電子タバコ関連肺傷害

🧠 全体像：EVALIEVALI（e-cigarette or vaping product use-associated lung injury）は「電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） を吸っていた人に起きた、他で説明のつかない急性肺傷害 acute lung injury急性肺傷害（acute lung injury） acute lung injury（急性肺傷害）」という除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） の枠である。病名の中に原因物質 causative agent 原因物質（causative agent） causative agent（原因物質） が書かれていないのはそのためで、2019年の米国の流行ではビタミンEアセテートvitamin E acetateビタミンEアセテート（vitamin E acetate）vitamin E acetate（ビタミンEアセテート）が最有力の犯人として浮かんだが、病名そのものはビタミンEアセテート vitamin E acetate ビタミンEアセテート（vitamin E acetate） vitamin E acetate（ビタミンEアセテート） に限定していない。臨床で問われるのは「何が入っていたか」ではなく、電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） の使用歴を聞き、感染症を除外し、低酸素なら入院させるという手順である。

病名が語っていること

EVALI（e-cigarette, or vaping, product use-associated lung injury）は「関連associated関連（associated）associated（関連）」という語を含む。因果ではなく併存を述べた名前であり、電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） の使用歴に加えて、画像で肺の浸潤影があり、感染症その他の説明がつかないことをもって呼ぶ。診断の枠組みそのものが除外に依存している。

⚠️ サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 用の確定例 confirmed確定例（confirmed） confirmed（確定例）・疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） の定義は、診療の指針として作られたものではない¹。届出notification 届出（notification）notification（届出） のための線引きを、目の前の患者を治療するかどうかの基準に流用しない。

2019年に何が起きたか

2019年夏に米国で急増し、2020年1月14日時点で全50州・コロンビア特別区・米領ヴァージン諸島・プエルトリコから2,668例の入院例が報告された²。死亡は2019年12月10日時点で52例³。

⭐ 患者は若く、死亡するのは年長者という乖離がある。発症の中心は10代後半〜20代だが、死亡した26例の年齢中央値は49歳だった¹。「若者の病気だから軽い」と読まない。

原因物質——ビタミンEアセテート

16州の患者51例と健常者99例の気管支肺胞洗浄液 bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)） bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液） を質量分析 mass spectrometry 質量分析（mass spectrometry） mass spectrometry（質量分析） で比べた研究で、ビタミンEアセテートvitamin E acetate ビタミンEアセテート（vitamin E acetate）vitamin E acetate（ビタミンEアセテート） が患者の94%（48/51）から検出され、健常対照からは1例も検出されなかった⁴。植物油vegetable oil植物油（vegetable oil）vegetable oil（植物油）・中鎖脂肪酸トリグリセリド油medium-chain triglyceride oil, MCT oil中鎖脂肪酸トリグリセリド油（medium-chain triglyceride oil, MCT oil）medium-chain triglyceride oil, MCT oil（中鎖脂肪酸トリグリセリド油）・石油留分petroleum distillate石油留分（petroleum distillate）petroleum distillate（石油留分）・希釈用テルペン terpene テルペン（terpene） terpene（テルペン） といった他の候補物質は、ココナッツ油coconut oil ココナッツ油（coconut oil）coconut oil（ココナッツ油） とリモネン limonene リモネン（limonene） limonene（リモネン） が各1例に見られた以外はどちらの群からも出なかった⁴。

💡 ビタミンEアセテートvitamin E acetate ビタミンEアセテート（vitamin E acetate）vitamin E acetate（ビタミンEアセテート） はTHCオイル THC oil THCオイル（THC oil） THC oil（THCオイル） の増量剤 diluent (bulking agent)増量剤（diluent (bulking agent)） diluent (bulking agent)（増量剤）である。同じ研究で、情報のある50例中47例（94%）にTHCまたはその代謝物が確認されるか使用申告があり、ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） は47例中30例（64%）だった⁴。闇市場のTHCカートリッジという流通経路が、この流行の疫学を規定している。

⚠️ ただし公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 当局は、ビタミンEアセテートvitamin E acetate ビタミンEアセテート（vitamin E acetate）vitamin E acetate（ビタミンEアセテート） を唯一の原因と断定していない。THC含有・非含有いずれの製品中の他の化学物質 chemical substance 化学物質（chemical substance） chemical substance（化学物質） の関与も除外できるだけの証拠は無いとされる²。

