類脂質性肺炎

🧠 全体像：類脂質性肺炎 lipoid pneumonia 類脂質性肺炎（lipoid pneumonia） lipoid pneumonia（類脂質性肺炎） は「肺胞に脂質がたまる」という一点で括られる病態で、最初に分けるべき軸は脂質が外から入ったか（外因性）、中で生じたか（内因性）である¹。本ノートが扱う外因性は、油を誤嚥または吸入して起こる。油そのものは不活性で毒性が低いため急性の症状を出さず、線毛クリアランスciliary clearance 線毛クリアランス（ciliary clearance）ciliary clearance（線毛クリアランス） にも乗らないまま肺胞に居座って慢性の異物肉芽腫性炎症 foreign body granulomatous inflammation異物肉芽腫性炎症（foreign body granulomatous inflammation） foreign body granulomatous inflammation（異物肉芽腫性炎症）を作る——だから「静かに進み、画像だけが派手で、癌と紛らわしい」という臨床像になる。⭐ 診断の鍵は病歴で、油を使っているかを聞かないかぎり画像からは辿り着けない。

外因性と内因性を分ける

同じ「類脂質性肺炎lipoid pneumonia類脂質性肺炎（lipoid pneumonia）lipoid pneumonia（類脂質性肺炎）」という名前でも、入口が正反対である。

⚠️ 内因性は「閉塞の下流で起きる二次的な変化」なので、内因性を見たら閉塞の原因を探しに行く。 外因性で探すのは病歴であり、内因性で探すのは気道の閉塞点 point of obstruction 閉塞点（point of obstruction） point of obstruction（閉塞点） である——同じ病名でも次の一手が違う。

原因

外因性の原因は「油を飲む・鼻に入れる・吸い込む」の3経路に整理できる。

⭐ 低粘度の油ほど危険という薬理学的な理屈がある。 流動パラフィンliquid paraffin 流動パラフィン（liquid paraffin）liquid paraffin（流動パラフィン） や鼻咽頭 nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx） nasopharynx（鼻咽頭） スプレーは粘度が低く、しかも咳反射 cough reflex 咳反射（cough reflex） cough reflex（咳反射） を抑える性質があるため、誤嚥しても気づかれないまま末梢まで達する³。「むせないから安全」ではなく、むせないからこそ肺の奥へ届く。

⚠️ 電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） に関連する急性肺傷害 acute lung injury 急性肺傷害（acute lung injury） acute lung injury（急性肺傷害） （EVALI）と本症を短絡させない。 2019年の米国のEVALIEVALI（e-cigarette or vaping product use-associated lung injury）流行では2,800例を超える確定・疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） が報告され、気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） （BALBAL, bronchoalveolar lavage）で脂肪貪食マクロファージ lipid-laden macrophage 脂肪貪食マクロファージ（lipid-laden macrophage） lipid-laden macrophage（脂肪貪食マクロファージ） が高頻度に認められたが、BAL検体の94%から検出されたのはビタミンEアセテート vitamin E acetate ビタミンEアセテート（vitamin E acetate） vitamin E acetate（ビタミンEアセテート） であり、これが原因物質 causative agent 原因物質（causative agent） causative agent（原因物質） として示唆されている³。BALに脂肪貪食マクロファージ lipid-laden macrophage 脂肪貪食マクロファージ（lipid-laden macrophage） lipid-laden macrophage（脂肪貪食マクロファージ） があることは、それだけで外因性類脂質性肺炎 exogenous lipoid pneumonia 外因性類脂質性肺炎（exogenous lipoid pneumonia） exogenous lipoid pneumonia（外因性類脂質性肺炎） の証明にはならない。 電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） 使用者の急性呼吸不全 acute respiratory failure 急性呼吸不全（acute respiratory failure） acute respiratory failure（急性呼吸不全） では、慢性の異物反応 foreign body reaction 異物反応（foreign body reaction） foreign body reaction（異物反応） である本症と、急性肺傷害acute lung injury 急性肺傷害（acute lung injury）acute lung injury（急性肺傷害） としてのEVALIを別々に考える。

💡 年齢分布は二峰性で、第1のピークはTHC・ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） オイルに曝露した青年・若年成人、第2のピークは誤嚥する高齢者である³。頻度そのものは低く、剖検例での報告は成人で1.0〜2.5%、小児で8.8%とされる²。

