溺水

🧠 全体像：溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）は、液体への浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）・水没によって呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を来す過程であり、転帰は死亡、後遺障害あり、後遺障害なしのいずれも含む。病態の中心は淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）・海水sea water海水（sea water）sea water（海水）による電解質差ではなく、気道閉塞と誤嚥から進む低酸素血症である。したがって救命の優先順位は、救助者の安全を確保して水から出し、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）・心停止なら人工呼吸を含むCPRを直ちに始め、酸素化・換気、低体温への対応、原因検索へ進むことである。

定義と病態

「溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）」は死亡例だけを指さない。呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）が生じた時点で溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）過程に入り、救助後に完全回復した場合も非致死性溺水non-fatal drowning非致死性溺水（non-fatal drowning）non-fatal drowning（非致死性溺水）に含まれる。一方、浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）・水没しても呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）がなければ、水難救助ではあっても溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）とは定義しない。

水面下で息こらえが限界に達すると、咳、喉頭反射laryngeal reflex喉頭反射（laryngeal reflex）laryngeal reflex（喉頭反射）、液体の誤嚥が起こる。肺胞内の液体はサーファクタントを障害し、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺胞毛細血管膜alveolar-capillary membrane肺胞毛細血管膜（alveolar-capillary membrane）alveolar-capillary membrane（肺胞毛細血管膜）の透過性亢進、換気血流比不均衡V/Q mismatch換気血流比不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流比不均衡）とシャントを生む。低酸素血症が進むと、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、徐脈、心停止、低酸素性脳障害hypoxic brain injury低酸素性脳障害（hypoxic brain injury）hypoxic brain injury（低酸素性脳障害）へ至る。

flowchart TD
    A["液体への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immersion'>浸水</span>・水没"] --> B["息こらえ・咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal reflex'>喉頭反射</span>"]
    B --> C["低換気と液体誤嚥"]
    C --> D["サーファクタント障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar-capillary membrane'>肺胞毛細血管膜</span>障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncardiogenic pulmonary edema'>非心原性肺水腫</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapulmonary shunt'>肺内シャント</span>"]
    E --> F
    F --> G["低酸素血症"]
    G --> H["意識障害・徐脈"]
    H --> I["心停止・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxic brain injury'>低酸素性脳障害</span>"]

⭐ 淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）か海水sea water海水（sea water）sea water（海水）かで細胞内外への水移動は異なるが、通常の臨床的な溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）量では、その差を根拠に蘇生法を変えない。どちらも低酸素血症の速やかな是正が中心である。

⚠️ 「乾性溺水dry drowning乾性溺水（dry drowning）dry drowning（乾性溺水）」「二次性溺水secondary drowning二次性溺水（secondary drowning）secondary drowning（二次性溺水）」「ニアドロウニングnear drowningニアドロウニング（near drowning）near drowning（ニアドロウニング）」は、病態や時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）を誤解させるため用いない。呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を伴う溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）か、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）のない水難救助かを記載し、非致死例では呼吸・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）重症度と転帰を具体的に示す。

臨床像

救助直後に会話できても、誤嚥性肺障害があれば咳・呼吸困難・酸素化低下が進行しうる。反対に、呼吸症状も低酸素血症もない人へ「必ず後から肺に水がたまる」と説明するのは不正確である。症状の有無と経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）に基づいて観察・退院を判断する。

溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）を起こした背景も同時に評価する。

• 飲酒・薬物、てんかん、失神、不整脈、低血糖、自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）
• 頭頸部外傷、潜水diving潜水（diving）diving（潜水）事故、低体温
• 小児の監視不足、柵のない水域、救命胴衣未使用

診断

診断は「液体への浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）・水没」と、その際に生じた呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）の病歴から行う。単一の検査で確定するものではない。

1. 一次評価：気道、呼吸、循環、意識、体温を同時に確認する。呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）・心停止なら検査より蘇生を優先する。
2. 連続モニタリング：SpO₂、呼吸数、心電図、血圧、体温、意識を追跡する。
3. 検査の個別化：呼吸症状・低酸素があれば血液ガス、胸部X線、電解質などを考慮する。初期X線の陰影の程度だけで予後を断定しない。
4. 原因・合併損傷の検索：血糖、心電図、外傷評価、必要に応じて薬毒物・潜水diving潜水（diving）diving（潜水）関連疾患を調べる。

頸椎固定cervical spine immobilization頸椎固定（cervical spine immobilization）cervical spine immobilization（頸椎固定）は全例へ一律に行わず、飛び込み、高所からの転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）、船舶事故、明らかな外傷所見など、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）損傷が疑われる場合に行う。

法医学forensic medicine法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学）的には、水中で発見されたこと自体は溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）死の証明にならない。入水前死亡pre-immersion death入水前死亡（pre-immersion death）pre-immersion death（入水前死亡）、外傷、自然死natural death自然死（natural death）natural death（自然死）、中毒、死後post-mortem死後（post-mortem）post-mortem（死後）の浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）を除外し、剖検・現場・毒物学的所見を統合する。泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）、肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）、水浸性肺emphysema aquosum水浸性肺（emphysema aquosum）emphysema aquosum（水浸性肺）、珪藻diatoms珪藻（diatoms）diatoms（珪藻）などの所見はいずれも単独では決定的でない。

