溺水

🧠 全体像：溺水 drowning 溺水（drowning） drowning（溺水） は、液体への浸水 immersion浸水（immersion） immersion（浸水）・水没によって呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を来す過程であり、転帰は死亡、後遺障害あり、後遺障害なしのいずれも含む。病態の中心は淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・海水sea water 海水（sea water）sea water（海水） による電解質差ではなく、気道閉塞と誤嚥から進む低酸素血症である。したがって救命の優先順位は、救助者の安全を確保して水から出し、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）・心停止なら人工呼吸を含むCPRを直ちに始め、酸素化・換気、低体温への対応、原因検索へ進むことである。

定義と病態

「溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）」は死亡例だけを指さない。呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） が生じた時点で溺水 drowning 溺水（drowning） drowning（溺水） 過程に入り、救助後に完全回復した場合も非致死性溺水 non-fatal drowning 非致死性溺水（non-fatal drowning） non-fatal drowning（非致死性溺水） に含まれる。一方、浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）・水没しても呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） がなければ、水難救助ではあっても溺水 drowning 溺水（drowning） drowning（溺水） とは定義しない。

水面下で息こらえが限界に達すると、咳、喉頭反射laryngeal reflex喉頭反射（laryngeal reflex）laryngeal reflex（喉頭反射）、液体の誤嚥が起こる。肺胞内の液体はサーファクタントを障害し、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺胞毛細血管膜alveolar-capillary membrane 肺胞毛細血管膜（alveolar-capillary membrane）alveolar-capillary membrane（肺胞毛細血管膜） の透過性亢進、換気血流比不均衡V/Q mismatch 換気血流比不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流比不均衡） とシャントを生む。低酸素血症が進むと、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、徐脈、心停止、低酸素性脳障害hypoxic brain injury 低酸素性脳障害（hypoxic brain injury）hypoxic brain injury（低酸素性脳障害） へ至る。

flowchart TD
    A["液体への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immersion'>浸水</span>・水没"] --> B["息こらえ・咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal reflex'>喉頭反射</span>"]
    B --> C["低換気と液体誤嚥"]
    C --> D["サーファクタント障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar-capillary membrane'>肺胞毛細血管膜</span>障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncardiogenic pulmonary edema'>非心原性肺水腫</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapulmonary shunt'>肺内シャント</span>"]
    E --> F
    F --> G["低酸素血症"]
    G --> H["意識障害・徐脈"]
    H --> I["心停止・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxic brain injury'>低酸素性脳障害</span>"]

⭐ 淡水fresh water 淡水（fresh water）fresh water（淡水） か海水 sea water 海水（sea water） sea water（海水） かで細胞内外への水移動は異なるが、通常の臨床的な溺水 drowning 溺水（drowning） drowning（溺水） 量では、その差を根拠に蘇生法を変えない。どちらも低酸素血症の速やかな是正が中心である。

⚠️ 「乾性溺水dry drowning乾性溺水（dry drowning）dry drowning（乾性溺水）」「二次性溺水secondary drowning二次性溺水（secondary drowning）secondary drowning（二次性溺水）」「ニアドロウニングnear drowningニアドロウニング（near drowning）near drowning（ニアドロウニング）」は、病態や時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） を誤解させるため用いない。呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を伴う溺水 drowning 溺水（drowning） drowning（溺水） か、呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） のない水難救助かを記載し、非致死例では呼吸・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 重症度と転帰を具体的に示す。

臨床像

救助直後に会話できても、誤嚥性肺障害があれば咳・呼吸困難・酸素化低下が進行しうる。反対に、呼吸症状も低酸素血症もない人へ「必ず後から肺に水がたまる」と説明するのは不正確である。症状の有無と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） に基づいて観察・退院を判断する。

溺水drowning 溺水（drowning）drowning（溺水） を起こした背景も同時に評価する。

• 飲酒・薬物、てんかん、失神、不整脈、低血糖、自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）
• 頭頸部外傷、潜水diving 潜水（diving）diving（潜水） 事故、低体温
• 小児の監視不足、柵のない水域、救命胴衣未使用

