喘息とCOPDの薬物療法

🧠 全体像：喘息とCOPDはいずれも吸入治療を用いるが、治療の軸が異なる。喘息は吸入副腎皮質ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド） による抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） が必須で、COPDは長時間作用性気管支拡張薬 long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)） long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） が基本である。症状、増悪、好酸球、吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） を反復評価し、強化と減量を循環的に行う。

共通する治療原則

• 正しい診断、症状、増悪歴、肺機能、併存症を確認する。
• 喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） 刺激物、個別に確認した誘因を減らす。
• 吸入器の選択、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、費用・患者選好を確認する。
• 処方後は「評価→調整→再評価」を繰り返す。

flowchart TD
  A["症状・肺機能・増悪を評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhalation technique'>吸入手技</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adherence'>アドヒアランス</span>・併存症を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span>と薬剤を調整"]
  C --> D["治療反応と有害事象を再評価"]
  D --> E{"目標達成?"}
  E -->|"いいえ"| A
  E -->|"はい"| F["維持または安全な減量を検討"]
  F --> A

喘息治療

吸入薬を優先する理由

吸入薬は標的となる気道へ直接届き、全身投与より少ない用量で局所作用 local effect 局所作用（local effect） local effect（局所作用） を得て、全身性有害事象を減らせる。速効性fast-acting 速効性（fast-acting）fast-acting（速効性） 吸入気 inspired gas 吸入気（inspired gas） inspired gas（吸入気） 管支拡張薬は作用発現も速い。薬剤の価格だけでなく、デバイス適合性device compatibility デバイス適合性（device compatibility）device compatibility（デバイス適合性） と正しい手技が効果を左右する。

現行の基本方針

短時間作用性β₂刺激薬short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β₂刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)）short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β₂刺激薬） （SABA）単独治療は重症増悪・喘息死のリスクと関連するため推奨しない。成人・思春期では、必要時低用量ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）をリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） とする治療経路1を優先する。¹

SABA単独を避ける理由は3つある。「軽症」とされる患者でも重症増悪を起こすこと、症状の乏しい患者では毎日のICSのアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） が悪く増悪リスクが残ること、SABAから始めると患者がSABAを喘息の主たる治療と認識してしまうことである。軽症喘息では必要時ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） がSABA単独より重症増悪を60%以上減らし、毎日のICSと必要時SABAの組合せと同等の増悪・症状・肺機能・炎症指標を示した。² SABAの使用量そのものが危険の指標でもある。24か国8,351例のSABINA III研究では、SABAの年間処方本数が3〜5本、6〜9本、10〜12本、13本以上と増えるにつれ、（年1〜2本と比べた）コントロール良好〜部分的の補正オッズ比 adjusted odds ratio, AOR 補正オッズ比（adjusted odds ratio, AOR） adjusted odds ratio, AOR（補正オッズ比） が0.64、0.49、0.42、0.33へ下がり、重症増悪の補正発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） 比が1.40、1.52、1.78、1.92へ上がった。³

ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） による治療経路1を使用できない場合は、ICS-SABA配合薬を必要時に用いるか、SABA使用時に低用量ICSも吸入する。ステップ2以上では毎日ICSまたはICS/LABAを維持し、必要時にICS-SABAまたはSABAを用いる。いずれもSABA単独治療を避ける。¹

喘息で用いる薬剤

テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）は治療域が狭く、相互作用・不整脈・痙攣のリスクがあるため、定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） なリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） やコントローラー controller (medication/device) コントローラー（controller (medication/device)） controller (medication/device)（コントローラー） ではない。

COPD治療

治療目標

初期薬物療法：GOLD A・B・E

現行GOLDではA・B・E群を用いる。過去1年に中等度または重度増悪 severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation） severe exacerbation（重度増悪） が1回でもあればE群とする。E群に該当しなければ、CAAT/CAT 10点未満かつmMRC 0〜1をA群、CAAT/CAT 10点以上またはmMRC 2以上をB群として初期治療を選ぶ。⁴

呼吸困難や運動制限のあるCOPDでは、LABAとLAMAの併用を単剤より優先する。この方針は米国胸部学会 American Thoracic Society 米国胸部学会（American Thoracic Society） American Thoracic Society（米国胸部学会） のガイドラインとも一致する。⁵ COPDでLABA/ICSを初期選択として定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に用いず、ICSが適応なら三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） を優先する。GOLD 2026は、COPDでのLABA/ICSの使用を勧めず、ICSの適応があれば、LABA/ICSより優れることが示された三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） を優先するとした。⁴⁶ 喘息を併存する場合はICSが必須である。ICSの利益は血中好酸球 blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） が高い例や増悪を繰り返す例に偏り、肺炎のリスクは増えるため、利益と害を比べて使う。⁷

