結核

🧠 全体像：結核は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）群による空気感染 airborne transmission 空気感染（airborne transmission） airborne transmission（空気感染） 症である。感染しても無症候の結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） にとどまる場合と、増殖して臓器障害・伝播を起こす結核症がある。活動性肺結核を疑ったら空気予防策 airborne precautions 空気予防策（airborne precautions） airborne precautions（空気予防策） を開始し、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、塗抹、培養、薬剤感受性を組み合わせ、耐性を生じさせない多剤併用療法 multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)） multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） を行う。

病原体・感染経路・高リスク群

結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） は増殖の遅い通性細胞内寄生菌 facultative intracellular bacteria 通性細胞内寄生菌（facultative intracellular bacteria） facultative intracellular bacteria（通性細胞内寄生菌） で、ほかに*M. bovis、M. africanum*、M. microti、M. canettii、M. pinnipedii、M. capraeなどが結核菌群 Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex） Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） に含まれる。主な感染経路は、感染性肺・喉頭結核患者が排出する飛沫核 droplet nuclei 飛沫核（droplet nuclei） droplet nuclei（飛沫核） の吸入である。長時間・近距離・換気不良の曝露ほどリスクが高い。

⚠️ 授業資料との差：結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） を「Gram陰性抗酸菌」とは分類しない。抗酸性acid-fastness 抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） を示す桿菌で、脂質に富む細胞壁のため通常のGram染色 Gram stain Gram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色） では染まりにくい。系統的には放線菌 Actinomycetes 放線菌（Actinomycetes） Actinomycetes（放線菌） 門に属し、Gram染色Gram stain Gram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色） 性だけで陰性菌として扱うのは不正確である。

• HIV感染症、TNF阻害薬を含む免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）、臓器移植
• 最近の濃厚接触者 close contact濃厚接触者（close contact） close contact（濃厚接触者）、最近の検査陽転 seroconversion 陽転（seroconversion） seroconversion（陽転） 者
• 陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 線維結節影 nodular opacity結節影（nodular opacity） nodular opacity（結節影）、珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）、慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）、糖尿病、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）
• 静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、高罹患国からの移住
• 矯正施設、ホームレス施設、介護施設など集団生活

未殺菌乳unpasteurized milk 未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳） からM. bovisへ感染する腸管経路や、皮膚からの職業性 occupational 職業性（occupational） occupational（職業性） 接種はまれである。

ハンガリーの疫学

授業資料の1990〜2020年グラフは、ハンガリーで結核届出 notification 届出（notification） notification（届出） 数が長期的に大きく減少した流れを示す。これは歴史的推移として読み、現在の患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） として暗記しない。ECDCの2024年データでは、結核届出 notification 届出（notification） notification（届出） は431例、届出notification 届出（notification）notification（届出） 率4.5/10万人で、421例が肺結核だった。肺RR/MDR-TBは17例報告されており、低罹患国でも耐性評価と公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 対応は不可欠である。¹

免疫病態

結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） は肺胞マクロファージ alveolar macrophages 肺胞マクロファージ（alveolar macrophages） alveolar macrophages（肺胞マクロファージ） へ取り込まれ、ファゴソーム成熟・ファゴリソソーム融合phagolysosome fusion ファゴリソソーム融合（phagolysosome fusion）phagolysosome fusion（ファゴリソソーム融合） を阻害して生存する。結核抗原に反応したT細胞・NK細胞のIFN-γによりマクロファージが活性化し、TNFとケモカイン chemokine ケモカイン（chemokine） chemokine（ケモカイン） が細胞を集積させる。中心の菌・壊死物質・多核巨細胞multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞） を類上皮細胞 epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞） とリンパ球が取り囲み、外側に線維芽細胞などが加わって肉芽腫を形成する。

