気胸

🧠 全体像：気胸は胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）内に空気が入り込み、陰圧が失われて肺が虚脱する状態である。原発性（基礎肺疾患なし）、続発性（COPD・結核など基礎肺疾患あり）、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性のいずれからも、一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）機序が働けば緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）へ進展しうる。最優先事項は緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）を臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけで認識し、画像を待たず直ちに減圧することである。安定した自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）は、もはや大きさだけで治療を決めない。症状、生理学的安定性、基礎肺疾患、外来での管理可能性を総合して、保存的観察〜外来一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）デバイス〜胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）〜外科的処置まで個別化する。

病態

胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）は臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）と壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）に挟まれた本来陰圧の潜在腔potential space潜在腔（potential space）potential space（潜在腔）で、この陰圧が肺の拡張を支えている。何らかの経路で胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）に空気が流入すると陰圧が失われ、同側肺が虚脱する。空気の流入経路によって以下のように分類される。

• 原発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）：明らかな基礎肺疾患のない肺尖部胸膜下ブレブapical subpleural bleb肺尖部胸膜下ブレブ（apical subpleural bleb）apical subpleural bleb（肺尖部胸膜下ブレブ）の自然破裂。若年、男性、長身・痩せ型、喫煙、家族歴が危険因子。
• 続発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）：COPDのブラ、結核、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）、囊胞性線維症cystic fibrosis, CF囊胞性線維症（cystic fibrosis, CF）cystic fibrosis, CF（囊胞性線維症）、マルファン症候群Marfan syndromeマルファン症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（マルファン症候群）、肺癌などの基礎肺病変部で胸膜が破綻する。基礎疾患による予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）低下のため、同じ大きさの気胸でも症状・生理学的破綻がより強く出やすい。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）気胸：鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）（肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）による肺実質損傷など）や穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷で、胸壁または肺・気道から空気が流入する。
• 医原性気胸：陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）、胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）、経皮的肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）、気管支鏡、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）などに伴う損傷による。

どの型から始まっても、損傷部が一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）として働くと、吸気時に空気が胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）へ流入する一方で呼気時に排出されず、胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）が進行性に上昇する緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）へ進みうる。上昇した圧は同側肺をさらに圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）するだけでなく縦隔を対側へ偏位させ、大静脈を圧迫して静脈還流を障害し、心拍出量を低下させる。この結果生じる閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）は、低酸素血症と合わさって急速に心停止へ至りうる。

flowchart TD
    A["危険因子<br>原発性：若年男性・長身痩せ型・喫煙・家族歴<br>続発性：COPD等の基礎肺疾患<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>：鈍的・穿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facultative'>通性</span>外傷<br>医原性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive-pressure ventilation'>陽圧換気</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracocentesis'>胸腔穿刺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung biopsy'>肺生検</span>"] --> B{"空気流入の機序"}
    B -->|"原発性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apical subpleural bleb'>肺尖部胸膜下ブレブ</span>の自然破裂"]
    B -->|"続発性"| D["基礎肺病変部の胸膜破綻<br>（COPDのブラ、結核、癌など）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>・医原性"| E["胸壁または肺・気道損傷から空気流入"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural cavity'>胸膜腔</span>への空気流入・陰圧消失"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["同側肺の虚脱"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endobronchial one-way valve'>一方向弁</span>機序が成立するか"}
    H -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='simple pneumothorax'>単純気胸</span>）"| I["肺虚脱に見合った<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>"]
    H -->|"はい（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>）"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>の進行性上昇"]
    J --> K["対側肺圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal shift'>縦隔偏位</span>"]
    J --> L["大静脈圧迫・静脈還流低下"]
    L --> M["心拍出量低下"]
    K --> N["重度低酸素血症"]
    M --> O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>・心停止"]
    N --> O

💡 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は特定の型の気胸を指す病名ではなく、原発性・続発性・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性のどの気胸からも移行しうる生理学的な終末像である。「どの気胸か」よりも「一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）が成立しているか」「循環・呼吸が破綻しているか」を常に意識する。

