気胸

🧠 全体像：気胸は胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） 内に空気が入り込み、陰圧が失われて肺が虚脱する状態である。原発性（基礎肺疾患なし）、続発性（COPD・結核など基礎肺疾患あり）、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性のいずれからも、一方向弁one-way valve 一方向弁（one-way valve）one-way valve（一方向弁） 機序が働けば緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） へ進展しうる。最優先事項は緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） を臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけで認識し、画像を待たず直ちに減圧することである。安定した自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） は、もはや大きさだけで治療を決めない。症状、生理学的安定性、基礎肺疾患の有無、外来での管理可能性を総合して、保存的観察〜外来一方向弁 one-way valve 一方向弁（one-way valve） one-way valve（一方向弁） デバイス〜胸腔ドレナージ tube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） 〜外科的処置まで個別化する。ただし番号付きの急性期推奨は原発性に限られ、続発性は基礎肺疾患という高リスク特徴で入院下の観察・低い閾値のドレナージへ傾く。

病態

胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） は臓側胸膜 visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura） visceral pleura（臓側胸膜） と壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜） に挟まれた本来陰圧の潜在腔 potential space 潜在腔（potential space） potential space（潜在腔） で、この陰圧が肺の拡張を支えている。何らかの経路で胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） に空気が流入すると陰圧が失われ、同側肺が虚脱する。空気の流入経路によって以下のように分類される。

• 原発性自然気胸primary spontaneous pneumothorax原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax）primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸）：明らかな基礎肺疾患のない肺尖部胸膜下ブレブ apical subpleural bleb 肺尖部胸膜下ブレブ（apical subpleural bleb） apical subpleural bleb（肺尖部胸膜下ブレブ） の自然破裂 spontaneous rupture自然破裂（spontaneous rupture） spontaneous rupture（自然破裂）。若年、男性、長身・痩せ型、喫煙、家族歴が危険因子。
• 続発性自然気胸 spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸）：COPDのブラ、結核、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）、囊胞性線維症cystic fibrosis, CF囊胞性線維症（cystic fibrosis, CF）cystic fibrosis, CF（囊胞性線維症）、マルファン症候群Marfan syndromeマルファン症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（マルファン症候群）、肺癌などの基礎肺病変部で胸膜が破綻する。基礎疾患による予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） 低下のため、同じ大きさの気胸でも症状・生理学的破綻がより強く出やすい。
• 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 気胸：鈍的外傷 blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷） （肋骨骨折rib fracture 肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折） による肺実質損傷など）や穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 損傷で、胸壁または肺・気道から空気が流入する。
• 医原性気胸：陽圧換気 positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation） positive-pressure ventilation（陽圧換気）、胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）、経皮的肺生検 lung biopsy肺生検（lung biopsy） lung biopsy（肺生検）、気管支鏡、中心静脈カテーテル留置などに伴う損傷による。

どの型から始まっても、損傷部が一方向弁one-way valve一方向弁（one-way valve）one-way valve（一方向弁）として働くと、吸気時に空気が胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） へ流入する一方で呼気時に排出されず、胸腔内圧intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧） が進行性に上昇する緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）へ進みうる。上昇した圧は同側肺をさらに圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） するだけでなく縦隔を対側へ偏位させ、大静脈を圧迫して静脈還流を障害し、心拍出量を低下させる。この結果生じる閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）は、低酸素血症と合わさって急速に心停止へ至りうる。

flowchart TD
    A["危険因子<br>原発性：若年男性・長身痩せ型・喫煙・家族歴<br>続発性：COPD等の基礎肺疾患<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>：鈍的・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetrating trauma'>穿通性外傷</span><br>医原性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive-pressure ventilation'>陽圧換気</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracocentesis'>胸腔穿刺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung biopsy'>肺生検</span>"] --> B{"空気流入の機序"}
    B -->|"原発性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apical subpleural bleb'>肺尖部胸膜下ブレブ</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous rupture'>自然破裂</span>"]
    B -->|"続発性"| D["基礎肺病変部の胸膜破綻<br>（COPDのブラ、結核、癌など）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>・医原性"| E["胸壁または肺・気道損傷から空気流入"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural cavity'>胸膜腔</span>への空気流入・陰圧消失"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["同側肺の虚脱"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='one-way valve'>一方向弁</span>機序が成立するか"}
    H -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='simple pneumothorax'>単純気胸</span>）"| I["肺虚脱に見合った<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>"]
    H -->|"はい（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>）"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>の進行性上昇"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contralateral lung'>対側肺</span>圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal shift'>縦隔偏位</span>"]
    J --> L["大静脈圧迫・静脈還流低下"]
    L --> M["心拍出量低下"]
    K --> N["重度低酸素血症"]
    M --> O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>・心停止"]
    N --> O

