肺感染症（結核以外）

🧠 全体像：肺感染症の病理は、肺胞腔alveolar space 肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔） を満たす好中球性滲出、間質主体の単核球性炎症、組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）・膿瘍、肉芽腫という反応パターン reaction patterns 反応パターン（reaction patterns） reaction patterns（反応パターン） で捉える。大葉性・気管支肺炎Bronchopneumonia 気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎） や「典型・非典型」は連続する形態であり、形態だけから病原体を断定しない。

概要：肺炎の分類

組織学的パターンによる：

• 線維素化膿性の肺胞滲出物 → 急性細菌性肺炎 bacterial pneumonia細菌性肺炎（bacterial pneumonia） bacterial pneumonia（細菌性肺炎）
• 単核球性の間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） → ウイルス性・非定型肺炎
• 肉芽腫＋空洞化 cavitation空洞化（cavitation） cavitation（空洞化） → 慢性肺炎

進展パターンによる：

1. 気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎）：両肺全体に斑状に分布、気管支・細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） から始まり → 隣接肺胞へ拡大
2. 大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）：肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） の大部分が均質な肺胞性 alveolar 肺胞性（alveolar） alveolar（肺胞性） 滲出で侵される古典的パターン。*Streptococcus pneumoniae*との関連が強いが、他の細菌でも生じ、現代のCAP病原体疫学へ固定割合を当てはめない

その他の分類： 急性/慢性、市中/院内/日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）、細菌/ウイルス/真菌、正常/免疫不全宿主immunocompromised host免疫不全宿主（immunocompromised host）immunocompromised host（免疫不全宿主）

⚠️ 病理像と病原体は一対一ではない：大葉性肺炎 lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia） lobar pneumonia（大葉性肺炎） と気管支肺炎 Bronchopneumonia 気管支肺炎（Bronchopneumonia） Bronchopneumonia（気管支肺炎） は同一患者でも混在し、抗菌薬投与や宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） によって古典的像が修飾される。現代の成人入院CAPではウイルスを含む複数の病原体が関与し、原因未同定例も多いため、「大葉性肺炎lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎） ＝肺炎球菌」と断定しない。病理・画像パターンから起因病原体を判別すること自体、病原体間の重なりが大きく現在では信頼できないとされる¹。

A）市中肺炎

臨床像・治療の全体は市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）を参照。

Streptococcus pneumoniae（重要な細菌性原因）

• リスク群：慢性疾患（CHF、COPD、糖尿病）、Ig欠陥、脾機能低下hyposplenism脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下）・欠如
• どの肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） にも病変を作り得る。下葉・右中葉right middle lobe 右中葉（right middle lobe）right middle lobe（右中葉） など重力依存部位 dependent areas 重力依存部位（dependent areas） dependent areas（重力依存部位） への偏りは、誤嚥の体位と気道解剖を考える文脈で評価する

大葉性肺炎lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎） の4段階：

1. うっ血期：重く赤くぶよぶよの肺、肺胞内にタンパク質に富む液体＋好中球＋細菌
2. 赤色肝変期red hepatization赤色肝変期（red hepatization）red hepatization（赤色肝変期）：硬い、肺胞が好中球、赤血球、フィブリンで充満
3. 灰色肝変期Grey hepatization灰色肝変期（Grey hepatization）Grey hepatization（灰色肝変期）：乾いて灰色・硬い、赤血球が融解、線維素化膿性滲出物が持続
4. 消退期resolution消退期（resolution）resolution（消退期）：滲出物が酵素的に消化 → 再吸収・マクロファージによる摂取・線維芽細胞による器質化、胸膜の線維素性 Fibrinous 線維素性（Fibrinous） Fibrinous（線維素性） 胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） は消退または線維性癒着fibrous adhesion線維性癒着（fibrous adhesion）fibrous adhesion（線維性癒着）を残す

flowchart TD
    A["うっ血期<br>肺胞内にタンパク質に富む液体＋好中球＋細菌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red hepatization'>赤色肝変期</span><br>肺胞が好中球・赤血球・フィブリンで充満"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Grey hepatization'>灰色肝変期</span><br>赤血球融解、線維素化膿性滲出物が持続"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resolution'>消退期</span><br>滲出物の酵素的消化・再吸収・器質化"]

