気管支肺胞洗浄

🧠 全体像：気管支肺胞洗浄 bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)） bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） （BALBAL, bronchoalveolar lavage）は、気管支鏡を末梢の肺区域 pulmonary segment 肺区域（pulmonary segment） pulmonary segment（肺区域） に楔入 wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)） wedge (as in wedge pressure)（楔入） し生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を注入・回収して肺胞レベルの細胞・液性成分を直接採取する検査である。学習の軸は「どの細胞が優位か」——マクロファージ優位が正常、好中球優位neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位） なら特発性肺線維症 idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） やARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）・感染症、好酸球優位eosinophil predominance 好酸球優位（eosinophil predominance）eosinophil predominance（好酸球優位） なら好酸球性肺疾患、リンパ球優位なら過敏性肺炎 hypersensitivity pneumonitis 過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis） hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎） やサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） などの肉芽腫性・免疫性疾患という大まかな三分割を軸に、CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） などの追加情報で絞り込む。⚠️ 単独では確定診断にならず、臨床像・画像（とくに高分解能CT high-resolution CT高分解能CT（high-resolution CT） high-resolution CT（高分解能CT））と組み合わせて初めて意味を持つ。

検査の原理と実施方法

気管支鏡を病変の強い区域気管支 segmental bronchus 区域気管支（segmental bronchus） segmental bronchus（区域気管支） に楔入 wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)） wedge (as in wedge pressure)（楔入） し、室温の等張生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を1回あたり20〜60 mL（標準は50 mLを3分割以上）、総量300 mLまでの範囲で注入してはすぐに吸引する操作を数回繰り返す¹。

• 通常、初回注入分は回収量が少なく、後続の注入分ほど回収が増える傾向がある
• 注入量の30%以上の回収を「十分量」とし、細胞学的検索・病原体検索に必要な10〜20 mLを確保できる
• 1回の注入分で回収がわずか5%にとどまるときは、液が貯留していると判断して手技を中止する¹

flowchart TD
    A["気管支鏡を目的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental bronchus'>区域気管支</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge (as in wedge pressure)'>楔入</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩水</span>20〜60 mLを分割注入<br>（総量300 mLまで）"]
    B --> C["ただちに吸引・回収"]
    C --> D{"回収率30%以上か<br>（十分量の目安）"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell fractionation'>細胞分画</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD4/CD8 ratio'>CD4/CD8比</span>・<br>病原体検索へ"]
    D -->|"1回の注入分で5%のみ"| F["液の貯留とみなし<br>手技を中止"]

判読の指標と基準

非喫煙健常者の正常分画は、マクロファージが優位で全白血球の約85%を占め、リンパ球約10%・好中球約5%・好酸球1%未満にとどまる²。⚠️ この「正常値」を裏づける質の高いエビデンスは乏しいとされ、実務では以下のようなカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） （異常の下限）を軸に判読する¹。

異常パターンの意味

⚠️ 実施上・判読上の注意

• 正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） が固定値でない。 リンパ球25%という米国胸部学会 American Thoracic Society 米国胸部学会（American Thoracic Society） American Thoracic Society（米国胸部学会） の閾値は炎症性肺疾患の「存在」を示す目安であり、疾患を確定する閾値ではない。臨床像・画像所見と併せて解釈する⁴。
• CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） の上昇はサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） に特異的ではない。 ベリリウムberyllium ベリリウム（beryllium）beryllium（ベリリウム） 肺・アスベストasbestos アスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト） 肺でも同様に上昇するため、職業歴occupational history職業歴（occupational history）occupational history（職業歴）・曝露歴の聴取なしにサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） と決めつけない¹。
• 喫煙は細胞総数を4〜6倍に増やし、主にマクロファージが増加する。 喫煙歴のある患者では正常分画をそのまま当てはめない。
• 血小板2万/μL未満、重度の呼吸不全・低酸素血症、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） 不安定、非協力的な患者では禁忌となる¹。
• 発熱・一過性の低酸素血症が最も頻度の高い合併症で、通常は自然に軽快する。気胸・出血・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） は稀だが起こりうる¹。
• ⭐ 単独の細胞パターンで確定診断としない。 包括的な臨床情報と高分解能CT high-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT） high-resolution CT（高分解能CT） など十分な画像評価を併用して初めて診断的価値を持つ⁴。

次に進むべき検査 / 使い分け

BALで炎症パターンを確認しても組織学的な確証が要る場合は、経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB) 経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検） やクライオバイオプシー、外科的肺生検surgical lung biopsy 外科的肺生検（surgical lung biopsy）surgical lung biopsy（外科的肺生検） へ進む。感染症の除外が主目的の場合は、BAL検体の培養・PCRPCR（polymerase chain reaction）・抗原検査を優先し、腫瘍性病変を疑う場合はフローサイトメトリー flow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー）・細胞診を追加する。GLILDの診断過程では、まず肺感染症を除外したうえでBALを行いリンパ球性肺胞炎 lymphocytic alveolitis リンパ球性肺胞炎（lymphocytic alveolitis） lymphocytic alveolitis（リンパ球性肺胞炎） を確認し、続けてガス交換評価を含む呼吸機能検査 pulmonary function test 呼吸機能検査（pulmonary function test） pulmonary function test（呼吸機能検査） で重症度を判定するという順序が推奨されている³。

まとめ

• BALは気管支鏡を楔入 wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)） wedge (as in wedge pressure)（楔入） し生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を注入・回収して肺胞レベルの細胞成分を採取する検査で、回収率30%以上を目安に評価に十分な検体量を確保する。
• 正常はマクロファージ優位（約85%）で、好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）・好酸球優位eosinophil predominance好酸球優位（eosinophil predominance）eosinophil predominance（好酸球優位）・リンパ球優位という3方向の異常パターンがそれぞれ異なる疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） を示唆する。
• リンパ球優位のときはCD4/CD8比 CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio） CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） を追加評価する——4超はサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） で特異度が高いがベリリウム beryllium ベリリウム（beryllium） beryllium（ベリリウム） 肺・アスベストasbestos アスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト） 肺でも上昇し、低下は過敏性肺炎 hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis） hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）・珪肺症Silicosis珪肺症（Silicosis）Silicosis（珪肺症）・HIV感染を示唆する。
• 血性の回収とヘモジデリン貪食マクロファージ hemosiderin-laden macrophage ヘモジデリン貪食マクロファージ（hemosiderin-laden macrophage） hemosiderin-laden macrophage（ヘモジデリン貪食マクロファージ） はびまん性肺胞出血 diffuse alveolar hemorrhage びまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage） diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血） の診断的所見 diagnostic feature 診断的所見（diagnostic feature） diagnostic feature（診断的所見） になる。
• ⚠️ 単独の細胞パターンでは確定診断にならず、臨床像・高分解能CThigh-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT）high-resolution CT（高分解能CT） と組み合わせて解釈する。CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） の上昇もサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） に特異的ではない。