その他の肺感染症

🧠 全体像：免疫不全患者の肺感染症では、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）とアスペルギルス症aspergillosisアスペルギルス症（aspergillosis）aspergillosis（アスペルギルス症）が重要である。宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） の型、進行速度、画像パターンから疑い、血清マーカーserologic marker 血清マーカー（serologic marker）serologic marker（血清マーカー） だけで確定せず、誘発痰induced sputum誘発痰（induced sputum）induced sputum（誘発痰）・気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）・組織検査を適切に用いる。

ニューモシスチス肺炎（PCP）

ニューモシスチスPneumocystisニューモシスチス（Pneumocystis）Pneumocystis（ニューモシスチス）・イロベチイによる日和見 opportunistic 日和見（opportunistic） opportunistic（日和見） 真菌性肺炎で、主に細胞性免疫が障害された患者に発症する。

リスク

• HIV感染、特にCD4 T細胞数低下
• 原発性免疫不全inborn errors of immunity, IEI原発性免疫不全（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（原発性免疫不全）
• 臓器・造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）、悪性腫瘍
• 長期・高用量ステロイドや免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）

臨床像

発熱、進行性呼吸困難、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、倦怠感、体重減少を示し、重症では呼吸不全へ進む。HIV関連では亜急性、非HIV免疫不全では急速に重症化しやすい。

低酸素血症が最も特徴的な検査異常で、NIHの日和見感染症 opportunistic infection 日和見感染症（opportunistic infection） opportunistic infection（日和見感染症） 指針は重症度を次のように区切っている。この区切りが治療経路（経口か静注か、補助ステロイドadjunctive corticosteroids 補助ステロイド（adjunctive corticosteroids）adjunctive corticosteroids（補助ステロイド） を付けるか）を決めるので、名前だけでなく数値で覚える。¹

診断

病原体検出と臨床像を統合する。PCR陽性は定着との区別が必要で、β-D-グルカンbeta-D-glucan β-D-グルカン（beta-D-glucan）beta-D-glucan（β-D-グルカン） 単独を確定検査としない。

治療

• 第一選択：トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）（TMP-SMX、日本ではST合剤）。HIV関連PCPではレジメンを問わず21日間投与する¹
• 軽症〜中等症：経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） 可能
• 中等症〜重症、吸収不良：静注から開始
• HIV関連で室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） PaO₂ <70 mmHgまたはA-aDO₂ ≥35 mmHgなら、補助的全身性ステロイドを抗PCP薬開始後できるだけ早く、理想的には72時間以内に追加¹
• 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） （ART）未開始のHIV関連PCPでは、可能であればPCPの診断から2週間以内にARTを開始¹
• 呼吸不全では酸素・呼吸補助

補助ステロイドadjunctive corticosteroids 補助ステロイド（adjunctive corticosteroids）adjunctive corticosteroids（補助ステロイド） はプレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）で次のように漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。静注メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）を使う場合はプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 量の80%とする。72時間を過ぎてから開始した場合の有益性は不明だが、中等症〜重症では使う臨床医もいる。¹

HIVにおける一次予防

TMP-SMXが第一選択である。

• ART未開始または開始時：CD4 <200細胞/mm³で開始
• ART中：CD4 <100細胞/mm³はHIV RNAに関係なく開始、CD4 100〜200細胞/mm³でウイルス血症が持続する場合も開始
• ARTでCD4 ≥200細胞/mm³が3か月以上持続すれば中止可能。CD4 100〜200細胞/mm³でもウイルス抑制が3〜6か月持続する場合は個別に検討¹

アスペルギルス症

アスペルギルス属Aspergillus (genus) アスペルギルス属（Aspergillus (genus)）Aspergillus (genus)（アスペルギルス属） の吸入胞子により、宿主背景に応じてアレルギー性、慢性、侵襲性の異なる病態をとる。主な菌種はAspergillus fumigatus、Aspergillus flavusである。

ABPA

• 喘息悪化、喘鳴、呼吸困難、褐色粘液栓 mucus plugging 粘液栓（mucus plugging） mucus plugging（粘液栓） を伴う湿性咳嗽 productive cough湿性咳嗽（productive cough） productive cough（湿性咳嗽）
• 診断には、基礎疾患または適合する臨床・画像像に加え、Aspergillus fumigatus特異的IgE specific IgE特異的IgE（specific IgE） specific IgE（特異的IgE） 0.35 kUA/L以上による感作と、原則として総IgEtotal IgE総IgE（total IgE）total IgE（総IgE） 500 IU/mL以上を確認する。総IgEtotal IgE 総IgE（total IgE）total IgE（総IgE） が500 IU/mL未満でも、ほかの基準をすべて満たす例では例外的に診断しうる
• さらに、アスペルギルス特異的IgG、末梢血好酸球500細胞/µL以上（過去値でも可）、ABPAに合う画像所見の3項目のうち2項目以上を確認する²
• CTで中枢性気管支拡張 central bronchiectasis中枢性気管支拡張（central bronchiectasis） central bronchiectasis（中枢性気管支拡張）、粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）、移動性浸潤影
• 無症候例は定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に全身治療せず、経過と肺障害リスクで判断する
• 新規診断または急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） では経口プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）単剤またはイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）単剤を用いる。両者の併用は反復増悪例で検討し、治療依存・難治例では生物学的製剤も専門的に検討する。²