💡 「入手できるなら」「費用が許すなら」という条件節は飾りではない。 GOLDはA群の長時間作用性優先にもB群・E群のLABA/LAMAにも、入手性・費用・副作用という条件を明記している。条件を落として読むと、その条件が満たされない地域の診療では成り立たない推奨になる。⁴

⭐ どの群でも、維持吸入薬とは別に発作治療薬（リリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー））を全員に処方する。 SABA単独、SAMA単独、またはSABA＋SAMA配合を、症状が出たときに使えるよう渡しておく。喘息と違いCOPDでは「SABA単独を避ける」という制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） はなく、維持療法に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する形で用いる。

💡 長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） は治療の土台だが、死亡率は下げない。 LABA・LAMAは症状を軽くし増悪を減らすが、生存を延ばすことは示されていない。COPDで死亡率の低下が示されているのは、禁煙、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）（増悪入院中または退院後4週以内の開始。ただし古い試験では有意差があり新しい試験では出ておらず、GOLDの表も結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が定まらないと注記している）、適応を満たす長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT)長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法）、著明な高CO₂血症例への長期NIV、選択例の肺容量減少術 lung volume reduction surgery肺容量減少術（lung volume reduction surgery） lung volume reduction surgery（肺容量減少術）、そしてICSを含む三剤合剤である。「吸入薬を増やす」だけでは予後は変わらないという対比を押さえておく。⁴

⚠️ 肺容量減少術lung volume reduction surgery 肺容量減少術（lung volume reduction surgery）lung volume reduction surgery（肺容量減少術） の「選択例」は狭い。 生存を延ばしたのは重症肺気腫のうち上葉 upper lobe 上葉（upper lobe） upper lobe（上葉） 優位でリハビリ後の運動耐容能 exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance） exercise tolerance（運動耐容能） が低い群で、上葉upper lobe 上葉（upper lobe）upper lobe（上葉） 優位でなく運動耐容能 exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance） exercise tolerance（運動耐容能） が高い群では手術群のほうが死亡率が高かった。肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） の生存利益は無作為化試験ではなく観察データからの推定である。⁴

COPDで用いる主な薬剤

メチルキサンチンmethylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン） は有害事象と相互作用が多く、代替がある場合は避ける。

💡 同じフェノテロール fenoterol フェノテロール（fenoterol） fenoterol（フェノテロール） でも、疾患が変われば扱いが変わる。 現行GINAは喘息でフェノテロール fenoterol フェノテロール（fenoterol） fenoterol（フェノテロール） を推奨していない（上の喘息の表）¹。一方GOLD 2026の維持薬一覧はフェノテロール fenoterol フェノテロール（fenoterol） fenoterol（フェノテロール） をSABAとして、フェノテロールfenoterolフェノテロール（fenoterol）fenoterol（フェノテロール）／イプラトロピウムipratropium イプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム） をSABA＋SAMA配合として掲げており、COPDで名指しの制限は置いていない⁴。片方のガイドラインの非推奨を薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） や他疾患へそのまま広げない。

COPDのフォローアップ

flowchart TD
  A["治療後も呼吸困難または増悪"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhalation technique'>吸入手技</span>・遵守・他疾患を確認"]
  B --> C{"主な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatable traits'>治療可能特性</span>は?"}
  C -->|"呼吸困難"| D["単剤ならLABA/LAMAへ"]
  D --> E["不十分ならデバイス・薬剤の変更<br>呼吸リハなど<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ensifentrine'>エンシフェントリン</span>追加<br>他原因の検索"]
  C -->|"増悪"| F{"現在の維持薬は?"}
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>1剤"| G{"好酸球≥300細胞/µL?"}
  G -->|"はい"| H["LABA/LAMA/ICSを検討"]
  G -->|"いいえ"| I["LABA/LAMAへ"]
  F -->|"LABA/LAMA"| J{"好酸球≥100細胞/µL?"}
  J -->|"はい"| K["LABA/LAMA/ICSへ"]
  J -->|"いいえ"| L["表現型別追加治療を検討"]
  L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic bronchitis'>慢性気管支炎</span>・FEV₁<50%<br>入院に至った（重度の）増悪歴<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='roflumilast'>ロフルミラスト</span>を検討"]
  L --> N["現在喫煙していない選択例<br>アジスロマイシンを検討"]
  K --> P["三剤でも増悪するなら表現型別追加治療"]
  P --> Q["好酸球≥300細胞/µL<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dupilumab'>デュピルマブ</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic bronchitis'>慢性気管支炎</span>あり）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mepolizumab'>メポリズマブ</span>"]
  P --> M
  P --> N