初感染結核

• ゴーン病巣Ghon focus ゴーン病巣（Ghon focus）Ghon focus（ゴーン病巣） ：胸膜直下 subpleural 胸膜直下（subpleural） subpleural（胸膜直下） に生じる初感染巣 primary infection focus初感染巣（primary infection focus） primary infection focus（初感染巣）。中〜下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） に多いが、上葉upper lobe 上葉（upper lobe）upper lobe（上葉） にも起こりうる
• ゴーン複合体Ghon complex ゴーン複合体（Ghon complex）Ghon complex（ゴーン複合体） ：ゴーン病巣 Ghon focus ゴーン病巣（Ghon focus） Ghon focus（ゴーン病巣） ＋所属リンパ節炎＋連結するリンパ管炎 lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎）
• 治癒時に線維化・石灰化し、ランケ複合体Ranke complex ランケ複合体（Ranke complex）Ranke complex（ランケ複合体） となる
• 免疫不全では進行性初感染結核 Primary TB初感染結核（Primary TB） Primary TB（初感染結核）、菌血症、粟粒結核miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核） へ進む

再活性化／二次結核

酸素分圧partial pressure of oxygen 酸素分圧（partial pressure of oxygen）partial pressure of oxygen（酸素分圧） の高い上葉 upper lobe 上葉（upper lobe） upper lobe（上葉） に好発し、強い細胞性免疫反応により乾酪壊死 caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死）、空洞、瘢痕を形成する。肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） も生じうる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>内で増殖"]
  B --> C["T細胞・IFN-γによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granuloma formation'>肉芽腫形成</span>"]
  C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>で封じ込め?"}
  D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TB infection'>結核感染</span>：無症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>"]
  E --> F["免疫低下で再活性化しうる"]
  D -->|"いいえ"| G["進行性初感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active tuberculosis'>活動性結核</span>"]
  F --> H["二次性肺結核・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrapulmonary tuberculosis'>肺外結核</span>"]
  G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne transmission'>空気感染</span>性を評価し多剤治療"]
  H --> I

臨床像

• 2〜3週以上続く咳、初期乾性から膿性痰 purulent sputum膿性痰（purulent sputum） purulent sputum（膿性痰）・血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）・喀血へ
• 発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少、倦怠感、食欲低下
• 胸痛、呼吸困難
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 所見は非特異的で、粗い副雑音 adventitious (lung) sounds副雑音（adventitious (lung) sounds） adventitious (lung) sounds（副雑音）、喘鳴を認めることがある
• 肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） はリンパ節、胸膜、骨・関節、泌尿生殖器、腹膜、髄膜に生じ、血行性に全身へ播種すると粟粒結核 miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis） miliary tuberculosis（粟粒結核） になる

血液検査ではCRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 上昇、貧血、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、低Na血症などを認めうるが、診断特異性はない。

画像

結核は肺炎、結節、空洞、びまん性粒状影 nodular opacity粒状影（nodular opacity） nodular opacity（粒状影）、線維化など多彩な像をとり、免疫不全では典型像（上肺野upper lung field 上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野） の空洞性病変 cavitary lesion空洞性病変（cavitary lesion） cavitary lesion（空洞性病変））から外れやすい。画像だけで活動性や感染性を確定せず、過去画像、臨床像、微生物検査と統合する。

FDG PET/CTでは活動性炎症部に強い集積を示しうるが、結核と肺癌のいずれでも陽性になりうる。FDG集積は活動性を示す手掛かりであって、悪性腫瘍を証明する所見ではない。

活動性肺結核の微生物診断

1. 国・地域の診断手順に沿って、良質な呼吸器検体 respiratory specimen 呼吸器検体（respiratory specimen） respiratory specimen（呼吸器検体） を1回以上採取する。迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） を行う検体の採取を、連続検体がそろうまで遅らせない。
2. WHO推奨迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） を塗抹・培養より先行する初期検査とし、結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） とリファンピシン耐性等を迅速評価する。²
3. 抗酸菌塗抹acid-fast smear 抗酸菌塗抹（acid-fast smear）acid-fast smear（抗酸菌塗抹） は感染性の目安だが、陰性でも活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） を除外しない。
4. 液体・固形培養と表現型薬剤感受性試験 phenotypic drug susceptibility testing 表現型薬剤感受性試験（phenotypic drug susceptibility testing） phenotypic drug susceptibility testing（表現型薬剤感受性試験） を行う。液体培養はしばしば2〜3週、固形培養は最大8週程度を要するが、菌を分離して感受性を確かめる基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） として重要である。
5. 喀痰不能なら誘発痰 induced sputum誘発痰（induced sputum） induced sputum（誘発痰）、胃液（主に小児）、気管支洗浄bronchial washing気管支洗浄（bronchial washing）bronchial washing（気管支洗浄）・BALを検討する。採取時のエアロゾル aerosol エアロゾル（aerosol） aerosol（エアロゾル） 対策を行う。