💡 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は特定の型の気胸を指す病名ではなく、原発性・続発性・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性のどの気胸からも移行しうる生理学的な終末像である。「どの気胸か」よりも「一方向弁one-way valve 一方向弁（one-way valve）one-way valve（一方向弁） が成立しているか」「循環・呼吸が破綻しているか」を常に意識する。

⚠️ 陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） は単純気胸 simple pneumothorax 単純気胸（simple pneumothorax） simple pneumothorax（単純気胸） を緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） へ進行させうる。すでに気胸が確認されている患者に陽圧換気 positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation） positive-pressure ventilation（陽圧換気） を要する場合は、原則として胸腔ドレナージ tube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） を先行または同時に行う。

臨床像

⚠️ 頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） や気管偏位 tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation） tracheal deviation（気管偏位） がなくても緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） を除外しない。低血容量hypovolemia 低血容量（hypovolemia）hypovolemia（低血容量） が併存すると頸静脈怒張 jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張） は目立たず、気管偏位tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位） は比較的遅れて出現する所見である。臨床的な呼吸・循環の破綻の有無で判断する。

⭐ 外傷では気胸と血胸 hemothorax 血胸（hemothorax） hemothorax（血胸） が同時に存在する血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）もまれではない。片側呼吸音低下 decreased breath sounds 呼吸音低下（decreased breath sounds） decreased breath sounds（呼吸音低下） でも、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） が濁音 dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音） か過共鳴 hyperresonant 過共鳴（hyperresonant） hyperresonant（過共鳴） かで血胸 hemothorax 血胸（hemothorax） hemothorax（血胸） 優位か気胸優位かの手がかりになる。

診断

• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断であり、画像検査の結果を待って減圧を遅らせてはならない。
• 安定例では立位PAupright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA） 胸部X線で臓側胸膜線 visceral pleural line 臓側胸膜線（visceral pleural line） visceral pleural line（臓側胸膜線） と末梢肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） の消失を確認する。仰臥位撮影では深い肋骨横隔膜角徴候deep sulcus sign深い肋骨横隔膜角徴候（deep sulcus sign）deep sulcus sign（深い肋骨横隔膜角徴候）として現れ、見逃しやすい。
• 肺超音波lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波） （eFASTを含む）はベッドサイドで迅速に評価でき、肺滑走lung sliding 肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走） の消失、BラインB-line Bライン（B-line）B-line（Bライン） の消失、正常肺との境界を示す肺点 lung point 肺点（lung point） lung point（肺点） （lung point）が手がかりになる。
• CTはX線で判定困難な小さな気胸、ブラとの鑑別、基礎肺疾患の評価に有用。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） の画像所見（同側横隔膜平坦化、対側への縦隔偏位 mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位））はあくまで参考所見であり、確認のために減圧を待つべきものではない。

flowchart TD
    A["胸痛・呼吸困難、または外傷後の患者"] --> B{"重度呼吸窮迫・低血圧・意識変化を認めるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>を臨床診断<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheal deviation'>気管偏位</span>がなくても否定しない）"]
    C --> D["画像を待たず直ちに減圧<br>部位は資料で異なる<br>（第2肋間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midclavicular line'>鎖骨中線</span>／第4〜5肋間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior and midaxillary lines'>前中腋窩線</span>）<br>左側は第5肋間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midaxillary line'>中腋窩線</span>を避ける"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tube (chest drain)'>胸腔ドレーン</span>で確実な排気"]
    B -->|"いいえ（安定）"| F["立位胸部X線"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung ultrasound'>肺超音波</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung sliding'>肺滑走</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-line'>Bライン</span>消失、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung point'>肺点</span>"]
    G --> H{"X線で不確実／ブラとの鑑別／基礎疾患評価が必要か"}
    H -->|"はい"| I["CTで評価"]
    H -->|"いいえ"| J["症状・大きさ・基礎肺疾患・生理学的安定性を総合評価"]
    I --> J
    J --> K["個別化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を選択"]