ICSの増悪予防効果は血中好酸球 blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） 数と連続的に関連し、概ね<100細胞/µLでは小さく、≥300細胞/µLで最も期待しやすい。ただし好酸球数 blood eosinophil count 好酸球数（blood eosinophil count） blood eosinophil count（好酸球数） は単独で使う指標ではなく、増悪歴による臨床的リスク評価と必ず組み合わせる。血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） は同じ患者でも時期による変動が大きく、1回の値だけで分類すると誤分類につながるため、安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） に複数回測って傾向を見る。⁶LABA/LAMA使用中にも増悪する場合は、≥100細胞/µLなら三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） へ強化する。<100細胞/µLなら、FEV₁<50%・慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）・入院を要した増悪歴がある例でロフルミラスト roflumilastロフルミラスト（roflumilast） roflumilast（ロフルミラスト）、現在喫煙していない選択例でアジスロマイシンを検討する。後者では耐性菌出現にも注意する。⁴

三剤併用triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用） でもなお増悪する例には、そこから先の選択肢がある。 血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） ≥300細胞/µLなら、慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） を伴う例にデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）（IL-4とIL-13が共有する受容体成分を遮断する）、慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） の有無を問わずメポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）（抗IL-5）を追加する。いずれも「三剤併用triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用） 下で過去1年に中等度増悪 moderate exacerbation 中等度増悪（moderate exacerbation） moderate exacerbation（中等度増悪） 2回以上または重度増悪 severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation） severe exacerbation（重度増悪） 1回以上」の集団で増悪が減った。減少幅はデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） がBOREAS・NOTUS試験で30〜34%であるのに対し、メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） はMETREX・METREO・MATINEE試験で18〜21%にとどまり、肺機能・症状・生活の質の改善は示されていない。⁶ロフルミラストroflumilast ロフルミラスト（roflumilast）roflumilast（ロフルミラスト） とアジスロマイシンは、LABA/LAMAで好酸球<100細胞/µLの場合だけでなく、この三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） 後の分岐にも並ぶ。ただしロフルミラスト roflumilast ロフルミラスト（roflumilast） roflumilast（ロフルミラスト） の増悪歴の条件は、前者でGOLDが「入院に至った増悪の既往」、後者で「重度増悪severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪） の既往」と書き分けている。⁴

⚠️ 好酸球を標的にする生物学的製剤が、COPDで一律に効くわけではない。 同じ抗好酸球系でもベンラリズマブbenralizumabベンラリズマブ（benralizumab）benralizumab（ベンラリズマブ）（抗IL-5受容体α）は、COPDの第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） 2本で年間増悪率を下げられなかった。重症喘息で有効な薬をそのままCOPDへ移さない。⁴

三剤併用triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用） からICSを外すのは、開始時の適応が不適切、反応がない、重大な副作用、重症または反復性肺炎 recurrent pneumonia 反復性肺炎（recurrent pneumonia） recurrent pneumonia（反復性肺炎） がある場合に限って利益と危険を比較する。血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） ≥300細胞/µLでは、中止後に増悪しやすい。⁴

非薬物療法

• 禁煙支援（行動支援と禁煙薬を組み合わせる）、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）
• 患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育）、自己管理、増悪時行動計画
• 栄養支援、終末期・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）
• インフルエンザ、肺炎球菌、COVID-19、RSウイルスなどのワクチン
• 適応患者の酸素療法 oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法）

まとめ

• 喘息はICS含有治療が必須で、SABA単独・LABA単独を避ける。
• COPDはLABA/LAMAが基本で、ICSは増悪歴、好酸球、喘息併存から選ぶ。維持薬とは別に発作治療薬を全員へ渡す。
• 長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） は症状と増悪を改善するが死亡率は下げない。死亡率に効くのは禁煙・呼吸リハ・酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）・長期NIV・肺容量減少術lung volume reduction surgery肺容量減少術（lung volume reduction surgery）lung volume reduction surgery（肺容量減少術）・三剤合剤である。
• 三剤併用triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用） でも増悪する例には、好酸球≥300細胞/µLならデュピルマブ dupilumabデュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ）・メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）、そのほかロフルミラスト roflumilast ロフルミラスト（roflumilast） roflumilast（ロフルミラスト） とアジスロマイシンという次の段がある。ベンラリズマブbenralizumab ベンラリズマブ（benralizumab）benralizumab（ベンラリズマブ） はCOPDでは有効性が示されていない。
• A・B・E群分類は初期治療に用い、フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） では呼吸困難・増悪という治療可能特性 treatable traits 治療可能特性（treatable traits） treatable traits（治療可能特性） で調整する。推奨に付いた「入手でき費用が許すなら」という条件節ごと覚える。
• 吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、併存症を確認せずに薬剤だけを増やさない。