喀痰以外にも、疑う病変に応じて胸水、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、腹水、尿、組織を採取する。免疫不全者の播種性結核では、専用容器を用いた抗酸菌血液培養も検討する。塗抹で見える赤色の抗酸菌は菌量の目安になるが、結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） と非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） を区別できず、死菌dead bacteria 死菌（dead bacteria）dead bacteria（死菌） でも陽性が残りうる。

HIV感染の成人・青年では、利用可能なら呼吸器検体 respiratory specimen 呼吸器検体（respiratory specimen） respiratory specimen（呼吸器検体） の低複雑性自動化核酸増幅検査 low-complexity automated NAAT 低複雑性自動化核酸増幅検査（low-complexity automated NAAT） low-complexity automated NAAT（低複雑性自動化核酸増幅検査） と尿LF-LAMを同時に行う。HIV陰性または感染状況不明の小児では呼吸器検体 respiratory specimen 呼吸器検体（respiratory specimen） respiratory specimen（呼吸器検体） と便を用い、HIV感染児ではこれらに尿LF-LAMを加えることを検討する。同時に全検体を採れなくても、採取できた検体の検査を遅らせない。²

⚠️ 診断上の注意：塗抹陰性 smear-negative 塗抹陰性（smear-negative） smear-negative（塗抹陰性） でも培養または核酸検査が陽性なら、潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） ではなく細菌学的に確認された活動性結核 active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核）を考える。培養は潜在性結核 latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)） latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） の診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではない。

⚠️ 授業資料との差：喀痰を「必ず3日連続で採る」ことや、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） の感度・特異度を一律の数字で覚えるのは現行の考え方ではない。迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） を初期検査として遅滞なく行い、検体数は地域の手順、病型、菌量、最初の結果に応じて決める。陰性でも疑いが高ければ別検体・培養・追加検査へ進む。²

TSTとIGRA

どちらも結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） を支持するが、活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） と結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） を区別できない。陽性時は症状、画像、微生物検査で活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） を除外してから予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） を行う。症状・曝露歴・画像から活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） が疑わしければ、TSTまたはIGRAが陰性でも評価を止めず、画像と呼吸器検体 respiratory specimen 呼吸器検体（respiratory specimen） respiratory specimen（呼吸器検体） の迅速分子検査 rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査）・塗抹・培養へ進む。³

⚠️ 授業資料との差：TSTはPPD 0.1 mgではなく、製剤所定量のPPDを0.1 mL皮内注射し、48〜72時間後に浮腫や発赤ではなく硬結 induration 硬結（induration） induration（硬結） を測る。「10 mmを超えれば陽性」ではなく、発病リスクに応じて5、10、15 mmの閾値を使い分ける。またIGRAは「非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） なら絶対に陽性にならない」検査ではなく、M. kansasii、M. szulgai、M. marinumなどで交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） しうる。IGRAが用いるESAT-6とCFP-10という抗原がこれら3菌種には存在するためである。³⁴

CDCの硬結 induration 硬結（induration） induration（硬結） 径基準では、HIV感染、感染性結核患者との最近の接触、陳旧性結核old tuberculosis 陳旧性結核（old tuberculosis）old tuberculosis（陳旧性結核） を示唆する胸部X線、臓器移植・強い免疫抑制では5 mm以上、高罹患国出生、集団生活、珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）・糖尿病・重度腎疾患、5歳未満などでは10 mm以上、既知の危険因子がない場合は15 mm以上を陽性とする。地域の検査対象・判定基準を優先する。³