慢性肺アスペルギルス症・アスペルギローマ

• 慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、体重減少、倦怠感、反復喀血
• アスペルギルスIgGが重要。CTで既存空洞内を移動する菌球 aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma） aspergilloma/mycetoma（菌球）、空洞拡大、胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）、結節
• 単純性で無症候の単一アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）は、空洞径が6〜24か月にわたり進行していなければ経過観察する
• 症候性・進行性の慢性空洞性肺アスペルギルス症 aspergillosis アスペルギルス症（aspergillosis） aspergillosis（アスペルギルス症） は、イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） またはボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）等を少なくとも6か月投与し、反応・再発リスクで延長する。³
• 重大な喀血では気管支動脈塞栓術 bronchial artery embolization気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization） bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術）、適格な限局病変 localized disease 限局病変（localized disease） localized disease（限局病変） では外科切除

侵襲性肺アスペルギルス症

発熱、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、喀血、頻呼吸から重症肺炎 severe pneumonia重症肺炎（severe pneumonia） severe pneumonia（重症肺炎）・敗血症・多臓器播種 visceral dissemination 臓器播種（visceral dissemination） visceral dissemination（臓器播種） へ進む。

• CT：結節、ハローサインhalo signハローサイン（halo sign）halo sign（ハローサイン）、楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） 梗塞、空洞
• 血清・BALガラクトマンナン galactomannanガラクトマンナン（galactomannan） galactomannan（ガラクトマンナン）、BAL培養・PCR、組織でGrocott/Gömöriメセナミン銀染色 methenamine silver stain (GMS)メセナミン銀染色（methenamine silver stain (GMS)） methenamine silver stain (GMS)（メセナミン銀染色）
• 治療：ボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） またはイサブコナゾニウムisavuconazoniumイサブコナゾニウム（isavuconazonium）isavuconazonium（イサブコナゾニウム）（イサブコナゾールisavuconazoleイサブコナゾール（isavuconazole）isavuconazole（イサブコナゾール））を第一選択とし、疑いが強ければ検体結果を待たず早期開始する。リポソームliposome リポソーム（liposome）liposome（リポソーム） 化アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）は代替となる。重症では静注から開始し、安定例では経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） も選択できる。³⁴
• 治療期間は通常6〜12週間以上とし、免疫抑制の程度、感染部位、画像・臨床反応で個別化する。アゾール系azole antifungals アゾール系（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系） 薬では相互作用と治療薬物モニタリング therapeutic drug monitoring (TDM) 治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)） therapeutic drug monitoring (TDM)（治療薬物モニタリング） を確認し、免疫抑制を可能な範囲で調整する。³

鑑別の流れ

flowchart TD
  A["免疫不全患者の発熱・呼吸困難・肺陰影"] --> B{"主な画像・宿主背景は?"}
  B -->|"びまん性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ground-glass opacity'>すりガラス影</span>"| C["PCPを考え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-D-glucan'>β-D-グルカン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induced sputum'>誘発痰</span>/BAL"]
  B -->|"結節・ハロー・空洞"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive aspergillosis'>侵襲性アスペルギルス症</span>を考えCT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='galactomannan'>ガラクトマンナン</span>・BAL"]
  B -->|"慢性空洞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspergilloma/mycetoma'>菌球</span>"| E["CPAを考えアスペルギルスIgG"]
  B -->|"喘息 + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus plugging'>粘液栓</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central bronchiectasis'>中枢性気管支拡張</span>"| F["ABPAを考え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='specific IgE'>特異的IgE</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total IgE'>総IgE</span>"]
  C --> G["重症度に応じTMP-SMX ± <span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjunctive corticosteroids'>補助ステロイド</span>"]
  D --> H["抗真菌薬を検体結果前から早期開始"]

まとめ

• PCPは細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） で生じ、誘発痰induced sputum誘発痰（induced sputum）induced sputum（誘発痰）・BALの病原体検出と臨床像で診断する。
• PCPはTMP-SMXが第一選択で、レジメンを問わず21日間投与する。HIV関連で室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） PaO₂ <70 mmHgまたはA-aDO₂ ≥35 mmHgなら、72時間以内を目安に補助ステロイド adjunctive corticosteroids 補助ステロイド（adjunctive corticosteroids） adjunctive corticosteroids（補助ステロイド） を追加する。
• アスペルギルス症aspergillosis アスペルギルス症（aspergillosis）aspergillosis（アスペルギルス症） はABPA、CPA、IPAで宿主・検査・治療が異なる。
• IPAは緊急性が高く、疑いが強ければボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） 等を早期開始する。