COPD急性増悪

🧠 全体像：COPD急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） は、呼吸困難や咳・喀痰が数日から最長14日で悪化するイベントである。感染・大気汚染air pollution 大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染） が多いが、肺炎、心不全、肺塞栓症、気胸などの併存・模倣疾患mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を見逃さず、気管支拡張、制御酸素、全身性ステロイド、適応を絞った抗菌薬、必要時の高流量鼻カニュラ high-flow nasal cannula, HFNC 高流量鼻カニュラ（high-flow nasal cannula, HFNC） high-flow nasal cannula, HFNC（高流量鼻カニュラ） 酸素療法 oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法）・非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） を行う。¹

原因と重症度

• 呼吸器感染：ウイルス、細菌、SARS-CoV-2など
• 大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、吸入治療中断、誤嚥
• 併発・鑑別：肺炎、肺塞栓症、心不全、不整脈、気胸、胸水

治療内容や受診場所による事後分類ではなく、初診時の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） からローマ重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） で評価する。軽症が既定値で、中等症は次の5項目中3項目以上が閾値を超える場合である。¹

重症は、上の5項目が中等症と同じであることに加えて、動脈血液ガスarterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） がPaO₂ 60 mmHg以下の低酸素血症、および／またはPaCO₂ 45 mmHg超かつpH 7.35未満の高CO₂血症性アシドーシスを示す場合である。中等症で血液ガスを採った場合に示されうる低酸素血症はPaO₂ 70〜80 mmHg程度までで、PaO₂ 60 mmHg以下は重症側の所見として扱う。重症度だけでなく、意識、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、血行動態、基礎となるCOPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）の重症度、併存症、在宅支援を合わせて治療場所を決める。¹

初期評価

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic obstructive pulmonary disease'>COPD</span>患者の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute symptoms'>急性症状</span>悪化"] --> B["ABCDE・意識・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO₂"]
  B --> C["ABG・胸部画像・ECG・血液検査"]
  C --> D{"肺炎・心不全・肺塞栓症・気胸など?"}
  D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>を同時治療"]
  D -->|"なし／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic obstructive pulmonary disease'>COPD</span>増悪主体"| F["SABA ± SAMA"]
  E --> F
  F --> G["目標SpO₂ 88〜92%へ酸素<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>"]
  G --> H["全身性ステロイドを短期投与"]
  H --> I{"抗菌薬適応?"}
  I -->|"あり"| J["抗菌薬を病態に応じて短期投与"]
  I -->|"なし"| K["支持療法・経過観察"]
  J --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventilatory support'>換気補助</span>が要るならHFNT・NIVを評価"]
  K --> L

検査

• パルスオキシメトリーpulse oximetry パルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー） ：全例で酸素化を確認する。値だけで高CO₂血症やアシドーシスは除外できない
• 動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）：病院受診例、呼吸不全・高CO₂血症を疑う例、酸素療法oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法） や換気補助 ventilatory support 換気補助（ventilatory support） ventilatory support（換気補助） を要する例でPaO₂、PaCO₂、pHを確認する
• 胸部X線：肺炎、気胸、肺うっ血を評価
• 心電図：虚血・不整脈・右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）
• 血算、電解質、腎肝機能、CRPCRP（C-reactive protein）；重症例で培養
• 肺塞栓症が疑わしければ臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） に沿ってDダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）・CTCT（computed tomography）肺動脈造影 pulmonary angiography肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影）