薬剤感受性結核の治療

目的

• 患者を治癒し、伝播を止める
• 活発増殖菌、間欠的増殖菌、酸性環境の菌集団を多剤で殺菌・滅菌sterilization 滅菌（sterilization）sterilization（滅菌） する
• 耐性獲得acquired resistance 耐性獲得（acquired resistance）acquired resistance（耐性獲得） と再発を防ぐ

イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）は主に活発増殖菌、リファンピシンは活発・間欠的増殖菌、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）は酸性環境の低代謝菌へ作用する。完全休眠菌 dormant bacilli 休眠菌（dormant bacilli） dormant bacilli（休眠菌） へ直接十分効く薬が乏しいため、適切な期間の併用が必要である。

標準6か月レジメン

2HRZE/4HR：2か月のイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） （H）＋リファンピシン（R）＋ピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） （Z）＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）（E）、続いて4か月のH＋R。⁵

12歳以上かつ体重40 kg以上の薬剤感受性肺結核 drug-susceptible pulmonary tuberculosis 薬剤感受性肺結核（drug-susceptible pulmonary tuberculosis） drug-susceptible pulmonary tuberculosis（薬剤感受性肺結核） では、2HPMZ/2HPM（リファペンチンrifapentine リファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン） Pとモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）Mを含む4か月レジメン）も選択肢である。12歳未満、40 kg未満、妊娠・産後・授乳中、結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）・播種性・骨関節・腹部などの重症肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） の場合には用いない。米国CDCの暫定指針はさらに、HIV感染者についてはCD4が100/µL以上で、エファビレンツefavirenz エファビレンツ（efavirenz）efavirenz（エファビレンツ） を抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） の一部として使用中または開始予定であり、他に既知の薬物相互作用がない場合に限るとし（これから開始する例も含む）、QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） の既往、またはモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） 以外にQT延長をきたす薬剤を1剤以上併用している場合、構成薬のいずれかへの耐性が判明または疑われる場合、臨床的に問題となる薬物相互作用がある場合などを除外している。薬剤感受性、臓器機能、薬物相互作用も確認して個別化する。⁵⁶

2025年のATS/CDC/ERS/IDSA合同ガイドラインが加えた点

⚠️ 同じ4か月レジメンを扱う文書が3つ並んでいる。置き換えではなく並存として扱う。 2025年の合同ガイドラインは、自分が更新した文書を2016年版と2019年版のATS/CDC/ERS/IDSAガイドラインと述べており、上のCDC 2022年暫定指針（薬剤感受性結核drug-susceptible tuberculosis 薬剤感受性結核（drug-susceptible tuberculosis）drug-susceptible tuberculosis（薬剤感受性結核） の4か月レジメンを扱うMMWRの文書）を廃止していない。⭐ 「CDC暫定指針」には別に2023年のプレトマニド pretomanidプレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド）／BPaL暫定指針があり、合同ガイドラインがBPaLの治療期間と監視項目で引いているのはそちらである。対象が薬剤感受性結核 drug-susceptible tuberculosis 薬剤感受性結核（drug-susceptible tuberculosis） drug-susceptible tuberculosis（薬剤感受性結核） と薬剤耐性結核 drug-resistant tuberculosis 薬剤耐性結核（drug-resistant tuberculosis） drug-resistant tuberculosis（薬剤耐性結核） で違うので、2つを同じ呼び方でまとめない。また自らの射程を「低蔓延・高資源の場面。WHOの高負担・低資源の場面とは対照的」と明示しているので、WHO第2版の記述と対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） させて読まない⁷。