診断

診断は「液体への浸水 immersion浸水（immersion） immersion（浸水）・水没」と、その際に生じた呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） の病歴から行う。単一の検査で確定するものではない。

1. 一次評価：気道、呼吸、循環、意識、体温を同時に確認する。呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）・心停止なら検査より蘇生を優先する。
2. 連続モニタリング：SpO₂、呼吸数、心電図、血圧、体温、意識を追跡する。
3. 検査の個別化：呼吸症状・低酸素があれば血液ガス、胸部X線、電解質などを考慮する。初期X線の陰影の程度だけで予後を断定しない。
4. 原因・合併損傷の検索：血糖、心電図、外傷評価、必要に応じて薬毒物・潜水diving 潜水（diving）diving（潜水） 関連疾患を調べる。

頸椎固定cervical spine immobilization 頸椎固定（cervical spine immobilization）cervical spine immobilization（頸椎固定） は全例へ一律に行わず、飛び込み、高所からの転落 flying-falling転落（flying-falling） flying-falling（転落）、船舶事故、明らかな外傷所見など、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 損傷が疑われる場合に行う。

法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 的には、水中で発見されたこと自体は溺水 drowning 溺水（drowning） drowning（溺水） 死の証明にならない。入水前死亡pre-immersion death入水前死亡（pre-immersion death）pre-immersion death（入水前死亡）、外傷、自然死natural death自然死（natural death）natural death（自然死）、中毒、死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の浸水 immersion 浸水（immersion） immersion（浸水） を除外し、剖検・現場・毒物学的所見を統合する。泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）、肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）、水浸性肺emphysema aquosum水浸性肺（emphysema aquosum）emphysema aquosum（水浸性肺）、珪藻diatoms 珪藻（diatoms）diatoms（珪藻） などの所見はいずれも単独では決定的でない。

治療

1. 救助者の安全と水からの救出

• まず通報し、可能なら手を伸ばす・浮く物を投げる・舟を使うなど、救助者が水に入らない方法を選ぶ。
• 流れ、波、氷、深さが危険な場所へ、訓練・装備のない人が入水してはならない。
• 水中人工呼吸は、訓練を受けた救助者が安全に実施できる状況に限る。胸骨圧迫は水中では有効に行えないため、速やかに硬い場所へ移す。

2. 人工呼吸を含むCPR

水から引き上げ、反応がなく正常な呼吸もなければ心停止として、人工呼吸と胸骨圧迫を組み合わせたCPRを開始する。溺水drowning 溺水（drowning）drowning（溺水） 心停止は低酸素が主因なので、胸骨圧迫のみより人工呼吸を含む蘇生が重要である。訓練を受けた救助者は人工呼吸から開始してもよいが、換気器具を待つなどして胸骨圧迫を遅らせない。人工呼吸を行う意思・訓練・能力がない救助者も、救援到着までは胸骨圧迫のみでも直ちに開始し、可能になり次第人工呼吸を加える。

• 利用可能なら高濃度酸素を人工呼吸に用いる。
• まず人工呼吸と胸骨圧迫を開始してからAEDを準備し、装着・解析のためにCPR開始を遅らせない。
• 口腔内に見える異物・嘔吐物が換気を妨げる場合は除去する。水を排出する目的の腹部突き上げ abdominal thrusts 腹部突き上げ（abdominal thrusts） abdominal thrusts（腹部突き上げ） や体位ドレナージ postural drainage 体位ドレナージ（postural drainage） postural drainage（体位ドレナージ） は行わない。
• 自発呼吸があるが意識が低下している場合は、気道を監視しつつ回復体位 recovery position 回復体位（recovery position） recovery position（回復体位） を考慮する。呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） を見逃さないよう反復評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drowning'>溺水</span>者を発見"] --> B["救助者の安全を確保して通報・救出"]
    B --> C{"正常な呼吸があるか"}
    C -->|"ない・心停止"| D["人工呼吸＋胸骨圧迫を直ちに開始"]
    D --> E["酸素を用いた換気・AED準備"]
    E --> F["気道確保・高度蘇生へ移行"]
    C -->|"ある"| G["気道・酸素化・意識・体温を反復評価"]
    G --> H{"呼吸困難または低酸素があるか"}
    H -->|"ある"| I["酸素投与・必要ならCPAP/NIVまたは挿管換気"]
    H -->|"ない"| J["保温し観察・原因検索"]
    F --> K["ROSC後ケア・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung-protective ventilation'>肺保護換気</span>・体温管理"]
    I --> K