合併症：膿瘍形成、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）（胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） の膿）、瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）、播種（髄膜炎、関節炎、心内膜炎）

レジオネラ肺炎（レジオネラ症）

• 起因菌：Legionella pneumophila（詳細はレジオネラ症Legionellosisレジオネラ症（Legionellosis）Legionellosis（レジオネラ症））
• ポンティアック熱Pontiac feverポンティアック熱（Pontiac fever）Pontiac fever（ポンティアック熱）（肺炎を伴わない自然軽快性の上気道感染 upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染））も起こす
• 冷却塔cooling tower冷却塔（cooling tower）cooling tower（冷却塔）、給湯・配管設備などの人工水系で増殖
• 感染経路：エアロゾル aerosol エアロゾル（aerosol） aerosol（エアロゾル） 化した菌の吸入または汚染水の誤嚥
• リスク：高齢、喫煙、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、免疫不全、臓器移植など。固定した年齢閾値だけで判断しない

その他の市中細菌

• 無莢膜型nontypeable 無莢膜型（nontypeable）nontypeable（無莢膜型） Haemophilus influenzae、Moraxella catarrhalis、Staphylococcus aureus、Klebsiella pneumoniae、*Pseudomonas aeruginosa*など。宿主・曝露・地域疫学で頻度は変わる

間質主体の肺炎パターン

• Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae、Coxiella burnetii、RSV、インフルエンザ／パラインフルエンザ、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）などでみられる。M. pneumoniaeは小児・若年成人や閉鎖集団で重要だが、病原体頻度は年齢・地域・流行・検査法で変わる
• 痰の少ない咳、頭痛、倦怠感などを伴い得るが、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） だけで「典型／非典型」を正確に区別できない
• 発生機序：菌 → 呼吸上皮respiratory epithelium 呼吸上皮（respiratory epithelium）respiratory epithelium（呼吸上皮） の壊死 → 粘液線毛クリアランスmucociliary clearance 粘液線毛クリアランス（mucociliary clearance）mucociliary clearance（粘液線毛クリアランス） 低下 → 二次細菌感染、肺胞へ拡大 → 間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症）
• 形態：赤青色のうっ血（肉眼）、細気管支炎bronchiolitis 細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎） ＋リンパ球・形質細胞浸潤plasma cell infiltration形質細胞浸潤（plasma cell infiltration）plasma cell infiltration（形質細胞浸潤）を伴う肺胞隔壁 alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁） の拡大（顕微鏡）。病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） や重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） によって肺胞内滲出・硬化を伴うこともある
• 重症例では、この間質パターンを超えてびまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD)びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害）へ進展しうる。SARS-CoV-2肺炎の剖検シリーズ autopsy series 剖検シリーズ（autopsy series） autopsy series（剖検シリーズ） （10例）では、人工呼吸を受けていなかった症例を含め硝子膜 hyaline membrane 硝子膜（hyaline membrane） hyaline membrane（硝子膜） 形成を伴うびまん性肺胞傷害 diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)） diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） の所見がみられ、肺の細小血管 microvascular細小血管（microvascular） microvascular（細小血管）・毛細血管に血栓症と微小血管症 microangiopathy 微小血管症（microangiopathy） microangiopathy（微小血管症） を伴う出血を認めた²

B）院内肺炎

• 病院獲得性、ICUICU（intensive care unit）患者・人工呼吸・免疫抑制・長期抗菌薬療法に多い。概要は院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）・人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）を参照
• 院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） （HAP）は入院時に潜伏しておらず入院48時間以降に発症した肺炎、人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP 人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎） （VAP）は気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） 48時間超で発症した肺炎と定義される。VAPを院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） の一部に含める用法もあるが、2016年のIDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/ATSATS（American Thoracic Society）ガイドラインはHAPを人工呼吸に関連しない肺炎に限り、両者を別の群として扱う³
• 重要な原因は腸内細菌目、Pseudomonas aeruginosaなどのグラム陰性桿菌とStaphylococcus aureusで、頻度と耐性は施設・患者背景で異なる。同ガイドラインは施設のアンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） を用いて、グラム陰性桿菌の2剤カバーやMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）の経験的カバーの不要な使用を減らすよう求めている³

