その他の肺感染症

🧠 全体像：免疫不全患者の肺感染症では、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）とアスペルギルス症Aspergillosisアスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症）が重要である。宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） の型、進行速度、画像パターンから疑い、血清マーカーserologic marker 血清マーカー（serologic marker）serologic marker（血清マーカー） だけで確定せず、誘発痰induced sputum誘発痰（induced sputum）induced sputum（誘発痰）・気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）・組織検査を適切に用いる。

ニューモシスチス肺炎（PCP）

ニューモシスチスPneumocystisニューモシスチス（Pneumocystis）Pneumocystis（ニューモシスチス）・イロベチイによる日和見 opportunistic 日和見（opportunistic） opportunistic（日和見） 真菌性肺炎で、主に細胞性免疫が障害された患者に発症する。

リスク

• HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染、特にCD4 T細胞数低下
• 原発性免疫不全inborn errors of immunity, IEI原発性免疫不全（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（原発性免疫不全）
• 臓器・造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）、悪性腫瘍
• 長期・高用量ステロイドや免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）

臨床像

発熱、進行性呼吸困難、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、倦怠感、体重減少を示し、重症では呼吸不全へ進む。HIV関連では亜急性、非HIV免疫不全では急速に重症化しやすい。

低酸素血症が最も特徴的な検査異常で、NIHの日和見感染症 opportunistic infection 日和見感染症（opportunistic infection） opportunistic infection（日和見感染症） 指針は重症度を次のように区切っている。この区切りが治療経路（経口か静注か、補助ステロイドを付けるか）を決めるので、名前だけでなく数値で覚える。¹

診断

病原体検出と臨床像を統合する。PCR陽性は定着との区別が必要で、β-D-グルカンbeta-D-glucan β-D-グルカン（beta-D-glucan）beta-D-glucan（β-D-グルカン） 単独を確定検査としない。

治療

• 第一選択：トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）（TMP-SMX、日本ではST合剤）。HIV関連PCPではレジメンを問わず21日間投与する¹
• 軽症〜中等症：経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） 可能
• 中等症〜重症、吸収不良：静注から開始
• HIV関連で室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） PaO₂ <70 mmHgまたはA-aDO₂ ≥35 mmHgなら、補助的全身性ステロイドを抗PCP薬開始後できるだけ早く、理想的には72時間以内に追加¹
• 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） （ART）未開始のHIV関連PCPでは、可能であればPCPの診断から2週間以内にARTを開始¹
• 呼吸不全では酸素・呼吸補助

補助ステロイドはプレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）で次のように漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。静注メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）を使う場合はプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 量の80%とする。72時間を過ぎてから開始した場合の有益性は不明だが、中等症〜重症では使う臨床医もいる。¹

HIVにおける一次予防

TMP-SMXが第一選択である。

• ART未開始または開始時：CD4 <200細胞/mm³で開始
• ART中：CD4 <100細胞/mm³はHIV RNARNA（ribonucleic acid）に関係なく開始、CD4 100〜200細胞/mm³でウイルス血症が持続する場合も開始
• ARTでCD4 ≥200細胞/mm³が3か月以上持続すれば中止可能。CD4 100〜200細胞/mm³でもウイルス抑制が3〜6か月持続する場合は個別に検討¹

アスペルギルス症

アスペルギルス属Aspergillus (genus) アスペルギルス属（Aspergillus (genus)）Aspergillus (genus)（アスペルギルス属） の吸入胞子により、宿主背景に応じてアレルギー性、慢性、侵襲性の異なる病態をとる。主な菌種はAspergillus fumigatus、Aspergillus flavusである。

ABPA

• 喘息悪化、喘鳴、呼吸困難、褐色粘液栓 mucus plugging 粘液栓（mucus plugging） mucus plugging（粘液栓） を伴う湿性咳嗽 productive cough湿性咳嗽（productive cough） productive cough（湿性咳嗽）
• 診断には、基礎疾患または適合する臨床・画像像に加え、Aspergillus fumigatus特異的IgE specific IgE特異的IgE（specific IgE） specific IgE（特異的IgE） 0.35 kUA/L以上による感作と、原則として総IgE total IgE総IgE（total IgE） total IgE（総IgE） 500 IU/mL以上を確認する。総IgEtotal IgE 総IgE（total IgE）total IgE（総IgE） が500 IU/mL未満でも、ほかの基準をすべて満たす例では例外的に診断しうる
• さらに、アスペルギルス特異的IgG、末梢血好酸球500細胞/µL以上（過去値でも可）、ABPAABPA（allergic bronchopulmonary aspergillosis）に合う画像所見の3項目のうち2項目以上を確認する²
• CTCT（computed tomography）で中枢性気管支拡張 central bronchiectasis中枢性気管支拡張（central bronchiectasis） central bronchiectasis（中枢性気管支拡張）、粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）、移動性浸潤影
• 無症候例は定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に全身治療せず、経過と肺障害リスクで判断する
• 新規診断または急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） では経口プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）単剤またはイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）単剤を用いる。両者の併用は反復増悪例で検討し、治療依存・難治例では生物学的製剤も専門的に検討する。²