治療

緊張性・不安定気胸への初期対応

1. 直ちに胸腔減圧する。同意取得obtaining consent同意取得（obtaining consent）obtaining consent（同意取得）、画像確認、完全な無菌準備のために救命的減圧を遅らせてはならない。
2. 針減圧needle decompression 針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧） の部位は資料によって違うので、どれか1つを唯一の正解として覚えない。ATLS第10版（以下はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） が引用している記述）は第4〜5肋間の前中腋窩線 anterior and midaxillary lines 前中腋窩線（anterior and midaxillary lines） anterior and midaxillary lines（前中腋窩線） へ小柄な成人で5 cm・大柄な成人で8 cmの針を、欧州外傷コース（ETC）は第2肋間鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） へ14または16ゲージの「超長」カニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） を推奨しており、部位も針も食い違う¹。WSES/AAST 2025は、胸腔ドレーンchest tube (chest drain) 胸腔ドレーン（chest tube (chest drain)）chest tube (chest drain)（胸腔ドレーン） が使えない緊急時・病院前の選択肢として第2肋間鎖骨中線 midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線）、代替として第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） を挙げている²。針は長いほど失敗しにくく、針長が1 cm増えるごとに失敗率がおよそ7.76ポイント下がる¹。
3. 状況・技量に応じて指胸郭開放 finger thoracostomy 指胸郭開放（finger thoracostomy） finger thoracostomy（指胸郭開放） で一時的に減圧し、速やかに確実な胸腔ドレーンchest tube (chest drain)胸腔ドレーン（chest tube (chest drain)）chest tube (chest drain)（胸腔ドレーン）へ移行する。針は移動・閉塞して病院到着まで有効性を保てないことがあるため、指胸郭開放finger thoracostomy 指胸郭開放（finger thoracostomy）finger thoracostomy（指胸郭開放） も有効な減圧手段である²。

⚠️ 左側では第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） で針減圧 needle decompression 針減圧（needle decompression） needle decompression（針減圧） を行わない。 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） による縦隔偏位 mediastinal shift 縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位） は下縦隔より上縦隔 superior 上縦隔（superior） superior（上縦隔） で強く、心臓が下縦隔に残るため、この高さからの穿刺は心損傷の危険がある。減圧部位と針長のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （2025年）は、右側は7 cm針を第2肋間鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） または第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） へ、左側は7 cm針を第2肋間鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） へ入れることを提案している（研究間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きく、前向き多施設試験 multicenter trial 多施設試験（multicenter trial） multicenter trial（多施設試験） による検証が必要と著者ら自身が述べている）¹。

⚠️ 挿入は肋間神経血管束 intercostal neurovascular bundle 肋間神経血管束（intercostal neurovascular bundle） intercostal neurovascular bundle（肋間神経血管束） を避けるため必ず肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から行う。減圧後も、閉塞・位置異常・持続する緊張がないか再評価する。

酸素投与

気胸の多くは低酸素血症を伴わず、酸素療法oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法） そのものを必要としない。低酸素血症があれば目標SpO₂へ調節して投与し、高CO₂血症のリスクがなければ94〜98%、リスクがあれば88〜92%を目安とする。BTSの酸素ガイドラインも気胸について「ほとんどの場合、高CO₂血症のリスクがなければ94〜98%を目標とする」としている（grade D）。³ ドレナージまたは穿刺吸引 needle aspiration 穿刺吸引（needle aspiration） needle aspiration（穿刺吸引） が成功した後は、肺炎・喘息・COPDなど別の病態がなければ酸素療法 oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法） を要さない。³

⚠️ 「空気の吸収を速めるための高濃度酸素」は、資料の立場が分かれたまま残っている論点である。 同じBTSの酸素ガイドラインは、ドレナージを行わず入院観察する例に限っては、高CO₂血症のリスクがなければリザーバーマスク15 L/分の高濃度酸素を推奨している（気胸の酸素投与は専門家意見 expert opinion 専門家意見（expert opinion） expert opinion（専門家意見） に基づく grade D の推奨で、空気の再吸収が最大4倍速まるという根拠は2010年のBTS気胸ガイドラインである）。³ ただしその2010年版は2023年の胸膜疾患 pleural disease 胸膜疾患（pleural disease） pleural disease（胸膜疾患） ガイドラインに置き換わり、新しい版は気胸の酸素投与に一切触れていない。⁴ 保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）・外来管理を軸に置く現行の方針では入院観察そのものが前提ではないため、安定して酸素化が正常な患者へ一律に高流量酸素 high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen） high-flow oxygen（高流量酸素） を投与する（かつての「全例96〜100%」という考え方）のは過剰酸素投与につながるため行わない。「低酸素血症があるか」「ドレナージを行わず入院観察しているか」で分けて考える。