• 推奨の格付け：12歳以上の薬剤感受性肺結核 drug-susceptible pulmonary tuberculosis 薬剤感受性肺結核（drug-susceptible pulmonary tuberculosis） drug-susceptible pulmonary tuberculosis（薬剤感受性肺結核） への4か月レジメンはconditional recommendation, moderate certainty of evidenceである。⭐ 一方、3か月から16歳の非重症結核への4か月2HRZ(E)/2HRはstrong recommendation, moderate certainty of evidenceで、確実性が同じでも強さは逆になっている（SHINE試験の成功率97.1%対96.9%、有害事象7.8%対8.0%）⁷。
• ⚠️ ECG：試験に定型のベースラインECGおよびその後のECG監視が必要だという証拠が無かったため、パネルはこの短期レジメンに定型のECG監視を推奨しなかった。高齢、心疾患の存在、QT延長の既往、他のQT延長薬の使用といった臨床的な適応があるときに行うという位置づけである⁷。
• 試験の除外基準 exclusion criterion除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準）：根拠のStudy 31/A5349は、妊娠中・授乳中、QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） の既往、中枢神経・骨関節・粟粒の肺外結核 extrapulmonary tuberculosis肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）、体重40 kg未満、既知の薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） を除外し、組入れは12歳超、HIV陽性ならCD4 100/mm³超かつエファビレンツ efavirenz エファビレンツ（efavirenz） efavirenz（エファビレンツ） 基盤のARTだった。したがってこれらの群での使用を支持する試験データは無い⁷。
• 病変部位：中枢神経・骨関節・粟粒に心膜結核を加え、これらは「通常は6か月レジメンでも4か月レジメンでも治療しない」（4か月が使えないだけでなく、より長い病変別レジメンの側に回る）と述べる⁷。
• 開始前のフルオロキノロン感受性試験 susceptibility test感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験）：他が薬剤感受性の結核でフルオロキノロン耐性 fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance） fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） の確率は5%未満と考えられるが、市中でのフルオロキノロン使用が広いため、開始前に分子学的（必要なら表現型も）フルオロキノロン感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） へ検体を送ることが望ましいとする⁷。

💡 ECGの2つの記述は矛盾していない。二段の話として読む。 根拠となったStudy 31/A5349はQT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） の既往を除外基準 exclusion criterion除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準）としており（CDC暫定指針の除外規定もこれに沿う）、そのうえで適格になった患者には定型のECG監視は要らないというのが2025年版の立場である。「QT延長の既往があってもECGは不要」という読み方にはならない。

💡 「4か月」の内訳は2か月＋2か月ではなく17週＋8週で数える。 合同ガイドラインのTable 1は、イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） 300 mg・リファペンチンrifapentine リファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン） 1,200 mg・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） 400 mgを各17週連日、ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） を体重別（40 kg以上55 kg未満で1,000 mg、55〜75 kgで1,500 mg、75 kg超で2,000 mg）で8週連日とする。週7日・食事とともに服用し、牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）・制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） など陽イオン cation 陽イオン（cation） cation（陽イオン） を含むものを避け、週7日のうち5日を直接服薬確認下で行う。イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） を含むレジメンでは全例にピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）25〜50 mg/日を併用する⁷。

⚠️ 「部分集団で差が無かった」を「その部分集団で確かめられた」と読み替えない。 Study 31/A5349では塗抹グレード、空洞、画像上の広がり、年齢、糖尿病、体重、HIV状態による転帰の有意差は出なかったが、HIV感染者・糖尿病・極端な体重や年齢の参加者は少数だった（CD4 100/µL超のHIV感染者は参加者の9%、大半が35歳未満）。合同ガイドライン自身がこの限界を明記している⁷。

結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） や骨関節結核 osteoarticular tuberculosis 骨関節結核（osteoarticular tuberculosis） osteoarticular tuberculosis（骨関節結核） などの肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） は、治療期間やステロイド併用の要否が肺結核と異なる。固定用量を全員へ適用せず、体重、腎肝機能、年齢、妊娠に応じ調整する。妊娠時のピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） は国・指針で扱いが異なるため、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） と母児リスクを評価する。