⚠️ 陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は単純気胸simple pneumothorax単純気胸（simple pneumothorax）simple pneumothorax（単純気胸）を緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）へ進行させうる。すでに気胸が確認されている患者に陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）を要する場合は、原則として胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）を先行または同時に行う。

臨床像

⚠️ 頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）や気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）がなくても緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）を除外しない。低血容量hypovolemia低血容量（hypovolemia）hypovolemia（低血容量）が併存すると頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）は目立たず、気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）は比較的遅れて出現する所見である。臨床的な呼吸・循環の破綻の有無で判断する。

⭐ 外傷では気胸と血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）が同時に存在する血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）もまれではない。片側呼吸音低下でも、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）が濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）か過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴）かで血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）優位か気胸優位かの手がかりになる。

診断

• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断であり、画像検査の結果を待って減圧を遅らせてはならない。
• 安定例では立位PAupright posteroanterior projection立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA）胸部X線で臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）線と末梢肺紋理lung markings肺紋理（lung markings）lung markings（肺紋理）の消失を確認する。仰臥位撮影では深い肋骨横隔膜角徴候deep sulcus sign深い肋骨横隔膜角徴候（deep sulcus sign）deep sulcus sign（深い肋骨横隔膜角徴候）として現れ、見逃しやすい。
• 肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）（eFASTを含む）はベッドサイドで迅速に評価でき、肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）の消失、BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）の消失、正常肺との境界を示す肺点lung point肺点（lung point）lung point（肺点）（lung point）が手がかりになる。
• CTはX線で判定困難な小さな気胸、ブラとの鑑別、基礎肺疾患の評価に有用。
• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）の画像所見（同側横隔膜平坦化、対側への縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位））はあくまで参考所見であり、確認のために減圧を待つべきものではない。

flowchart TD
    A["胸痛・呼吸困難、または外傷後の患者"] --> B{"重度呼吸窮迫・低血圧・意識変化を認めるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>を臨床診断<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheal deviation'>気管偏位</span>がなくても否定しない）"]
    C --> D["画像を待たず直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle decompression'>針減圧</span><br>第4/5肋間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior axillary line'>前腋窩線</span>（第一選択）<br>または第2肋間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midclavicular line'>鎖骨中線</span>（代替）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレーン</span>で確実な排気"]
    B -->|"いいえ（安定）"| F["立位胸部X線"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung ultrasound'>肺超音波</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung sliding'>肺滑走</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-line'>Bライン</span>消失、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung point'>肺点</span>"]
    G --> H{"X線で不確実／ブラとの鑑別／基礎疾患評価が必要か"}
    H -->|"はい"| I["CTで評価"]
    H -->|"いいえ"| J["症状・大きさ・基礎肺疾患・生理学的安定性を総合評価"]
    I --> J
    J --> K["個別化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を選択"]

治療

緊張性・不安定気胸への初期対応

1. 直ちに胸腔減圧する。同意取得obtaining consent同意取得（obtaining consent）obtaining consent（同意取得）、画像確認、完全な無菌準備のために救命的減圧を遅らせてはならない。
2. 針減圧needle decompression針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧）は第4〜5肋間・前〜中腋窩線付近safe triangle中腋窩線付近（safe triangle）safe triangle（中腋窩線付近）（安全三角safe triangle安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角））が第一選択で、太く十分な長さ（例：14〜16G・8 cm）のカテーテルを用いる。胸壁が厚い場合は失敗しやすいため、第2肋間鎖骨中線midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line）midclavicular line（鎖骨中線）を代替部位として考慮する。
3. 状況・技量に応じて指開胸finger thoracostomy指開胸（finger thoracostomy）finger thoracostomy（指開胸）で一時的に減圧し、速やかに確実な胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）へ移行する。

⚠️ 挿入は肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）血管束を避けるため必ず肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から行う。減圧後も、閉塞・位置異常・持続する緊張がないか再評価する。

酸素投与

低酸素血症がある場合に限り目標SpO₂へ調節して投与する。高CO₂血症のリスクがなければ94〜98%、リスクがあれば88〜92%を目安とする。安定した正常酸素normoxia常酸素（normoxia）normoxia（常酸素）化の患者に、空気吸収の促進だけを目的として一律に高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）酸素を投与する（かつての「全例96〜100%」という考え方）のは過剰酸素投与につながるため行わない。