病態

flowchart TD
    A["油を誤嚥・吸入する<br>（低粘度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cough reflex'>咳反射</span>抑制でむせにくい）"] --> B["油が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral airway'>末梢気道</span>・肺胞に到達する"]
    B --> C["消化も吸収もされず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary clearance'>線毛クリアランス</span>にも乗らない"]
    C --> D["マクロファージが油滴を貪食する<br>＝脂肪貪食（泡沫状）マクロファージ"]
    D --> E["慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foreign body granuloma'>異物肉芽腫</span>性反応<br>細胞外<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholesterol clefts'>コレステロール裂隙</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foreign body giant cell'>異物巨細胞</span>"]
    E --> F["緩徐に進む炎症と線維化"]
    F --> G["咳・呼吸困難・画像異常<br>無症状で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chance'>偶然</span>見つかることも多い"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary infection'>二次感染</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nontuberculous mycobacteria, NTM'>非結核性抗酸菌</span>を含む"]

⚠️ 図の縦の連鎖は「油が排除されないこと」を軸にしている。油自体は化学的に不活性で、急性の化学性肺臓炎 chemical pneumonitis 化学性肺臓炎（chemical pneumonitis） chemical pneumonitis（化学性肺臓炎） を起こす胃酸誤嚥 gastric acid aspiration 胃酸誤嚥（gastric acid aspiration） gastric acid aspiration（胃酸誤嚥） とは機序が別である。

症状

発症は緩徐で、咳・呼吸困難という非特異的な症状にとどまる¹。微熱low-grade fever 微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱） を伴うこともあり、画像異常が偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかるだけで無症状の患者も少なくない³。⚠️ 非特異的であることそのものが特徴で、症状から本症を疑うことはできない。

画像

胸部単純X線chest radiograph 胸部単純X線（chest radiograph）chest radiograph（胸部単純X線） では、重力依存部位dependent areas 重力依存部位（dependent areas）dependent areas（重力依存部位） （下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野））優位の浸潤影が多く、片側性の腫瘤様陰影 Mass-like opacity 腫瘤様陰影（Mass-like opacity） Mass-like opacity（腫瘤様陰影） として悪性腫瘍や感染症に紛れることもある³。診断に近づけるのはHRCTHRCT（high-resolution computed tomography）である。

⭐ 肺内に脂肪濃度を見つけた瞬間が、この疾患の診断が動く唯一の場面である。 通常のコンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）は軟部組織濃度なので、負のCT値は他の肺炎ではまず出ない。ただし脂肪濃度が見えるのは半数強にとどまり、見えなくても否定できない。

⚠️ 敷石状パターンcrazy-paving pattern敷石状パターン（crazy-paving pattern）crazy-paving pattern（敷石状パターン）は本症に特異的ではない。肺胞蛋白症pulmonary alveolar proteinosis肺胞蛋白症（pulmonary alveolar proteinosis）pulmonary alveolar proteinosis（肺胞蛋白症）をはじめ急性・慢性の多くの病態で生じる形態記述であり、この所見だけで病名を決めない。

⚠️ FDG-PETFDG-PET（FDG PET）で集積するので癌の除外にならない。 慢性誤嚥chronic aspiration 慢性誤嚥（chronic aspiration）chronic aspiration（慢性誤嚥） による本症がスピキュラ spiculated margin (spiculation) スピキュラ（spiculated margin (spiculation)） spiculated margin (spiculation)（スピキュラ） を伴う結節としてFDGFDG（fluorodeoxyglucose）集積を示し、浸潤性腺癌invasive adenocarcinoma 浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma）invasive adenocarcinoma（浸潤性腺癌） と紛らわしい像を呈した報告がある²。

診断

決め手は病歴と気管支肺胞洗浄液 bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)） bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液） （BAL）である。

1. 病歴を取り直す。 便秘薬・点鼻薬・伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） な油の使用、電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette)電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ）、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、嚥下障害・臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）・意識障害の有無を具体的に聞く。⚠️ 患者は「油」を薬とみなしていないことが多く、内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） の一覧に現れない。
2. HRCTで脂肪濃度・敷石状パターンcrazy-paving pattern 敷石状パターン（crazy-paving pattern）crazy-paving pattern（敷石状パターン） を探す。
3. 気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）で脂肪貪食マクロファージ lipid-laden macrophage 脂肪貪食マクロファージ（lipid-laden macrophage） lipid-laden macrophage（脂肪貪食マクロファージ） を証明する。喀痰や穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）・生検でも確認しうる¹。新鮮fresh 新鮮（fresh）fresh（新鮮） 検体・凍結切片frozen section 凍結切片（frozen section）frozen section（凍結切片） でOil-Red-Oやズダンブラック Sudan black ズダンブラック（Sudan black） Sudan black（ズダンブラック） に染まる細胞質内空胞 intracytoplasmic vacuole 細胞質内空胞（intracytoplasmic vacuole） intracytoplasmic vacuole（細胞質内空胞） をもつ泡沫状マクロファージ foamy macrophage 泡沫状マクロファージ（foamy macrophage） foamy macrophage（泡沫状マクロファージ） と、細胞外のコレステロール裂隙 cholesterol clefts コレステロール裂隙（cholesterol clefts） cholesterol clefts（コレステロール裂隙） を取り囲む異物巨細胞 foreign body giant cell 異物巨細胞（foreign body giant cell） foreign body giant cell（異物巨細胞） が典型である³。
4. 診断の確実性は、BALまたは凍結切片 frozen section 凍結切片（frozen section） frozen section（凍結切片） 肺生検 lung biopsy 肺生検（lung biopsy） lung biopsy（肺生検） で細胞外脂質が細胞診染色や脂肪分析で証明されたときに最も高い⁴。