治療反応の監視と反応不良時の考え方

治療中は症状、体重、服薬状況、有害事象、喀痰塗抹sputum smear喀痰塗抹（sputum smear）sputum smear（喀痰塗抹）・培養、必要時の胸部画像を追跡する。体重は毎月確認し、変化すれば用量も再計算する。薬剤感受性肺結核drug-susceptible pulmonary tuberculosis 薬剤感受性肺結核（drug-susceptible pulmonary tuberculosis）drug-susceptible pulmonary tuberculosis（薬剤感受性肺結核） では、特に2か月終了時や臨床反応不良時の培養が治療反応の判断に役立つ。塗抹陽性smear-positive塗抹陽性（smear-positive）smear-positive（塗抹陽性）・培養陰性なら死菌 dead bacteria 死菌（dead bacteria） dead bacteria（死菌） が残っている可能性があり、塗抹だけで治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） としない。WHOも、全期間リファンピシンを含むレジメンで治療中の初回肺結核では、強化期intensive phase 強化期（intensive phase）intensive phase（強化期） 終了時に塗抹陽性 smear-positive 塗抹陽性（smear-positive） smear-positive（塗抹陽性） でも強化期intensive phase 強化期（intensive phase）intensive phase（強化期） を延長しないことを推奨している（推奨A1.5）。⁵

flowchart TD
  A["数週〜1、2か月で症状・体重・菌所見が改善しない"] --> B["処方内容・体重別用量・服薬状況・薬剤品質を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sputum culture'>喀痰培養</span>と薬剤感受性を再評価"]
  C --> D["耐性・吸収不良・薬物相互作用を検討"]
  D --> E["HIV・糖尿病・NTM・真菌・肺癌などを検索"]
  E --> F["画像悪化ならIRIS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paradoxical reaction'>逆説的反応</span>も鑑別"]
  F --> G["原因に応じて有効な多剤レジメンを再構成"]

⚠️ 授業資料との差：「反応が悪ければ6か月治療を12か月へ延長する」だけでは不十分である。まず服薬不良、過少用量、耐性、吸収不良、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、別診断、IRISを調べる。感受性不明の薬を1剤だけ追加したり、原因を確かめず期間だけ延長したりしない。WHOも強化期 intensive phase 強化期（intensive phase） intensive phase（強化期） 終了時の塗抹陽性 smear-positive 塗抹陽性（smear-positive） smear-positive（塗抹陽性） だけを理由に強化期 intensive phase 強化期（intensive phase） intensive phase（強化期） を延長しないとしている（推奨A1.5）。⁵

結核感染の予防治療

活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） を除外した後、短期リファマイシン系 rifamycins リファマイシン系（rifamycins） rifamycins（リファマイシン系） レジメンを優先する。

• 3HP：週1回イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）を3か月
• 1HP：毎日イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） を1か月
• 4R：毎日リファンピシンを4か月
• 3HR：毎日イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファンピシンを3か月
• 6Hまたは9H：リファマイシンが使えない場合の代替
• 6Lfx：MDR/RR-TB患者への曝露者に、毎日レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）を6か月

1HPと4Rは条件付きの代替選択肢、6LfxはMDR/RR-TB接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） への推奨である。薬物相互作用、感染源の耐性、HIV治療、年齢、妊娠を確認し、活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） を除外してから開始する。⁸

薬剤耐性結核

⚠️ 授業資料との差：「XDR＝MDR＋フルオロキノロン＋注射薬耐性」は旧定義であり、「二次薬の一覧から注射薬を含む4有効薬を選び18〜24か月投与する」という固定方針も古い。現在は個々の感受性とレジメン適格性から、短期の全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） を優先して選ぶ。

2026年WHO指針（第2版）では、14歳以上の適格患者に6か月の全経口BPaLM（ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）、プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド）、リネゾリド、モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン））を選択肢とし、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） の肺結核（pre-XDR-TB）では非重症ならBPaL、重症ならモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） をクロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン）に替えたBPaLCとする。重症とは、胸部X線の空洞性病変 cavitary lesion 空洞性病変（cavitary lesion） cavitary lesion（空洞性病変） に喀痰塗抹 sputum smear 喀痰塗抹（sputum smear） sputum smear（喀痰塗抹） 1+以上が重なる場合、または空洞が無くても塗抹2+以上の場合をいう。14歳未満と妊娠・授乳中にはプレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） を含むBPaLM/BPaL/BPaLCを用いない。一方、6か月BDLLfx/C（ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）、デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）、リネゾリド、レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）、クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン））は小児を含む全年齢と妊娠・授乳中にも推奨対象となる。BDLLfxCは開始時のフルオロキノロン感受性が不明でも選択でき、感受性ならクロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） を外してBDLLfx、非重症のpre-XDR-TBならレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を外してBDLCとする。⚠️ 重症のpre-XDR-TBにはBDLCを用いない（耐性増幅のおそれがあり、BPaLCか個別の長期レジメンを選ぶ）。中枢神経・骨関節・多臓器播種 visceral dissemination 臓器播種（visceral dissemination） visceral dissemination（臓器播種） 性病変などの病型、耐性検査、既治療歴、年齢、妊娠、薬物安全性drug safety 薬物安全性（drug safety）drug safety（薬物安全性） に基づき結核専門家 expert専門家（expert） expert（専門家）・公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 機関が選択する。⁵