安定した自然気胸の管理

⭐ 2023年BTS（British Thoracic Society）の胸膜疾患 pleural disease 胸膜疾患（pleural disease） pleural disease（胸膜疾患） ガイドラインでは、胸部X線上の気胸の大きさだけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を固定しない、症状・患者中心のアプローチへ転換している。同ガイドライン自身が2010年版からの変更点として、気胸の大きさはもはや侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） の適応ではなく（ただし処置を安全に行えるかは大きさで決まる）、胸腔ドレーンchest tube (chest drain) 胸腔ドレーン（chest tube (chest drain)）chest tube (chest drain)（胸腔ドレーン） の使用は高リスクの特徴をもつ患者を中心に据えると述べている。⁴

⚠️ 番号付きの急性期推奨が原発性自然気胸 primary spontaneous pneumothorax 原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax） primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸） に限られる点と、「大きさは適応ではない」という原則の射程は別である。 BTS 2023の急性期の推奨（保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）・外来管理・穿刺吸引needle aspiration穿刺吸引（needle aspiration）needle aspiration（穿刺吸引）／ドレナージ）はいずれも原発性自然気胸 primary spontaneous pneumothorax 原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax） primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸） を対象としており、続発性で番号付きの推奨があるのは、重症COPD例のように初回エピソード first episode 初回エピソード（first episode） first episode（初回エピソード） でも再発予防の化学的胸膜癒着術 chemical pleurodesis 化学的胸膜癒着術（chemical pleurodesis） chemical pleurodesis（化学的胸膜癒着術） を考慮するという条件付き推奨だけである。一方「気胸の大きさはもはや侵襲的管理の適応ではない」という変更点の記述は原発性に限定されておらず、付録1の臨床経路は続発性も扱う。経路は基礎肺疾患・50歳以上の喫煙歴・有意な低酸素・両側性などを高リスク特徴とし、無症状なら保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） （原発性は外来、続発性は入院での経過観察）、症状や増大があればドレナージを考慮するとし、重症COPDなどでは初回エピソード first episode 初回エピソード（first episode） first episode（初回エピソード） から滑石による胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） を考慮できるとする。⁴ したがって「続発性は対象外」ではなく、「続発性は高リスク特徴に当たるため、同じ原則のもとでも入院下の観察と低い閾値のドレナージへ傾く」と読む。

💡 続発性自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） は基礎肺疾患（COPD、結核など）により肺予備能 pulmonary reserve 肺予備能（pulmonary reserve） pulmonary reserve（肺予備能） がもともと低下しているため、原発性より症状が強く出やすく、保存的管理conservative management 保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理） を選べる範囲は狭くなる。

外傷性気胸・血胸への対応

• 胸腔ドレナージtube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） の適応：緊張性気胸 tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸）、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）、大きい・症候性の外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 気胸、陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）・搬送・手術予定などで観察が危険な例。血胸hemothorax 血胸（hemothorax）hemothorax（血胸） では、血行動態が不安定なら大きさを問わず太径ドレーンで排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） し、安定例では500 mL以上をドレナージの対象とする（WSES/AAST 2025。いずれもエビデンスの質は低く、推奨は中等度）²。
• 安定例の300 mL未満の小血胸 hemothorax血胸（hemothorax） hemothorax（血胸）と2 cm以下の小気胸は、24時間以上の観察と再画像ができれば保存的に管理できる（同上。エビデンスの質は低く、推奨は中等度）²。CTのみで見つかる潜在性気胸 occult pneumothorax 潜在性気胸（occult pneumothorax） occult pneumothorax（潜在性気胸） も、大きさではなく患者の臨床状態で介入を決める。すべての外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 気胸・血胸hemothorax 血胸（hemothorax）hemothorax（血胸） へ一律にドレーンを入れるわけではない。
• ドレーンは安全三角 safe triangle 安全三角（safe triangle） safe triangle（安全三角） 内、第4〜6肋間の前腋窩線 anterior axillary line 前腋窩線（anterior axillary line） anterior axillary line（前腋窩線） または中腋窩線 midaxillary line中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線）から肋骨上縁 superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin） superior rib margin（肋骨上縁） を通して側方に挿入する²。
• 手術（開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）・VATS）の適応：循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） が不安定な出血では排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量の数字を待たず判断する。WSES/AAST 2025は、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 出血による血行動態不安定 hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定）、または他の出血源が無い状況で胸腔ドレーン chest tube (chest drain) 胸腔ドレーン（chest tube (chest drain)） chest tube (chest drain)（胸腔ドレーン） から24時間に1,500 cc超、もしくは3時間連続で200 mL/時超の排血を手術適応としている（エビデンスの質は低いが、推奨は強い）²。遺残血胸 hemothorax 血胸（hemothorax） hemothorax（血胸） には早期のVATSによる血腫除去 hematoma evacuation 血腫除去（hematoma evacuation） hematoma evacuation（血腫除去） が、持続性気漏persistent air leak持続性気漏（persistent air leak）persistent air leak（持続性気漏）・肺再膨張lung re-expansion 肺再膨張（lung re-expansion）lung re-expansion（肺再膨張） 不良には大きな肺・気管支損傷やドレーン不良の検索とVATS/開胸thoracotomy 開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸） が有用。