慢性肺アスペルギルス症・アスペルギローマ

• 慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、体重減少、倦怠感、反復喀血
• アスペルギルスIgGが重要。CTで既存空洞内を移動する菌球 aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma） aspergilloma/mycetoma（菌球）、空洞拡大、胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）、結節
• 単純性で無症候の単一アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）は、空洞径が6〜24か月にわたり進行していなければ経過観察する
• 症候性・進行性の慢性空洞性肺アスペルギルス症 Aspergillosis アスペルギルス症（Aspergillosis） Aspergillosis（アスペルギルス症） は、イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） またはボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）等を少なくとも6か月投与し、反応・再発リスクで延長する。³
• 重大な喀血では気管支動脈塞栓術 bronchial artery embolization気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization） bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術）、適格な限局病変 localized disease 限局病変（localized disease） localized disease（限局病変） では外科切除

侵襲性肺アスペルギルス症

発熱、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、喀血、頻呼吸から重症肺炎 severe pneumonia重症肺炎（severe pneumonia） severe pneumonia（重症肺炎）・敗血症・多臓器播種へ進む。

• CT：結節、ハローサインhalo signハローサイン（halo sign）halo sign（ハローサイン）、楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） 梗塞、空洞
• 血清・BALガラクトマンナン galactomannanガラクトマンナン（galactomannan） galactomannan（ガラクトマンナン）、BAL培養・PCR、組織でGrocott/Gömöriメセナミン銀染色 methenamine silver stain (GMS)メセナミン銀染色（methenamine silver stain (GMS)） methenamine silver stain (GMS)（メセナミン銀染色）
• 治療：ボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） またはイサブコナゾニウムisavuconazoniumイサブコナゾニウム（isavuconazonium）isavuconazonium（イサブコナゾニウム）（イサブコナゾールisavuconazoleイサブコナゾール（isavuconazole）isavuconazole（イサブコナゾール））を第一選択とし、疑いが強ければ検体結果を待たず早期開始する。リポソームliposome リポソーム（liposome）liposome（リポソーム） 化アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）は代替となる。重症では静注から開始し、安定例では経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） も選択できる。³⁴
• 治療期間は通常6〜12週間以上とし、免疫抑制の程度、感染部位、画像・臨床反応で個別化する。アゾール系Azoles アゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系） 薬では相互作用と治療薬物モニタリング therapeutic drug monitoring (TDM) 治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)） therapeutic drug monitoring (TDM)（治療薬物モニタリング） を確認し、免疫抑制を可能な範囲で調整する。³

鑑別の流れ

flowchart TD
  A["免疫不全患者の発熱・呼吸困難・肺陰影"] --> B{"主な画像・宿主背景は?"}
  B -->|"びまん性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ground-glass opacity'>すりガラス影</span>"| C["PCPを考え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-D-glucan'>β-D-グルカン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induced sputum'>誘発痰</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>"]
  B -->|"結節・ハロー・空洞"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive aspergillosis'>侵襲性アスペルギルス症</span>を考え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='galactomannan'>ガラクトマンナン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>"]
  B -->|"慢性空洞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspergilloma/mycetoma'>菌球</span>"| E["CPAを考えアスペルギルスIgG"]
  B -->|"喘息 + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus plugging'>粘液栓</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central bronchiectasis'>中枢性気管支拡張</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic bronchopulmonary aspergillosis'>ABPA</span>を考え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='specific IgE'>特異的IgE</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total IgE'>総IgE</span>"]
  C --> G["重症度に応じTMP-SMX ± 補助ステロイド"]
  D --> H["抗真菌薬を検体結果前から早期開始"]

まとめ

• PCPは細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） で生じ、誘発痰induced sputum誘発痰（induced sputum）induced sputum（誘発痰）・BALの病原体検出と臨床像で診断する。
• PCPはTMP-SMXが第一選択で、レジメンを問わず21日間投与する。HIV関連で室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） PaO₂ <70 mmHgまたはA-aDO₂ ≥35 mmHgなら、72時間以内を目安に補助ステロイドを追加する。
• アスペルギルス症Aspergillosis アスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症） はABPA、CPA、IPAで宿主・検査・治療が異なる。
• IPAは緊急性が高く、疑いが強ければボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） 等を早期開始する。