⚠️ 「医療ケア関連肺炎（HCAP）」という区分は現在は臨床分類 clinical types 臨床分類（clinical types） clinical types（臨床分類） として用いられない。 透析通院・長期療養施設入所・最近の入院歴などを持つ非入院患者を院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） に近い耐性菌リスクとして扱う区分としてかつて提唱されたが、国際的には定着しなかった¹。2019年のATS/IDSA市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） ガイドラインは、HCAPの分類を広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） の選択に用いるのをやめるよう推奨し（強い推奨）、MRSAや緑膿菌の経験的カバーは地域で検証された危険因子がある場合に限るとした（同じく強い推奨）⁴。つまり、個々の耐性菌リスク因子そのものは今も抗菌薬選択で個別に評価する。

C）誤嚥性肺炎

• 衰弱した患者が胃内容物を誤嚥（意識障害・嘔吐）
• 胃酸の化学的刺激＋細菌 → 肺傷害
• 膿瘍形成が多い合併症
• 病原体は口腔・上気道細菌を含む多菌性 polymicrobial 多菌性（polymicrobial） polymicrobial（多菌性） になり得る。誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） では消化管由来の嫌気性菌が他の複数菌種とともに関与し胸膜反応や肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） を伴いうる一方¹、現代の入院例では嫌気性菌が常に主要とは限らない。2019年のATS/IDSAガイドラインは、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） が疑われても肺膿瘍 lung abscess肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） が疑われなければ標準的な市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） 治療へ嫌気性菌カバーを定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に追加しないよう提案している（条件付き推奨、エビデンスの質は非常に低）⁴

⚠️ 化学性の「誤嚥性肺臓炎 pneumonitis 肺臓炎（pneumonitis） pneumonitis（肺臓炎） （Mendelson症候群）」と細菌性の誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） は別の病態である。 誤嚥性肺臓炎 pneumonitis 肺臓炎（pneumonitis） pneumonitis（肺臓炎） は意識レベル level of consciousness 意識レベル（level of consciousness） level of consciousness（意識レベル） が著しく低下した患者で胃内容を誤嚥した後に生じる化学的傷害で、治療は基本的に支持療法である。これに対し誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） （および反復性のびまん性誤嚥性細気管支炎 bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎））は嚥下障害のある高齢・衰弱患者に多く市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） に近い像を呈し、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と嚥下障害の管理で治療する点で異なる⁵。

肺膿瘍

• 1つ以上の大きな空洞を形成する限局性の化膿性壊死 suppurative necrosis化膿性壊死（suppurative necrosis） suppurative necrosis（化膿性壊死）（肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍））
• 原因：誤嚥（歯・副鼻腔感染sinus infection副鼻腔感染（sinus infection）sinus infection（副鼻腔感染）、口腔手術、アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）、昏睡）、胃内容誤嚥、壊死性肺炎necrotizing pneumonia 壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎） の合併、腫瘍による閉塞
• 気道への破裂 → X線で鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像）
• 胸腔への破裂 → 気管支胸膜瘻bronchopleural fistula気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻） → 気胸・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）
• 臨床：悪臭のある膿性・血性痰、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、スパイクspike スパイク（spike）spike（スパイク） 状の発熱

D）日和見感染

細胞性免疫が障害された患者（特にHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染でCD4数が低下した患者）では、*Pneumocystis jirovecii*によるニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）が重要な日和見感染症 opportunistic infection 日和見感染症（opportunistic infection） opportunistic infection（日和見感染症） となる。CD4数200/µL未満または口腔咽頭カンジダ症 oropharyngeal candidiasis 口腔咽頭カンジダ症（oropharyngeal candidiasis） oropharyngeal candidiasis（口腔咽頭カンジダ症） の既往が一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） を開始する目安とされ、CD4数がさらに低下すると想定すべき日和見病原体の範囲も広がる⁶。