⭐ BPaL・BPaLMは、同じ証拠から推奨の強さが文書で分かれている。 2025年のATS/CDC/ERS/IDSA合同ガイドラインは、14歳以上のリファンピシン耐性肺結核 rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis リファンピシン耐性肺結核（rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis） rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis（リファンピシン耐性肺結核） にBPaLM（フルオロキノロン感受性）とBPaL（フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） または不耐）をstrong recommendation, very low certainty of evidenceとして15か月以上のレジメンより推奨し、結語で「合同パネルはBPaL・BPaLMに強い推奨を出したが、WHOのガイドライン策定グループは条件付き推奨だった」と違いを明示する。💡 非常に低い確実性で強い推奨を出せる理由は、望ましい効果の側ではなく、従来の長期レジメンが治療中の有害事象を大幅に増やすという害の側の証拠が高品質だからである、と同ガイドラインは説明する。⚠️ BPaLの推奨文には、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）・不耐に加えて「ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） とリネゾリドの曝露歴が無い、または曝露が1か月未満」という条項が付く（根拠試験がこれらの薬を1か月以上使った患者を除外していた）。BPaLMの推奨文にこの条項は無い。どちらが正しいという問題ではなく、低蔓延・高資源の場面（BPaLが使える専門施設が前提）と高負担・低資源の場面（供給と監視体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） になる）という射程の違いを反映している⁷。

⚠️ 14歳未満と妊娠中・授乳中の扱いも文書で違う。 合同ガイドラインは、根拠となったZeNix・TB-PRACTECAL試験が14歳以上で妊娠中・授乳中を除いていたこと、プレトマニドpretomanid プレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド） とリネゾリドの小児データが限られることから、この層には安全性・有効性のデータが出るまで長期レジメンを推奨する。WHO第2版が同じ層にBDLLfx/Cという6か月の受け皿を置いているのに対し、合同ガイドラインはその選択肢を扱っていない。また合同ガイドラインは、ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） 基盤レジメンでエファビレンツefavirenzエファビレンツ（efavirenz）efavirenz（エファビレンツ）を避けるべきこと（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） 濃度を大きく下げる）を挙げる⁷。

⚠️ ECGの扱いが感受性結核の短期レジメンと逆になる点を主語つきで覚える。 4か月リファペンチン rifapentineリファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン）・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） レジメンでは定型のECG監視を求めないが、ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）を含むレジメンではベースラインと2・12・24週にQTcFを確認し、他のQT延長薬（モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）、クロファジミンclofazimine クロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン） など）を併用するなら毎月の確認を考慮する⁷。

6か月レジメンに適格でない場合でも、フルオロキノロン感受性、病変の広がり、肺外病変extra-pulmonary TB肺外病変（extra-pulmonary TB）extra-pulmonary TB（肺外病変）、既治療歴などの条件を満たせば、9か月の全経口ベダキリン bedaquiline ベダキリン（bedaquiline） bedaquiline（ベダキリン） 基盤レジメンを検討できる。9か月レジメンも組めなければ、個別化した長期レジメンへ進む。詳細な薬剤構成と適格性は多剤耐性結核multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB多剤耐性結核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB（多剤耐性結核）を参照する。⁵

