tree-in-bud様所見

🧠 全体像：tree-in-bud（木の芽）様所見は、中心小葉性結節に分岐する線状影 linear opacity 線状影（linear opacity） linear opacity（線状影） が連結し、木の芽が枝分かれするように見えるCTCT（computed tomography）パターンである。最も想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） されるのは細気管支 bronchiole 細気管支（bronchiole） bronchiole（細気管支） 内が分泌物・膿・乾酪物質caseous material 乾酪物質（caseous material）caseous material（乾酪物質） で満たされる気道散布airway spread 気道散布（airway spread）airway spread（気道散布） 性の感染症だが、読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で最初に決めるのは病名の確定ではなく、気道が詰まっているのか、末梢肺血管が病変で置き換わっているのかという二択であり、後者を見落とすと血管性の緊急病態を取り逃す。

所見の定義

中心小葉性結節に、単一の茎から分岐する複数の線状構造が連結した所見で、細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） の内腔が粘液・膿・乾酪物質caseous material乾酪物質（caseous material）caseous material（乾酪物質）・腫瘍細胞などで拡張・充満し、隣接する分岐気道とともに描出されたものである¹。もともと結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） の気管支内播種の症例で報告された名称だが、現在では多様な病態のCT所見として認識されている¹。

中心小葉性結節が「点」の分布パターンであるのに対し、tree-in-bud様所見はそこに分岐する「線」が加わったものと理解すると位置づけやすい。線状影linear opacity 線状影（linear opacity）linear opacity（線状影） を伴わない孤立した中心小葉性結節の集まりは中心小葉性結節のノートを参照する。

モダリティと写り方

薄切sectioning 薄切（sectioning）sectioning（薄切） 吸気CTが標準で、微細な分岐構造まで描出できる。胸部X線では分岐パターンそのものを判別できず、粒状影nodular opacity粒状影（nodular opacity）nodular opacity（粒状影）・網状影reticulation 網状影（reticulation）reticulation（網状影） として非特異的に写るにとどまる。肺動脈造影pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography）pulmonary angiography（肺動脈造影） CT（CTPA）では、気道内腔の充満ではなく末梢肺動脈が腫瘍塞栓 tumor thrombus 腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓） で置き換わり数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）・tree-in-bud様に見えることがあり、同じ呼び名でも由来する構造（気道か血管か）が異なる点に注意する²。

リスクを上げる形態

⭐ 感染症だけを鑑別に置かない。 最も頻度の高い鑑別は結核・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） を含む感染症だが、免疫学的・先天性・特発性疾患、誤嚥・吸入、まれに悪性疾患もこの所見を来す³。とくに肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） CTで見る「数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）・tree-in-bud様外観」は末梢肺動脈が腫瘍塞栓 tumor thrombus 腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓） で狭窄・閉塞した所見であり、気道散布airway spread 気道散布（airway spread）airway spread（気道散布） 性の所見と機序がまったく異なる。肺腫瘍塞栓pulmonary tumor embolism 肺腫瘍塞栓（pulmonary tumor embolism）pulmonary tumor embolism（肺腫瘍塞栓） 症・肺腫瘍血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） は急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） の経過をとるため生前診断そのものが臨床的に難しく、多くが剖検で初めて診断される²。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thin-section CT'>薄切CT</span>でtree-in-bud様所見を確認"] --> B["過去画像と比較：新規か、慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiectasis'>気管支拡張症</span>に伴うものか"]
    B --> C{"発熱・膿性喀痰などの感染徴候があるか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sputum smear'>喀痰塗抹</span>・培養・抗酸菌検査を優先"]
    C -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapidly progressive'>急速進行性</span>の呼吸困難と悪性腫瘍の背景があるか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary angiography'>肺動脈造影</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で血管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling defect'>充盈欠損</span>の有無を確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular lesion'>血管性病変</span>を検討"]
    E -->|"いいえ"| G["喘息既往・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus plugging'>粘液栓</span>・好酸球増多から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic bronchopulmonary aspergillosis'>ABPA</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>を検索"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne precautions'>空気予防策</span>の要否を判断し臨床像・随伴所見を統合"]
    F --> H
    G --> H

活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） が疑われる急性例では、精査を待たず空気予防策 airborne precautions 空気予防策（airborne precautions） airborne precautions（空気予防策） の要否を先に判断する。慢性の気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） に伴う所見は、増悪期か安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） かを過去画像との比較で見極める。

⚠️ 紛らわしいもの

まとめ

• tree-in-bud様所見は、細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） の内腔充満によって中心小葉性結節に分岐する線状影 linear opacity 線状影（linear opacity） linear opacity（線状影） が連結した所見で、もともと結核の気管支内播種で報告された。
• 感染性（結核・NTMNTM（nontuberculous mycobacteria）・気管支拡張症bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症） 増悪・誤嚥）と非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） （ABPAABPA（allergic bronchopulmonary aspergillosis）・びまん性汎細気管支炎 bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎）、まれに悪性疾患）の2大鑑別軸で整理する。
• ⭐ 感染症の除外だけで終わらせず、免疫学的・先天性・特発性疾患やまれな悪性疾患も鑑別に残す。
• ⚠️ 肺動脈造影pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography）pulmonary angiography（肺動脈造影） CTで見る末梢肺動脈の数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）・tree-in-bud様外観は血管性病変 vascular lesion 血管性病変（vascular lesion） vascular lesion（血管性病変） （腫瘍塞栓tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍塞栓））の所見であり、気道散布airway spread 気道散布（airway spread）airway spread（気道散布） 性の所見と見た目が似ていても機序が異なる。
• 急性の感染徴候の有無、悪性腫瘍の背景、慢性気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） の既往を統合して次の検査を選ぶ。