⚠️ 類脂質性肺炎ではない

流行の初期には、気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液） に脂肪貪食マクロファージ lipid-laden macrophage 脂肪貪食マクロファージ（lipid-laden macrophage） lipid-laden macrophage（脂肪貪食マクロファージ） が目立ったことから「油を吸い込んだ類脂質性肺炎lipoid pneumonia類脂質性肺炎（lipoid pneumonia）lipoid pneumonia（類脂質性肺炎）」という解釈が広まった。病理はこれを支持しなかった。

電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） 使用後に発症した男性8例（19〜61歳）の肺生検 lung biopsy 肺生検（lung biopsy） lung biopsy（肺生検） では、所見は器質化肺炎organizing pneumonia 器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎） および／またはびまん性肺胞傷害 diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)） diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） という急性肺傷害 acute lung injury 急性肺傷害（acute lung injury） acute lung injury（急性肺傷害） パターンで、線維芽細胞栓fibroblast plug線維芽細胞栓（fibroblast plug）fibroblast plug（線維芽細胞栓）・硝子膜hyaline membrane硝子膜（hyaline membrane）hyaline membrane（硝子膜）・線維素性滲出fibrinous exudate線維素性滲出（fibrinous exudate）fibrinous exudate（線維素性滲出）・II型肺胞上皮過形成 alveolar epithelial hyperplasia肺胞上皮過形成（alveolar epithelial hyperplasia） alveolar epithelial hyperplasia（肺胞上皮過形成）・間質の器質化が共通していた⁵。気腔airspace 気腔（airspace）airspace（気腔） 内のマクロファージは全例に存在したが目立つ所見ではなく、外因性類脂質性肺炎exogenous lipoid pneumonia 外因性類脂質性肺炎（exogenous lipoid pneumonia）exogenous lipoid pneumonia（外因性類脂質性肺炎） に特徴的な所見は認められなかった⁵。

⭐ 脂肪貪食マクロファージlipid-laden macrophage 脂肪貪食マクロファージ（lipid-laden macrophage）lipid-laden macrophage（脂肪貪食マクロファージ） は「油を吸った証拠」ではない。 急性肺傷害acute lung injury 急性肺傷害（acute lung injury）acute lung injury（急性肺傷害） でも非特異的に現れる。EVALIの本体は油の異物反応 foreign body reaction 異物反応（foreign body reaction） foreign body reaction（異物反応） ではなく、吸入した化学物質 chemical substance 化学物質（chemical substance） chemical substance（化学物質） による急性の気道・肺胞傷害として理解する。

臨床像

呼吸器症状・消化器症状・全身症状の3系統が重なるのが特徴で、診療録が完全に得られた症例では呼吸器症状95%・消化器症状77%・全身症状85%だった¹。

• 呼吸器：呼吸困難、咳、胸痛
• 消化器：悪心・嘔吐、腹痛、下痢——「胃腸炎」として帰されうる
• 全身：発熱、悪寒、倦怠感、体重減少

⚠️ 消化器症状が前面に出ることが診断の遅れを生む。若年者の嘔吐と発熱を消化器感染症として扱い、電子タバコelectronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)）electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） を聞かないまま帰宅させると、数日後に低酸素で戻ってくる。

検査は非特異的で、Illinois・Wisconsinの初期報告では白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） 11,000/mm³超が87%、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 30 mm/時超が93%、トランスアミナーゼ上昇transaminase elevation トランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇） が50%だったが、これらで感染症と区別することはできない¹。

診断と初期対応

flowchart TD
    A["呼吸器症状または消化器症状<br>＋ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='electronic cigarette (e-cigarette)'>電子タバコ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaping'>ベイピング</span>の使用歴"] --> B["胸部X線<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span>低下があればとくに必ず）"]
    B --> C["感染症の検索<br>（インフルエンザ流行期は必ず含める）"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span> 95%未満（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='room air'>室内気</span>）<br>／呼吸窮迫<br>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary reserve'>肺予備能</span>を損なう<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>"}
    D -->|"あり"| E["入院"]
    D -->|"なし"| F["外来管理も検討<br>（症例ごとに判断）"]
    E --> G["経験的に抗菌薬・抗ウイルス薬・<br>ステロイドを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical setting'>臨床状況</span>に応じて検討"]
    B --> H["胸部X線が臨床像と合わない<br>／重症・増悪／合併症を疑う"]
    H --> I["胸部CT<br>（気胸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal emphysema (pneumomediastinum)'>縦隔気腫</span>・他疾患の評価）"]