💡 量の閾値は資料で違う。 StatPearlsの「Hemothorax」は緊急前方開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） の適応として24時間で1,500 mLに加え、2〜4時間連続で300〜500 mL/時を挙げており、時間あたりの値も持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） もWSES/AAST 2025と一致しない⁵。どの閾値を採るにせよ、数字だけで決めない。

⚠️ 排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量の閾値はあくまで判断材料の一つであり、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） の破綻、輸血必要量、画像上の活動性出血の有無を優先して手術適応を判断する。WSES/AAST 2025自身も、胸腔ドレーンchest tube (chest drain) 胸腔ドレーン（chest tube (chest drain)）chest tube (chest drain)（胸腔ドレーン） の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量だけでは誤導されうるため厳密な臨床監視が必須だと述べている²。

経過観察と再発予防

気胸が画像上完全に消失するまで航空機搭乗は避け、潜水diving 潜水（diving）diving（潜水） は専門的評価なしに再開しない。禁煙は原発性自然気胸 primary spontaneous pneumothorax 原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax） primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸） の再発リスクを下げる重要な生活指導 lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導） である。再発、両側病変、持続する気漏 air leak気漏（air leak） air leak（気漏）、職業上の高リスクでは、VATSによるブレブ blebブレブ（bleb） bleb（ブレブ）・ブラ処理と胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） を検討する。

まとめ

• 気胸は原発性・続発性自然気胸 spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸）、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）、医原性のいずれからも起こり、一方向弁one-way valve 一方向弁（one-way valve）one-way valve（一方向弁） 機序が働けば緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） へ進展しうる。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断で、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・気管偏位tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位） がなくても否定せず、画像を待たず直ちに減圧する。部位はATLS（第10版）・ETC・WSES/AAST 2025で違うので1つに固定せず、左側だけは心損傷の危険から第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） を避ける。
• 安定例の診断は立位胸部X線、肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）、必要に応じたCTを組み合わせる。
• 2023年BTSガイドラインでは、安定した気胸の管理を大きさだけで決めず、症状・生理学的安定性・外来フォロー可能性から保存的観察、外来一方向弁 one-way valve 一方向弁（one-way valve） one-way valve（一方向弁） デバイス、針吸引needle aspiration針吸引（needle aspiration）needle aspiration（針吸引）、胸腔ドレナージtube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） を選ぶ。ただし番号付きの急性期推奨は原発性自然気胸spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸） に限られ、続発性は同ガイドラインの臨床経路で基礎肺疾患という高リスク特徴に当たり、無症状でも入院下の観察とし、症状・増大があればドレナージを考慮する。
• 続発性自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） はCOPD・結核などの基礎肺疾患により予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が低いため、同じ大きさでも症状が強く出やすく、入院・ドレナージの閾値は低くなる。
• 酸素は全例に高流量 high flow 高流量（high flow） high flow（高流量） を狙うのではなく、低酸素血症の有無と高CO₂血症リスクに応じて目標SpO₂を設定する。高濃度酸素の推奨はBTSの酸素ガイドラインに「ドレナージを行わず入院観察する例」として今も残るが、その根拠の2010年気胸ガイドラインは2023年版に置き換わり、新版は酸素に触れていない。
• 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 気胸・血胸hemothorax 血胸（hemothorax）hemothorax（血胸） のドレナージ適応は一律ではなく、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量・画像所見を総合して判断する。WSES/AAST 2025の手術適応は「24時間で1,500 cc超」または「3時間連続で200 mL/時超」だが、いずれも他の出血源が無いことが条件で、生理学的破綻が優先する。
• 持続性気漏persistent air leak持続性気漏（persistent air leak）persistent air leak（持続性気漏）、再発、職業上の高リスクでは、VATSによるブレブ blebブレブ（bleb） bleb（ブレブ）・ブラ処理と胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） を検討する。