3. 酸素化・換気

低酸素血症には利用可能な高濃度酸素を初期投与し、連続SpO₂・血液ガスに基づいて調整する。自発呼吸が保たれる選択例ではCPAPまたはNIVを考慮し、意識障害、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、換気不全、難治性低酸素、心停止後post-cardiac arrest 心停止後（post-cardiac arrest）post-cardiac arrest（心停止後） では気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） を遅らせない。

誤嚥性肺障害から急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS 急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群） （ARDSARDS, acute respiratory distress syndrome）へ進んだ場合は、低一回換気量 tidal volume一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量）、プラトー圧plateau pressure プラトー圧（plateau pressure）plateau pressure（プラトー圧） 制限、適切なPEEPによる肺保護換気 lung-protective ventilation 肺保護換気（lung-protective ventilation） lung-protective ventilation（肺保護換気） を行う。肺水腫を「水分過剰」と決めつけて一律に利尿薬を投与せず、循環血液量と血行動態を評価する。

4. 低体温と心停止後ケア

濡れた衣類を除去し、風と地面から隔離して乾いた毛布で覆う。中等度〜重度低体温では体幹中心の能動的再加温 active rewarming 能動的再加温（active rewarming） active rewarming（能動的再加温） を行い、乱暴な移動や四肢だけの急速加温を避ける。重度低体温を伴う心停止では、可能なら体外循環式再加温 extracorporeal rewarming 体外循環式再加温（extracorporeal rewarming） extracorporeal rewarming（体外循環式再加温） が可能な施設へ早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談する。

自己心拍再開return of spontaneous circulation, ROSC 自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC）return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開） （ROSC）後は酸素化・換気、血圧、血糖、けいれん、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 状態を管理し、発熱を予防する。自然低体温が残る患者を急速に復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） しない。

5. 行わない治療

予防

• 乳幼児は浴槽・プール・自然水域の近くで、手の届く範囲から目を離さない。
• プールを四方から囲む柵、井戸・貯水槽の覆い、適切な救命胴衣を用いる。
• 飲酒後や鎮静薬使用後に泳がず、単独遊泳を避ける。
• 年齢に合った水泳・水難安全教育と、救助者のCPR訓練を普及する。
• てんかん・不整脈などの基礎疾患を管理し、発作リスクに応じて入浴・水泳時の監督を調整する。

まとめ

• 溺水drowning 溺水（drowning）drowning（溺水） は「浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）・水没による呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） の過程」で、死亡例だけでなく非致死例も含む。
• 病態の中心は淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・海水sea water 海水（sea water）sea water（海水） の電解質差ではなく、誤嚥と肺胞障害による低酸素血症である。
• 救助者の安全を最優先し、水から出した後の心停止には人工呼吸を含むCPRを直ちに行う。
• 酸素化・換気を優先し、ARDSでは肺保護換気 lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation） lung-protective ventilation（肺保護換気）、低体温では保温・適切な再加温 rewarming 再加温（rewarming） rewarming（再加温） を行う。
• 予防的抗菌薬と副腎皮質ステロイドはルーチンに用いない。
• 水中発見遺体では浸水 immersion 浸水（immersion） immersion（浸水） 所見だけで溺水 drowning 溺水（drowning） drowning（溺水） 死とせず、入水前死亡pre-immersion death入水前死亡（pre-immersion death）pre-immersion death（入水前死亡）・外傷・自然死natural death自然死（natural death）natural death（自然死）・中毒を含めて総合診断する。