胸部X線は、呼吸器症状または消化器症状のある電子タバコ electronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)） electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） 使用者全員に撮る¹。胸部CTは、X線が臨床像と合わないとき、重症・増悪例、気胸や縦隔気腫 mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)） mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） といった合併症を疑うときに追加する¹。

入院基準は、室内気room air 室内気（room air）room air（室内気） でのSpO2SpO2（peripheral oxygen saturation） 95%未満、呼吸窮迫、肺予備能pulmonary reserve 肺予備能（pulmonary reserve）pulmonary reserve（肺予備能） を損なう併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） のいずれか¹。実際に室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） でSpO2 95%未満だったのは57%（143/253）で、47%（159/342）が集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） に入り、22%（74/338）が挿管・人工呼吸を要した¹。

鑑別

治療

特異的治療は無い。酸素と呼吸管理という支持療法が土台で、そこに感染症の否定が固まるまでの経験的抗菌薬・抗ウイルス薬と、副腎皮質ステロイドを臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて重ねる¹。ステロイドは88%（252/287）に投与され、投与を受けた症例の82%（114/140）が投与後に改善している¹。⚠️ これは対照群のない観察データであって、無作為化試験の結果ではない。

平均在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） は6.7日¹。

⚠️ 退院後が危ない

退院後の再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） と死亡が問題になり、推奨が改訂された³。

• 退院前に、少なくとも24〜48時間バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） に臨床的に意味のある変動が無いことを確認する
• 初回外 supination 回外（supination） supination（回外） 来受診を可及的に48時間以内へ（従来は退院後2週間以内）
• 呼吸器専門医の受診を2〜4週後および1〜2か月後に設定する
• ステロイドを投与した症例では二次性副腎不全secondary adrenal insufficiency二次性副腎不全（secondary adrenal insufficiency）secondary adrenal insufficiency（二次性副腎不全）に注意する

⭐ 「2週間後に外来へ」を「48時間以内」に縮めたのが、この改訂の核心である。急性期を越えたように見えても短期間で再増悪しうる。

まとめ

• EVALIは電子タバコ electronic cigarette (e-cigarette) 電子タバコ（electronic cigarette (e-cigarette)） electronic cigarette (e-cigarette)（電子タバコ） 使用歴＋肺の浸潤影＋他疾患の除外で立てる枠組みで、病名に原因物質 causative agent 原因物質（causative agent） causative agent（原因物質） は含まれない。サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） の症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） を診療基準に使わない。
• 2019年の米国の流行で2,668例の入院例。年齢中央値24歳・66%男性だが、死亡例の年齢中央値は49歳。
• 気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液） の94%からビタミンEアセテート vitamin E acetate ビタミンEアセテート（vitamin E acetate） vitamin E acetate（ビタミンEアセテート） が検出され健常対照では0。THCオイルTHC oil THCオイル（THC oil）THC oil（THCオイル） の増量剤 diluent (bulking agent) 増量剤（diluent (bulking agent)） diluent (bulking agent)（増量剤） という流通経路が疫学を規定する。ただし単一原因とは断定されていない。
• ⚠️ 病理は急性肺傷害 acute lung injury 急性肺傷害（acute lung injury） acute lung injury（急性肺傷害） （器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）・びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD)びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害））で、外因性類脂質性肺炎exogenous lipoid pneumonia 外因性類脂質性肺炎（exogenous lipoid pneumonia）exogenous lipoid pneumonia（外因性類脂質性肺炎） の所見は無い。脂肪貪食マクロファージlipid-laden macrophage 脂肪貪食マクロファージ（lipid-laden macrophage）lipid-laden macrophage（脂肪貪食マクロファージ） を「油の証拠」と読まない。
• 呼吸器・消化器・全身症状の3系統。消化器症状が前面に出て診断が遅れる。
• 入院基準は室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） SpO2 95%未満・呼吸窮迫・肺予備能pulmonary reserve 肺予備能（pulmonary reserve）pulmonary reserve（肺予備能） を損なう併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）。約半数が集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） に入る。
• 治療は支持療法と経験的抗菌薬・ステロイド。ステロイドの根拠は観察データにとどまる。
• 退院後48時間以内の外来受診。再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院） と死亡が退院後に起きる。