急性期治療

気管支拡張薬

短時間作用性β₂刺激薬short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β₂刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)）short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β₂刺激薬） （SABASABA, short-acting β2-agonist）を第一選択とし、短時間作用性ムスカリン拮抗薬short-acting muscarinic antagonist (SAMA) 短時間作用性ムスカリン拮抗薬（short-acting muscarinic antagonist (SAMA)）short-acting muscarinic antagonist (SAMA)（短時間作用性ムスカリン拮抗薬） （SAMASAMA, short-acting muscarinic antagonist）を併用できる。代表例はサルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）とイプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）である。定量噴霧式metered-dose 定量噴霧式（metered-dose）metered-dose（定量噴霧式） 吸入器とスペーサー spacerスペーサー（spacer） spacer（スペーサー）、またはネブライザー nebulizer ネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー） を病態に応じて使う。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） の系統的レビューでは両者でFEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）に有意差はなく、重症例ではネブライザー nebulizer ネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー） のほうが扱いやすい。投与量は1時間ごとに2〜3回まで反復し、その後は反応をみて2〜4時間ごとへ延ばす。¹

⚠️ ネブライザーnebulizer ネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー） を使うなら、駆動ガスは酸素ではなく空気を選ぶ。 酸素駆動のネブライザー nebulizer ネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー） 投与はPaCO₂を上げうるためで、COPD増悪では空気駆動が望ましい。また、高用量のSABAは有害事象のため推奨されないので、反応が乏しいときに漫然と増量しない。長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） は増悪中も継続するか、遅くとも退院前までに開始する。¹

静注メチルキサンチン methylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine） methylxanthine（メチルキサンチン） は有害事象が多く推奨しない。¹

酸素療法

初期はSpO₂ 88〜92%を目標に制御酸素を開始し、血液ガスと患者固有の既往に応じて目標を個別化する（デバイスの選び方は酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）を参照）。酸素開始または濃度変更から30〜60分後に血液ガスを再評価し、急速な悪化や意識障害ではこの時刻を待たない。低酸素血症を放置せず、同時に過剰酸素を避ける。²

高流量鼻カニュラ酸素療法

従来の酸素療法 oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法） では低酸素血症が続く、高CO₂血症がある、あるいはNIVに耐えられない患者に対し、加温加湿heated humidification 加温加湿（heated humidification）heated humidification（加温加湿） した空気・酸素混合ガスを10〜60 L/分で専用の鼻カニュラ nasal cannula 鼻カニュラ（nasal cannula） nasal cannula（鼻カニュラ） から流す方法である。現行GOLDGOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）は、急性低酸素血症acute hypoxemia 急性低酸素血症（acute hypoxemia）acute hypoxemia（急性低酸素血症） 性呼吸不全のCOPD患者でまず用いる換気補助 ventilatory support 換気補助（ventilatory support） ventilatory support（換気補助） を高流量鼻カニュラ high-flow nasal cannula, HFNC 高流量鼻カニュラ（high-flow nasal cannula, HFNC） high-flow nasal cannula, HFNC（高流量鼻カニュラ） 酸素療法 oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法） （HFNT）と位置づけ、高CO₂血症性呼吸不全の患者やHFNTに反応しない患者では、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 禁忌がないかぎりNIVを用いるとしている。¹

⚠️ 「HFNTが先」は低酸素血症が前面に出ている場合の話である。 現行GOLDは、高CO₂血症性呼吸不全で入院した患者と、増悪で人工呼吸を受けた後の抜管 extubation 抜管（extubation） extubation（抜管） 失敗リスクが高い患者については、欧州呼吸器学会の診療ガイドラインがNIVの禁忌がないかぎりHFNTよりNIVを推奨していると引いている。入れ替えて覚えると、アシドーシスのある患者から換気補助 ventilatory support 換気補助（ventilatory support） ventilatory support（換気補助） を奪う方向に倒れる。¹

全身性ステロイド

肺機能、酸素化、回復時間を改善し、治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）・入院期間を減らす。中等症・重症ではプレドニゾン prednisoneプレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン）／プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）相当40 mg/日を5日間とする短期レジメンが標準的で、経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） が可能なら静注を優先する根拠はない。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「5〜7日を超えない」「40〜60 mg/日」と幅を持たせて示している。方向性は同じだが、現行GOLDが具体的に示すのは40 mg/日を5日間であり、長くしても利益は増えず高血糖・感染・せん妄などの害が増える。迷ったら短いほうを選ぶ。¹

