険因子として抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）、肝疾患を示す所見、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） の既往・家族歴・身体所見、活動性出血または検査前輸血を挙げる。腎不全・透析例では生検・経気管支針吸引 needle aspiration 針吸引（needle aspiration） needle aspiration（針吸引） の出血合併症が約8%（重大4%・軽微4%）と一般集団より高い。⚠️ ただし有意な出血をきたした患者の3分の2超は凝固が正常で臨床的危険因子も持たない。 検査が正常でも出血しないとは言えない。⁵
3. 観察・洗浄と、生検を伴う手技では出血リスクが異なる。BTSはクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）を気管支内生検（EBB）・経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB) 経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検） （TBLB）の7日前に中止し、低用量アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（アスピリン）単独は継続してよいとしている（Grade C）。洗浄までの気管支鏡は血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） 2万/μL超で施行でき、EBB・TBLBを予定する場合は血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） の要否を血液内科と相談する（Grade D）。⁵ 💡 7日という数字は、クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 内服下のTBLBで100 mL超の過剰出血が単独内服で89%、アスピリン併用で100%（非内服では3.4%）に生じるという観察から来ている。ただし出血に対する輸血や死亡に至る例はまれで、多くは気管支鏡的に制御できる。⁵ 抗凝固薬・二剤抗血小板療法dual antiplatelet therapy 二剤抗血小板療法（dual antiplatelet therapy）dual antiplatelet therapy（二剤抗血小板療法） の扱いと休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 時期は、薬剤の適応、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、腎機能、手技の出血リスクを含めて処方医・施設手順と調整する。⁶
4. 待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 検査で鎮静を行う場合、健康な成人では軽食・非ヒト乳（牛乳cow's milk 牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳） など）は6時間前まで、透明飲料clear liquids 透明飲料（clear liquids）clear liquids（透明飲料） は2時間前までを目安に絶飲食 nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食） とする。⚠️ 揚げ物・脂肪食・肉を摂った場合は6時間では足りず、8時間以上が必要になりうる。 摂取した量と種類の両方から絶食時間を決め、胃排出遅延delayed gastric emptying 胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延） や誤嚥リスクがあれば個別化して麻酔・施設指針に従う。⁷⁸
5. 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） は鎮静の前に確保し、退室まで維持する。検査中はパルスオキシメトリ pulse oximetry パルスオキシメトリ（pulse oximetry） pulse oximetry（パルスオキシメトリ） を連続監視し（Grade C）、心拍数・呼吸数・血圧・SpO₂を検査前・中・後に反復して記録する（Grade D）。⁵ ECGは心疾患などで追加し、CO₂モニタは症例、鎮静法、施設手順に応じて選択する。⁹ 酸素投与の目安をBTSは数値で示しており、SpO₂が4%を超えて低下するか90%未満となり、かつそれが1分を超えて持続するときに酸素を追加する（Grade D）。⁵ 目標値は通常SpO₂ 94〜98%、高CO₂血症リスクでは88〜92%へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。¹⁰

低酸素血症、重度気流制限 airflow limitation気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限）、肺高血圧、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、肝疾患、SVC閉塞、免疫抑制、凝固異常はリスクを高めるが、「SpO₂ 90%未満」「FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second） 40%未満」を一律の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） とはしない。利益・緊急性、酸素化・換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）、検体手技を個別に判断する。不安定な循環、補正不能な重度低酸素、重篤な不整脈、同意不能な待機 elective 待機（elective） elective（待機） 検査などでは延期を検討する。

実施

鼻腔・口腔から挿入し、リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）による局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） と必要最小限の鎮静を用いる。⚠️ 濃度は経路ごとに違う。 BTSは鼻腔の表面麻酔 topical anesthesia 表面麻酔（topical anesthesia） topical anesthesia（表面麻酔） に2%ゲル（Grade A）、気道内への spray-as-you-go 投与に1%液（Grade A）を当て、ネブライザnebulizer ネブライザ（nebulizer）nebulizer（ネブライザ） による気道内投与は推奨していない（Grade B）。中毒を避けるため、咳を抑えて苦痛を取れる最少量にとどめる（Grade D）。⁵ 気道内への投与では全投与量を記録する。1%製剤は2%製剤と同等の有効性を保ちながら総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） を減らせる。¹¹ 全気管支区域を系統的に観察し、不要な吸引を避ける。ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）＋オピオイドなどの鎮静は呼吸抑制を起こすため、少量ずつ効果を確認し、拮抗薬・気道管理器具を準備する。⁵

flowchart TD
  A["適応と画像で標的決定"] --> B["出血・低酸素・鎮静リスク評価"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nil per os (NPO)'>絶飲食</span>・薬剤調整・同意"]
  C --> D["監視下に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>／鎮静"]
  D --> E["気道観察と検体採取／治療"]
  E --> F["出血・気胸・呼吸抑制を監視"]

合併症と対応

• 出血：少量なら吸引、冷生食、局所血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） など。大量なら出血側を下にして健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 肺を保護し、太い吸引路・バルーン閉塞balloon blockadeバルーン閉塞（balloon blockade）balloon blockade（バルーン閉塞）・硬性鏡rigid endoscope硬性鏡（rigid endoscope）rigid endoscope（硬性鏡）・IVRIVR（interventional radiology）/外科を動員する。
• 気胸：特にTBLB後。⚠️ 生検を行っていなくても起こりうるため、BTSは生検の有無にかかわらず術後に合併症を観察するよう求めている。⁵ 観察時間とルーチン胸部X線の要否は、症状、患者リスク、手技内容、施設手順で判断する。胸痛、呼吸困難、SpO₂低下または臨床的疑いがあれば胸部画像を行い、まれな遅発性気胸を疑うべき退院後症状も説明する。⁹¹²
• 低酸素、呼吸抑制、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、気道閉塞、肺水腫、不整脈。
• 発熱・肺炎はBAL後などに起こりうる。

まとめ

• 軟性鏡flexible endoscope 軟性鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性鏡） と硬性鏡 rigid endoscope 硬性鏡（rigid endoscope） rigid endoscope（硬性鏡） は目的・気道安定性・吸引能力で使い分ける。
• 出血・低酸素・鎮静リスクを手技ごとに評価し、固定閾値だけで可否を決めない。凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） は全例のルーチンではなく、臨床的危険因子があるときに行う。
• 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は一律に止めない。クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） は生検（EBB・TBLB）の7日前に中止し、低用量アセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） 単独は継続してよい。
• 大量出血では出血側を下にし、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） 肺を守ることが最優先である。