治療

1. 救助者の安全と水からの救出

• まず通報し、可能なら手を伸ばす・浮く物を投げる・舟を使うなど、救助者が水に入らない方法を選ぶ。
• 流れ、波、氷、深さが危険な場所へ、訓練・装備のない人が入水してはならない。
• 水中人工呼吸は、訓練を受けた救助者が安全に実施できる状況に限る。胸骨圧迫は水中では有効に行えないため、速やかに硬い場所へ移す。

2. 人工呼吸を含むCPR

水から引き上げ、反応がなく正常な呼吸もなければ心停止として、人工呼吸と胸骨圧迫を組み合わせたCPRを開始する。溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）心停止は低酸素が主因なので、胸骨圧迫のみより人工呼吸を含む蘇生が重要である。訓練を受けた救助者は人工呼吸から開始してもよいが、換気器具を待つなどして胸骨圧迫を遅らせない。人工呼吸を行う意思・訓練・能力がない救助者も、救援到着までは胸骨圧迫のみでも直ちに開始し、可能になり次第人工呼吸を加える。

• 利用可能なら高濃度酸素を人工呼吸に用いる。
• まず人工呼吸と胸骨圧迫を開始してからAEDを準備し、装着・解析のためにCPR開始を遅らせない。
• 口腔内に見える異物・嘔吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）が換気を妨げる場合は除去する。水を排出する目的の腹部突き上げabdominal thrusts腹部突き上げ（abdominal thrusts）abdominal thrusts（腹部突き上げ）や体位ドレナージpostural drainage体位ドレナージ（postural drainage）postural drainage（体位ドレナージ）は行わない。
• 自発呼吸があるが意識が低下している場合は、気道を監視しつつ回復体位recovery position回復体位（recovery position）recovery position（回復体位）を考慮する。呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）を見逃さないよう反復評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drowning'>溺水</span>者を発見"] --> B["救助者の安全を確保して通報・救出"]
    B --> C{"正常な呼吸があるか"}
    C -->|"ない・心停止"| D["人工呼吸＋胸骨圧迫を直ちに開始"]
    D --> E["酸素を用いた換気・AED準備"]
    E --> F["気道確保・高度蘇生へ移行"]
    C -->|"ある"| G["気道・酸素化・意識・体温を反復評価"]
    G --> H{"呼吸困難または低酸素があるか"}
    H -->|"ある"| I["酸素投与・必要ならCPAP/NIVまたは挿管換気"]
    H -->|"ない"| J["保温し観察・原因検索"]
    F --> K["ROSC後ケア・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung-protective ventilation'>肺保護換気</span>・体温管理"]
    I --> K

3. 酸素化・換気

低酸素血症には利用可能な高濃度酸素を初期投与し、連続SpO₂・血液ガスに基づいて調整する。自発呼吸が保たれる選択例ではCPAPまたはNIVを考慮し、意識障害、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、換気不全、難治性低酸素、心停止後post-cardiac arrest心停止後（post-cardiac arrest）post-cardiac arrest（心停止後）では気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）を遅らせない。

誤嚥性肺障害から急性呼吸窮迫症候群ARDS急性呼吸窮迫症候群（ARDS）ARDS（急性呼吸窮迫症候群）へ進んだ場合は、低一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）、プラトー圧plateau pressureプラトー圧（plateau pressure）plateau pressure（プラトー圧）制限、適切なPEEPによる肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）を行う。肺水腫を「水分過剰」と決めつけて一律に利尿薬を投与せず、循環血液量と血行動態を評価する。

4. 低体温と心停止後ケア

濡れた衣類を除去し、風と地面から隔離して乾いた毛布で覆う。中等度〜重度低体温では体幹中心の能動的再加温active rewarming能動的再加温（active rewarming）active rewarming（能動的再加温）を行い、乱暴な移動や四肢だけの急速加温を避ける。重度低体温を伴う心停止では、可能なら体外循環式再加温extracorporeal rewarming体外循環式再加温（extracorporeal rewarming）extracorporeal rewarming（体外循環式再加温）が可能な施設へ早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談する。

自己心拍再開ROSC自己心拍再開（ROSC）ROSC（自己心拍再開）後は酸素化・換気、血圧、血糖、けいれん、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）状態を管理し、発熱を予防する。自然低体温が残る患者を急速に復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）しない。

5. 行わない治療

予防

• 乳幼児は浴槽・プール・自然水域の近くで、手の届く範囲から目を離さない。
• プールを四方から囲む柵、井戸・貯水槽の覆い、適切な救命胴衣を用いる。
• 飲酒後や鎮静薬使用後に泳がず、単独遊泳を避ける。
• 年齢に合った水泳・水難安全教育と、救助者のCPR訓練を普及する。
• てんかん・不整脈などの基礎疾患を管理し、発作リスクに応じて入浴・水泳時の監督を調整する。

まとめ

• 溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）は「浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）・水没による呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）の過程」で、死亡例だけでなく非致死例も含む。
• 病態の中心は淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）・海水sea water海水（sea water）sea water（海水）の電解質差ではなく、誤嚥と肺胞障害による低酸素血症である。
• 救助者の安全を最優先し、水から出した後の心停止には人工呼吸を含むCPRを直ちに行う。
• 酸素化・換気を優先し、ARDSでは肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）、低体温では保温・適切な再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）を行う。
• 予防的抗菌薬と副腎皮質ステロイドはルーチンに用いない。
• 水中発見遺体では浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）所見だけで溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）死とせず、入水前死亡pre-immersion death入水前死亡（pre-immersion death）pre-immersion death（入水前死亡）・外傷・自然死natural death自然死（natural death）natural death（自然死）・中毒を含めて総合診断する。