抗菌薬

次のいずれかで抗菌薬を検討し、地域の耐性・既往培養に基づき選ぶ。¹

• 呼吸困難増加、発熱、喀痰量増加、喀痰膿性化のうち、喀痰膿性化を含む2項目以上がある。この4項目で書くのは現行GOLDの本文である¹。米国内科学会の助言は同じ条件を「喀痰膿性化があり、加えて呼吸困難増加および／または喀痰量増加がある」という古典的3徴候の形で書いており、発熱は含まない。細菌感染の臨床徴候がそろう場合、同助言は抗菌薬を5日間に限るとしている³
• 過去の増悪時に喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） 陽性歴がある
• 侵襲的・非侵襲的人工呼吸を要する

💡 喀痰膿性化を必須条件に置くのは、それが細菌量の指標として感度が高いからである。 目視の膿性痰 purulent sputum 膿性痰（purulent sputum） purulent sputum（膿性痰） は高い細菌量に対して感度94.4%・特異度52%で、「見逃しにくいが、陽性でも細菌性とは限らない」という性質をもつ。プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） に基づく投与判断は結果が一貫せず、現行GOLDは推奨していない。¹

経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） はクラブラン酸 clavulanate クラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸） 配合アミノペニシリン aminopenicillinアミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン）、マクロライド系、テトラサイクリン系、選択例ではキノロン系から地域の耐性状況に応じて選ぶ。治療期間は一般に5〜7日だが、外来治療では5日以内を基本とし、病原体と臨床反応で調整する。¹ 頻回増悪、高度気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）、人工呼吸を要する増悪では緑膿菌など上記で覆えない耐性菌がいることがあるため、喀痰などの培養を採取する。

非侵襲的換気

ERS/ATSは、COPD増悪による急性または急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） 性の呼吸性アシドーシス respiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis） respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） （pH 7.35以下）に対して二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） NIVを推奨している（強い推奨、エビデンスの確実性は高い）。実施上の目安は、標準治療を行ってもなおpH 7.35以下、PaCO₂ 45 mmHg超、呼吸数20〜24回/分超の3つが揃う場合である。高CO₂血症があってもアシドーシスがない患者については、有益性を一貫して示す根拠がなく害の可能性があるとして、NIVを行わないことが条件つき（弱い推奨）で示されている。NIVは呼吸困難感と即時の挿管の必要を減らし、集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） 滞在（おそらく在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） も）を短縮し、生存を改善する。⁴

導入を考える所見は、次のいずれかを満たす場合である。血液ガスの数値だけが入口ではない点に注意する。¹

• 呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） （PaCO₂ 6.0 kPa すなわち45 mmHg以上 かつ 動脈血pHarterial blood pH動脈血pH（arterial blood pH）arterial blood pH（動脈血pH） 7.35以下）
• 呼吸筋疲労respiratory muscle fatigue呼吸筋疲労（respiratory muscle fatigue）respiratory muscle fatigue（呼吸筋疲労）・呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） 増大を示唆する所見を伴う強い呼吸困難（補助呼吸筋accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） の使用、腹部の奇異性運動 paradoxical movement奇異性運動（paradoxical movement） paradoxical movement（奇異性運動）、肋間の陥凹）
• 酸素投与を行っても持続する低酸素血症

💡 PaCO₂の境界は発行元で1語違う。 GOLDは「45 mmHg以上」、ERS/ATSは「45 mmHg超」と書いており、GOLDは3つの所見のいずれか1つで導入を考えるとする一方、ERSERS（European Respiratory Society）/ATSATS（American Thoracic Society）の実施上の目安はpH・PaCO₂・呼吸数の3つが揃う場合を指す。ちょうど45 mmHgの1点と、呼吸数の条件が食い違う部分である。どちらかを誤りと決めず、引いている文書の書き方で読む。臨床的な要点は「アシドーシスの有無」であり、境界値の1 mmHgではない。

