気管支炎と気管支拡張症

🧠 全体像：急性気管支炎 acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis） acute bronchitis（急性気管支炎） は主にウイルス性の一過性気管支炎症で、抗菌薬を必要としないことが多い。慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） は臨床的な咳・喀痰の表現型である。気管支拡張症bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症） は気管支の不可逆的拡張、粘液クリアランスmucus clearance 粘液クリアランス（mucus clearance）mucus clearance（粘液クリアランス） 障害、感染、炎症が悪循環を作る慢性疾患である。

急性気管支炎

上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） に続くことが多い下気道感染 lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染） で、気管支炎症と急性咳を特徴とする。

原因

• ウイルス：インフルエンザA/B、パラインフルエンザ、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、RSVRSV（respiratory syncytial virus）など
• 一部の細菌、環境刺激物

臨床像

• 咳：通常2〜3週で軽快するが、さらに長引くこともある
• 鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、頭痛、倦怠感、咳に伴う胸痛
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） で喘鳴・気道分泌airway secretion 気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌） 音

診断と治療

臨床診断が基本で、肺炎、気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・COPD増悪、百日咳、心不全などを疑う場合に検査する。基礎疾患のない成人では、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） の異常（心拍数100回/分以上、呼吸数24回/分以上、口腔温oral temperature 口腔温（oral temperature）oral temperature（口腔温） 38℃以上）と聴打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） の局所所見（限局性の硬化所見、ヤギ音、声音振盪tactile fremitus 声音振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（声音振盪） の亢進）のいずれもなければ肺炎の可能性は低く、多くの症例で胸部X線は適応にならない。着色痰は細菌感染を示さない。¹

• 水分、休養、煙などの刺激物回避
• 疼痛・発熱には適応を確認してアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）またはNSAIDs
• 合併症のない急性気管支炎 acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis） acute bronchitis（急性気管支炎） には、咳の持続期間にかかわらず抗菌薬を定型投与しない。対症療法として鎮咳薬 antitussive鎮咳薬（antitussive） antitussive（鎮咳薬）、第1世代抗ヒスタミン薬、鼻閉改善薬decongestant 鼻閉改善薬（decongestant）decongestant（鼻閉改善薬） が挙げられるが、個々の対症療法を支持する根拠は限られている。¹
• インフルエンザなど、抗ウイルス薬の適応がある特定病原体が疑われる場合はそちらの適応に従う（上記の米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）外来診療ページは急性気管支炎 acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis） acute bronchitis（急性気管支炎） の項で抗ウイルス薬に触れていない）
• 頻呼吸、低酸素血症、高熱、局在性ラ音 rales (crackles)ラ音（rales (crackles)） rales (crackles)（ラ音）、全身状態不良では肺炎を除外

慢性気管支炎

他の原因を除外し、2年以上連続して、各年3か月以上続く湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）・喀痰を認める臨床的定義である。気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を伴わない場合もあり、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）そのものと同義ではない。

喫煙・大気汚染air pollution 大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染） により気管支粘液腺が肥大し、末梢気道peripheral airway 末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道） の杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） が増加する。粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）、気道炎症、細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） 壁線維化に肺気腫が加わると、持続性気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を生じる。進行例では低酸素血症、高CO₂血症、肺高血圧、右心不全を合併しうる。

気管支拡張症

気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）は、気管支・細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） の異常で不可逆的な拡張を特徴とし、粘液貯留と反復感染 recurrent infection 反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染） が気道壁を破壊する。

原因

悪循環

flowchart TD
  A["閉塞・線毛機能障害・免疫異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus clearance'>粘液クリアランス</span>低下"]
  B --> C["細菌定着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent infection'>反復感染</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>・気道壁損傷"]
  D --> E["不可逆的気管支拡張"]
  E --> B

臨床像

• 数か月〜年単位の慢性湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）、大量・膿性喀痰
• 反復増悪、呼吸困難、喀血
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） で捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、閉塞を伴えば喘鳴
• 進行例でばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）、低酸素血症

診断

⚠️ 非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） の検査は、2025年ERSERS（European Respiratory Society）指針で「臨床像から疑った選択例」から「全患者」へ広がった。 長期マクロライドlong-term macrolide therapy 長期マクロライド（long-term macrolide therapy）long-term macrolide therapy（長期マクロライド） を始める前に非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） を除外しなければならない（単剤曝露で耐性を作るため）ので、初期評価の段階で調べておく意味がある。²

蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）は線維化した肺実質の構築破壊を示す所見であり、気管支拡張症bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症） の基本所見ではない。周囲の線維化に牽引される気管支拡張と、慢性気道感染を主体とする気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） を区別する。

治療

気道クリアランス

• 成人気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） では、能動呼吸サイクル、体位ドレナージpostural drainage体位ドレナージ（postural drainage）postural drainage（体位ドレナージ）、呼気陽圧器具などの気道クリアランス airway clearance 気道クリアランス（airway clearance） airway clearance（気道クリアランス） 法を患者ごとに選び、訓練を受けた医療者が指導する。³
• 2025年ERS指針は、気道クリアランスairway clearance 気道クリアランス（airway clearance）airway clearance（気道クリアランス） の指導を、喀痰産生例に限らず提供することを強く推奨している。2017年版は「慢性の湿性咳嗽 productive cough 湿性咳嗽（productive cough） productive cough（湿性咳嗽） または喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） 困難がある患者」に限った条件つき（弱い）推奨だったので、対象と推奨の強さの両方が変わった点である。どの手技・器具が優れているという根拠はなく、個別化して専門の理学療法士 physiotherapist 理学療法士（physiotherapist） physiotherapist（理学療法士） が指導するのがよいとされる。²
• 必要時、吸入高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） などを前処置 conditioning前処置（conditioning） conditioning（前処置）・気道反応に注意して検討
• 吸入気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） は可逆性閉塞、喘息・COPD併存で使用（2025年版は気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） を扱っておらず、2017年版の弱い推奨が有効なまま残っている）²