⚠️ 二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）、とくに非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） を見落とさない。 小児の系統的レビューでは6研究で Mycobacterium fortuitum/chelonei・M. smegmatis・M. abscessus の感染が同定されている⁴。油が居座った肺は、これらの菌にとって住みやすい場所になる。

治療

確立した治療プロトコルは無い¹。実際に行われているのは次の組み合わせである。

⚠️ 感染が否定できたら経験的抗菌薬は中止する³。画像が改善しないことを「抗菌薬が効かない重症肺炎 severe pneumonia重症肺炎（severe pneumonia） severe pneumonia（重症肺炎）」と読み替えて広域化 broader spectrum 広域化（broader spectrum） broader spectrum（広域化） を続けると、本症に辿り着けない。

予防——処方する側の責任

⚠️ パラフィンオイルparaffin oilパラフィンオイル（paraffin oil）paraffin oil（パラフィンオイル）は嚥下障害・意識障害・臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） 患者・乳幼児では避ける。これは本症を起こさないための禁忌であり、油が不活性であること自体が排除されにくさの原因になる。就寝直前の服用も仰臥位での逆流・誤嚥を招くため望ましくない。⭐ 潤滑性下剤lubricant laxative 潤滑性下剤（lubricant laxative）lubricant laxative（潤滑性下剤） だけが、消化管の外（肺）に副作用の主戦場を持つ——だから適応判断に嚥下機能評価 swallowing function evaluation 嚥下機能評価（swallowing function evaluation） swallowing function evaluation（嚥下機能評価） が組み込まれる。

まとめ

• 類脂質性肺炎lipoid pneumonia 類脂質性肺炎（lipoid pneumonia）lipoid pneumonia（類脂質性肺炎） はまず外因性（油を誤嚥・吸入）と内因性（気道閉塞などによる内因性の脂質蓄積 lipid accumulation脂質蓄積（lipid accumulation） lipid accumulation（脂質蓄積）、コレステロール肺炎cholesterol pneumoniaコレステロール肺炎（cholesterol pneumonia）cholesterol pneumonia（コレステロール肺炎））に分ける。内因性を見たら閉塞の原因を探す。
• 外因性の原因は流動パラフィン liquid paraffin 流動パラフィン（liquid paraffin） liquid paraffin（流動パラフィン） 系下剤、油性の点鼻・鼻咽頭nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭） スプレー、伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） な油の使用、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） ケアの油性軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）、火吹き芸などの職業曝露 occupational exposure職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露）、電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette)電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ）・THCオイルTHC oilTHCオイル（THC oil）THC oil（THCオイル）。低粘度で咳反射 cough reflex 咳反射（cough reflex） cough reflex（咳反射） を抑える油ほど末梢まで届く。
• EVALIとは別に考える。BALの脂肪貪食マクロファージ lipid-laden macrophage 脂肪貪食マクロファージ（lipid-laden macrophage） lipid-laden macrophage（脂肪貪食マクロファージ） は本症の証明にはならない。
• 症状は非特異的で緩徐。HRCTでの脂肪濃度（−30〜−150 HU）は約50〜65%、敷石状パターンcrazy-paving pattern 敷石状パターン（crazy-paving pattern）crazy-paving pattern（敷石状パターン） は約20%で、脂肪濃度が無くても否定できない。FDG集積があり癌との鑑別にならない。
• 診断は病歴とBALの脂肪貪食マクロファージ lipid-laden macrophage脂肪貪食マクロファージ（lipid-laden macrophage） lipid-laden macrophage（脂肪貪食マクロファージ）。細胞外脂質の証明が最も確実で、非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） の二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） を併せて探す。
• 治療は油の中止が最優先。支持療法にステロイドを加えることが多いが根拠は観察研究にとどまり、改善が見えるときだけ続ける。外科切除は合併症が多い。
• 処方側の予防が最も効く。嚥下障害・臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）・乳幼児にパラフィンオイル paraffin oil パラフィンオイル（paraffin oil） paraffin oil（パラフィンオイル） を使わない。