⚠️ 短期レジメンが組めない患者のための長期レジメンは残っている。数字は「18〜24か月」ではなく「18〜20か月」である。 現行の長期レジメンは、Group A（レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）またはモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）、ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）、リネゾリド）・Group B（クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン）、サイクロセリンcycloserineサイクロセリン（cycloserine）cycloserine（サイクロセリン）またはテリジドンterizidoneテリジドン（terizidone）terizidone（テリジドン））・Group Cから個別に組み立て、総治療期間18〜20か月（推奨B3.15）、培養陰性化後15〜17か月（推奨B3.16）が多くの患者への提案である（条件付き推奨・非常に低い確実性）。⁵

⚠️ 「注射薬が薬効群ごと外れた」と覚えない。 長期レジメンから除外されたのは推奨B3.2が名指しするカナマイシンkanamycinカナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン）とカプレオマイシン capreomycinカプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン）であり、Group Cには今も「アミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）（またはストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン））」が掲げられている。推奨B3.11は、①18歳以上、②薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） で感受性が示され、③有害事象を監視する体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が確保できる、という条件下でアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） を含めてよく、アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） が入手できない場合に限りストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） が代われるとする。⭐ アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） またはストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） を含む長期レジメンでは、集中期intensive phase 集中期（intensive phase）intensive phase（集中期） を6〜7か月とすることが提案されている（推奨B3.17）。⁵

感染対策と治療支援

• 疑い時から陰圧個室・適切な呼吸用防護具 respiratory protective equipment 呼吸用防護具（respiratory protective equipment） respiratory protective equipment（呼吸用防護具） など空気予防策 airborne precautions空気予防策（airborne precautions） airborne precautions（空気予防策）
• 公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 機関へ届出 notification届出（notification） notification（届出）、接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） 調査
• 服薬支援を患者中心に行い、対面・ビデオを含む直接服薬確認療法を適切に活用
• 臨床、喀痰塗抹sputum smear喀痰塗抹（sputum smear）sputum smear（喀痰塗抹）・培養、薬剤毒性、アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） を追跡

まとめ

• 活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） と結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） を区別し、培養陽性を潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） と誤認しない。
• 迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、塗抹、培養、薬剤感受性を組み合わせ、疑い時から空気予防策 airborne precautions 空気予防策（airborne precautions） airborne precautions（空気予防策） を行う。
• TSTは0.1 mLを皮内注射し、48〜72時間後の硬結 induration 硬結（induration） induration（硬結） をリスク別の5、10、15 mm基準で判定する。TST・IGRAの陰性だけでは活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） を除外しない。
• 標準治療は多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） で、薬剤感受性結核drug-susceptible tuberculosis 薬剤感受性結核（drug-susceptible tuberculosis）drug-susceptible tuberculosis（薬剤感受性結核） では6か月または適格例の4か月レジメンを用いる。4か月レジメンを扱う文書は3つ（WHO第2版・CDC 2022年暫定指針・2025年ATS/CDC/ERS/IDSA合同ガイドライン）あり、置き換えではなく並存である。除外規定を足し合わせる前にどの一覧かを確かめる。
• 推奨の強さと確実性は別物である。成人の4か月レジメンはconditional／moderate、小児の非重症結核の4か月レジメンはstrong／moderate、BPaL・BPaLMは合同ガイドラインでstrong／very lowだがWHOではconditionalである。
• ⚠️ ECGの扱いは逆向きである。4か月リファペンチン rifapentineリファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン）・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） レジメンでは定型のECG監視を推奨しない（臨床的な適応があるときだけ行う）が、ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）を含むレジメンではベースラインと2・12・24週に確認する。
• 反応不良では期間だけ延長せず、服薬状況、用量、培養・感受性、吸収、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、別診断を再評価する。
• MDR/RR-TBは旧来の長期注射薬治療ではなく、感受性に基づく短期全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） を専門管理する。短期レジメンが組めない場合の受け皿は総治療期間18〜20か月の長期レジメンで、除外されたのはカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycin カプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン） であり、アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） （またはストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン））は条件付きでGroup Cに残る。