安定した自然気胸の管理

⭐ 2023年BTS（British Thoracic Society）の胸膜疾患ガイドラインでは、胸部X線上の気胸の大きさだけで治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を固定しない、症状・患者中心のアプローチへ転換している。大きさは処置の安全性（穿刺・ドレーン留置の可否）には影響するが、それ自体が侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）の絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な適応ではない。

💡 続発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）は基礎肺疾患（COPD、結核など）により肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）がもともと低下しているため、原発性より症状が強く出やすく、保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）を選べる範囲は狭くなる。

外傷性気胸・血胸への対応

• 胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）の適応：緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）、大きい・症候性の外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）気胸、不安定な血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）（目安として概ね500 mL以上）、陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）・搬送・手術予定などで観察が危険な例。
• 安定した小気胸、CTのみで見つかる潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）気胸、300 mL未満の小血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）は、継続的な監視と再画像が可能なら観察できる場合がある。すべての外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）へ一律にドレーンを入れるわけではない。
• ドレーンは安全三角safe triangle安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角）内、概ね第4〜5肋間から肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）を通して挿入する。
• 手術（開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）・VATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS））の適応：循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が不安定な出血では排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量の数字を待たず判断する。参考値として初回または短時間で約1,500 mLの排血、あるいは200 mL/時が数時間（概ね2〜4時間）持続する場合は開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）・胸腔鏡thoracoscopy胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡）による検索を強く考慮する。遺残血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）には早期のVATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）による血腫除去が、持続性気漏persistent air leak持続性気漏（persistent air leak）persistent air leak（持続性気漏）・肺再膨張不良には大きな肺・気管支損傷やドレーン不良の検索とVATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）/開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）が有用。

⚠️ 排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量の閾値はあくまで判断材料の一つであり、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）の破綻、輸血必要量、画像上の活動性出血の有無を優先して手術適応を判断する。

経過観察と再発予防

気胸が画像上完全に消失するまで航空機搭乗は避け、潜水diving潜水（diving）diving（潜水）は専門的評価なしに再開しない。禁煙は原発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）の再発リスクを下げる重要な生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）である。再発、両側病変、持続する気漏air leak気漏（air leak）air leak（気漏）、職業上の高リスクでは、VATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）によるブレブ・ブラ処理と胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）を検討する。

まとめ

• 気胸は原発性・続発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）、医原性のいずれからも起こり、一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）機序が働けば緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）へ進展しうる。
• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断で、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）がなくても否定せず、画像を待たず直ちに針減圧needle decompression針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧）する（第4/5肋間前腋窩線anterior axillary line前腋窩線（anterior axillary line）anterior axillary line（前腋窩線）が第一選択、第2肋間鎖骨中線midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line）midclavicular line（鎖骨中線）は代替）。
• 安定例の診断は立位胸部X線、肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）、必要に応じたCTを組み合わせる。
• 2023年BTSガイドラインでは、安定した自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）の管理を大きさだけで決めず、症状・生理学的安定性・基礎肺疾患・外来フォロー可能性から保存的観察、外来一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）デバイス、針吸引needle aspiration針吸引（needle aspiration）needle aspiration（針吸引）、胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）を選ぶ。
• 続発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）はCOPD・結核などの基礎肺疾患により予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が低いため、同じ大きさでも症状が強く出やすく、入院・ドレナージの閾値は低くなる。
• 酸素は全例に高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）を狙うのではなく、低酸素血症の有無と高CO₂血症リスクに応じて目標SpO₂を設定する。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）のドレナージ適応は一律ではなく、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）・排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量・画像所見を総合して判断し、手術適応も排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量の閾値だけでなく生理学的破綻を優先する。
• 持続性気漏persistent air leak持続性気漏（persistent air leak）persistent air leak（持続性気漏）、再発、職業上の高リスクでは、VATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）によるブレブ・ブラ処理と胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）を検討する。