一方、次のような場合は禁忌となりうる。¹

• 呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、または直ちに挿管を要する状態
• 顔面の外傷・熱傷・手術後・形態異常
• 固定した上気道閉塞 upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞）
• 腸閉塞（腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） の危険）
• 激しい嘔吐
• 胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） が入っていない気胸
• 状態が悪化してもNIVを受けないという患者本人の明確な意思

患者安全：pHだけをNIVと侵襲的換気の固定境界にしない。低pHほどNIV失敗リスクは上がるが、直ちに挿管できる集中管理下では重度アシドーシスでもNIVを試行できる場合がある。逆にpHが比較的保たれていても、意識障害、分泌物排出不能、循環不安定、呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） では挿管を遅らせない。⁴

NIV失敗・挿管を考える所見

• 呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、気道保護airway protection 気道保護（airway protection）airway protection（気道保護） 不能、嘔吐・大量分泌物
• 意識障害の進行、著明な不穏 agitation 不穏（agitation） agitation（不穏） でマスク不能
• 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、重篤な不整脈
• NIV開始後もpH、PaCO₂、呼吸数、呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） が改善しない
• 難治性低酸素血症

入院中の包括管理

• 水分バランスを監視し、必要時利尿・補液を調整
• 入院患者の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 予防
• 心不全、不整脈、肺塞栓症など併存病態を治療
• 安定後に長時間作用性気管支拡張薬 long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)） long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） を再開・最適化
• 吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、禁煙、ワクチン、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） を確認

再発予防と安定期介入

• 禁煙は最重要介入
• インフルエンザ、肺炎球菌、COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019）など適応ワクチン
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）
• 重症慢性安静時低酸素血症では長期酸素療法 long-term oxygen therapy (LTOT) 長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)） long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法） ；中等度脱飽和には定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に処方しない
• 重症慢性高CO₂血症かつ急性呼吸不全 acute respiratory failure 急性呼吸不全（acute respiratory failure） acute respiratory failure（急性呼吸不全） 入院歴では、安定後の長期NIVを選択例で検討
• 最適治療抵抗性の進行肺気腫では肺容量減少術 lung volume reduction surgery肺容量減少術（lung volume reduction surgery） lung volume reduction surgery（肺容量減少術）・気管支鏡的介入・移植を専門評価
• 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） には緩和ケア palliative care 緩和ケア（palliative care） palliative care（緩和ケア） を並行

GOLD A・B・Eとの関係

安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） の初期評価はGOLD分類のA・B・E群を用いる。GOLD 2026では、過去1年に中等度または重度増悪 severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation） severe exacerbation（重度増悪） が1回以上あれば、症状に関係なくE群とする。増悪後は群分類だけでなく、原因、血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） 数、肺炎リスク、吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） を見て維持療法を調整する。¹

まとめ

• COPD増悪では模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外しながら、SABA ± SAMA、制御酸素、短期全身性ステロイドを開始する。
• ローマ分類は5項目中3項目で中等症、そこにPaO₂ 60 mmHg以下および／または高CO₂血症性アシドーシスが加わると重症になる。PaO₂ 60 mmHg以下を中等症側に置かない。
• 抗菌薬は喀痰膿性化や人工呼吸など細菌感染の可能性が高い例に絞る。
• 急性低酸素血症acute hypoxemia 急性低酸素血症（acute hypoxemia）acute hypoxemia（急性低酸素血症） 性呼吸不全ではHFNTを先に置き、呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） を伴う高CO₂血症性呼吸不全ではNIVを早期に用い、固定pH閾値ではなく全身状態と早期反応で挿管を判断する。
• 退院前に維持薬、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、禁煙、ワクチン、リハビリテーションを整える。