Candida albicans

• 最も多い病原真菌、口腔・消化管・腟の常在菌
• 呼吸器検体からの分離は通常は定着であり、それだけでカンジダ肺炎と診断・治療しない
• 真のカンジダ肺炎はまれで、重度免疫不全severe immunosuppression 重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全） 者の血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） などで起こり、組織侵襲の証明が診断上重要である

Aspergillus

• 免疫不全者の日和見病原体
• 侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）：壊死性肺炎 necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia） necrotizing pneumonia（壊死性肺炎） → 血管侵襲 → 全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種）
• アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）：既存の肺空洞pulmonary cavity肺空洞（pulmonary cavity）pulmonary cavity（肺空洞）内の真菌球
• ABPA（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)）allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症））：喘息・嚢胞性線維症の患者で、気道に生えたアスペルギルスへの過敏反応（古典的にはI型過敏）により症状が悪化する⁷

侵襲性肺アスペルギルス症 Aspergillosisアスペルギルス症（Aspergillosis） Aspergillosis（アスペルギルス症）、慢性肺アスペルギルス症 Aspergillosis アスペルギルス症（Aspergillosis） Aspergillosis（アスペルギルス症） （アスペルギローマaspergilloma アスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ） を含む）、ABPAABPA（allergic bronchopulmonary aspergillosis）は、免疫不全の程度と既存の肺構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） という異なる宿主背景から生じる別個の臨床病型である⁷。

💡 ポイント：大葉性肺炎 lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia） lobar pneumonia（大葉性肺炎） の古典的4段階は、うっ血 → 赤色肝変red hepatization赤色肝変（red hepatization）red hepatization（赤色肝変） → 灰色肝変gray hepatization灰色肝変（gray hepatization）gray hepatization（灰色肝変） → 消退である。肺炎球菌との関連は強いが固定割合で断定せず、間質主体の像にも肺胞内滲出が混在し得る。レジオネラLegionella レジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ） は水系曝露、誤嚥は化学性傷害と感染・膿瘍、アスペルギルスは免疫不全での血管侵襲と既存空洞内の真菌球が重要である。

まとめ

• 肺炎は組織学的パターン（線維素化膿性の肺胞滲出、単核球性の間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）、肉芽腫＋空洞化 cavitation空洞化（cavitation） cavitation（空洞化））と進展パターン（気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎）・大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎））で分類し、病理像と病原体は一対一に対応しない。
• 大葉性肺炎lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎） はうっ血期→赤色肝変期 red hepatization 赤色肝変期（red hepatization） red hepatization（赤色肝変期） →灰色肝変期 Grey hepatization 灰色肝変期（Grey hepatization） Grey hepatization（灰色肝変期） →消退期 resolution 消退期（resolution） resolution（消退期） の4段階で進行し、肺炎球菌との関連が強いが他の細菌でも生じうる。
• レジオネラLegionella レジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ） は冷却塔 cooling tower冷却塔（cooling tower） cooling tower（冷却塔）・給湯設備などの人工水系に由来し、エアロゾル吸入aerosol inhalation エアロゾル吸入（aerosol inhalation）aerosol inhalation（エアロゾル吸入） または汚染水誤嚥で感染する。
• 誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） は胃酸の化学的刺激と細菌感染が組み合わさり、肺膿瘍lung abscess 肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍） という限局性の化膿性壊死 suppurative necrosis 化膿性壊死（suppurative necrosis） suppurative necrosis（化膿性壊死） を合併しやすい。
• 日和見感染ではカンジダは検体からの分離のみでは定着と区別できず、アスペルギルスは侵襲性肺炎（血管侵襲）、アスペルギローマaspergilloma アスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ） （既存空洞内の真菌球）、ABPA（喘息・嚢胞性線維症患者での過敏反応）の3つの病態を来す。