感染管理

• 増悪時は可能なら治療前に喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） を採り、既往菌と感受性に沿って抗菌薬を選ぶ。³ 投与期間は14日が標準で、感受性のある菌が分離されている場合や治療への反応が速い場合は7〜10日へ短縮しうる。²
• 高増悪リスクは、過去1年に増悪2回以上、入院を要する重症増悪1回以上、または増悪1回に強い日常症状を伴う場合をいう。²
• 標準治療を尽くしてもなお高増悪リスクならアジスロマイシンなどの長期マクロライド long-term macrolide therapy 長期マクロライド（long-term macrolide therapy） long-term macrolide therapy（長期マクロライド） を用いる。2025年版はこれを強い推奨とし、緑膿菌の有無を問わず第一選択に置いた（2017年版は非緑膿菌例の第一選択・緑膿菌例の第二選択で、いずれも弱い推奨だった）。開始前に非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） 感染、QT延長、聴覚・肝機能、薬物相互作用を評価する。²
• 慢性緑膿菌感染かつ高増悪リスクでは、長期吸入抗菌薬 inhaled antibiotics 吸入抗菌薬（inhaled antibiotics） inhaled antibiotics（吸入抗菌薬） を用いる。これも2017年版の弱い推奨から強い推奨へ上がり、緑膿菌例では長期マクロライド long-term macrolide therapy 長期マクロライド（long-term macrolide therapy） long-term macrolide therapy（長期マクロライド） と同格の第一選択になった。効果と忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を定期的に再評価する。²
• ワクチン、禁煙、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） （運動耐容能exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） が低下した患者への呼吸リハビリテーション pulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation） pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） は強い推奨）³

💡 「強い推奨」は全員に使えという意味ではない。 2025年版の説明では、マクロライドや吸入抗菌薬 inhaled antibiotics 吸入抗菌薬（inhaled antibiotics） inhaled antibiotics（吸入抗菌薬） の強い推奨は「標準治療を行ってもなお高増悪リスクと判断され、禁忌がない患者のほとんど、または全員を治療すべきである」という意味であり、条件つき推奨なら「高リスクと認めても相当数は治療しない」ことを許す、という対比で書かれている。²

⚠️ 投与閾値の考え方も変わった。 2017年版は「年3回以上の増悪」という回数の線で長期抗菌薬の適応を決めていたが、2025年版は日常症状や他の危険因子（原因疾患がCOPD・原発性線毛運動不全症primary ciliary dyskinesia原発性線毛運動不全症（primary ciliary dyskinesia）primary ciliary dyskinesia（原発性線毛運動不全症）・関節リウマチであること、グラム陰性菌とくに緑膿菌の感染、強い症状、喀痰の膿性化、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） やABPAの合併など）を組み込んだ個別のリスク評価へ置き換えた。²

長期の経口非マクロライド抗菌薬は、2017年版の「第二選択として使う」という弱い推奨から、2025年版では条件つきに「使わない」側へ反転した（他の治療を試して無効だった選択例には今も妥当）。² ICSは喘息、ABPAに併存する喘息、適応のあるCOPDなど、気管支拡張症bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症） とは別の明確な適応がない限り定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に使用しない。長期経口非マクロライド抗菌薬とICSはどちらも「定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） には使わないことを提案する」という条件つき（弱い）推奨であって、禁止ではない。³

喀血と外科治療

大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）では気道・循環を安定化し、出血側を下にして、気管支動脈塞栓術bronchial artery embolization 気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization）bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術） を第一に検討する。限局性で内科治療抵抗性の反復感染 recurrent infection反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染）・喀血では肺区域 pulmonary segment肺区域（pulmonary segment） pulmonary segment（肺区域）／葉切除lobectomy 葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除） を選択しうる。

⚠️ この外科の線引きは2017年版ERS指針に由来する。 2025年版は外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） （および気管支拡張薬 bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬））を扱っておらず、2025年版の臨床サマリーは、2017年版の「内科治療に抵抗性で病変が限局している例を除いて手術を推奨しない」という推奨が今も有効であると明記している。2025年版で新設された「増悪していく患者」のアルゴリズムが、肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） の適応評価などを含めてこの領域を一部引き継いでいる。²

まとめ

• 急性気管支炎acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎） は多くがウイルス性で、支持療法が基本である。
• 慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） は「2年連続、各年3か月以上の湿性咳嗽 productive cough湿性咳嗽（productive cough） productive cough（湿性咳嗽）」という臨床表現型で、COPDと同義ではない。
• 気管支拡張症bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症） はクリアランス障害―感染―炎症―気道破壊の悪循環で進行し、HRCTで確定する。
• 治療の柱は原因検索、気道クリアランスairway clearance気道クリアランス（airway clearance）airway clearance（気道クリアランス）、培養に基づく感染管理、増悪予防である。
• 2025年ERS指針で強い推奨になっているのは、気道クリアランスairway clearance 気道クリアランス（airway clearance）airway clearance（気道クリアランス） の指導、運動耐容能exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） 低下例への呼吸リハビリテーション pulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation） pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、高増悪リスク例への長期マクロライド long-term macrolide therapy長期マクロライド（long-term macrolide therapy） long-term macrolide therapy（長期マクロライド）、慢性緑膿菌感染かつ高増悪リスク例への長期吸入抗菌薬 inhaled antibiotics 吸入抗菌薬（inhaled antibiotics） inhaled antibiotics（吸入抗菌薬） の4つである。長期経口非マクロライド抗菌薬とICSは条件つきに「定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） には使わない」側にある。