胸部外傷（肋骨骨折・血胸・外傷性気胸・フレイルチェスト）

🧠 全体像：胸部外傷では、胸壁の骨折だけでなく、胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）への空気・血液貯留、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、気道・大血管損傷を同時に考える。初療で最も重要なのは、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）と大量血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）を生理学的破綻から直ちに認識し、画像を待たず処置することである。安定後は、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）・フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）の疼痛を多角的に制御し、深呼吸・咳・排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を維持して、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎、呼吸不全を防ぐ。

病態

肋骨骨折とフレイルチェスト

肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）の疼痛は吸気と咳を抑制し、低換気、分泌物貯留、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎へ連鎖する。高齢者、複数骨折、基礎肺疾患、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）、低い肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）は合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）を高める。

フレイルセグメントflail segmentフレイルセグメント（flail segment）flail segment（フレイルセグメント）は、連続する3本以上の肋骨がそれぞれ2か所以上で骨折した画像上の形態である。フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）は、その不安定胸壁が呼吸に伴って奇異性運動paradoxical movement奇異性運動（paradoxical movement）paradoxical movement（奇異性運動）を示す臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）を指す。呼吸不全の重症度は胸壁動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）だけでなく、併存する肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、疼痛、分泌物排出不良に大きく左右される。

外傷性気胸・血胸

外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）気胸では、肺・気道または胸壁の破綻から胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）へ空気が入る。損傷部が一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）になると胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）が上昇し、同側肺虚脱、縦隔圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）、静脈還流低下から閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）を来す。

血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）では肋間動静脈、内胸動静脈、肺実質、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・大血管などから胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）内へ出血し、肺圧迫による換気障害と出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）が同時に進む。気胸と血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）が併存する血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）も多い。

flowchart TD
    A["鈍的・穿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facultative'>通性</span>胸部外傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rib fracture'>肋骨骨折</span>・胸壁不安定"]
    A --> C["肺・気道・胸壁の破綻"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span>血管・肺実質損傷"]
    B --> E["疼痛→浅呼吸・咳抑制"]
    E --> F["分泌物貯留・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>・肺炎"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>気胸"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endobronchial one-way valve'>一方向弁</span>機序"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>→静脈還流低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]
    H -->|"なし"| J["肺虚脱・換気障害"]
    D --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hemothorax'>血胸</span>"]
    K --> L["肺圧迫＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"]
    L --> M["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic shock'>出血性ショック</span>"]

臨床像

⚠️ 胸部外傷患者の片側呼吸音低下とショックを「気胸」と決めつけない。過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴）なら気胸、濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）なら血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）が示唆されるが、現場では血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）、低血容量hypovolemia低血容量（hypovolemia）hypovolemia（低血容量）、心タンポナーデが併存しうる。

診断

一次評価

気道、呼吸、循環を同時に評価し、胸壁の左右差、開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、呼吸音、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）音、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）、頸静脈、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）を確認する。緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）や大量血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）で循環・呼吸が破綻していれば、画像検査より処置を優先する。

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断である。重症外傷severe trauma重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷）または陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）中に、急な低酸素・低血圧、患側呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、胸郭膨隆、換気圧上昇などを認めたら、典型的な気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）や画像所見がそろうのを待たない。

安定例の画像

• eFAST：ベッドサイドで肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）・BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）消失、肺点lung point肺点（lung point）lung point（肺点）、胸水を評価する。迅速だが術者依存性operator dependence術者依存性（operator dependence）operator dependence（術者依存性）がある。
• 胸部X線：気胸、血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、縦隔拡大mediastinal widening縦隔拡大（mediastinal widening）mediastinal widening（縦隔拡大）を検索する。仰臥位気胸では深い肋骨横隔膜角徴候deep sulcus sign深い肋骨横隔膜角徴候（deep sulcus sign）deep sulcus sign（深い肋骨横隔膜角徴候）に注意する。
• 造影CT：安定例で、潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）気胸・小血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、骨折転位、大血管・横隔膜損傷を詳しく評価する。

単純X線で肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）が写らなくても、限局性圧痛と呼吸時痛があれば骨折を否定できない。画像上の骨折本数だけでなく、年齢、疼痛、咳嗽力、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）、併存損傷を含めて重症度を判断する。

flowchart TD
    A["胸部外傷の一次評価"] --> B{"呼吸・循環が破綻しているか"}
    B -->|"はい：片側呼吸音低下＋ショック"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>を疑うか"}
    C -->|"はい"| D["画像を待たず緊急胸腔減圧"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレーン</span>で確実に排気"]
    C -->|"大量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hemothorax'>血胸</span>を疑う"| F["太径<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレーン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>による蘇生"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>量から緊急手術を判断"]
    B -->|"いいえ：安定"| H["eFAST・胸部X線"]
    H --> I{"詳細評価が必要か"}
    I -->|"はい"| J["造影CT"]
    I -->|"いいえ"| K["経時観察・再画像"]
    J --> L["観察・ドレナージ・V<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American Thoracic Society'>ATS</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracotomy'>開胸</span>を選択"]

治療

緊張性気胸

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）を疑ったら、酸素投与と並行して直ちに減圧する。施設内で技術と器具が整えば指開胸finger thoracostomy指開胸（finger thoracostomy）finger thoracostomy（指開胸）または胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）が確実で、針減圧needle decompression針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧）は特に病院前・即時対応で用いる。針減圧needle decompression針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧）は第2肋間鎖骨中線midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line）midclavicular line（鎖骨中線）または第5肋間前〜中腋窩線midaxillary line中腋窩線（midaxillary line）midaxillary line（中腋窩線）を選び、十分な長さのカテーテルを肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から挿入する。

針減圧needle decompression針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧）は閉塞・屈曲・胸壁厚のため失敗しうる一時的処置である。反応が乏しければ診断、位置、開存を再評価し、速やかに指開胸finger thoracostomy指開胸（finger thoracostomy）finger thoracostomy（指開胸）または胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）へ移行する。

開放性気胸

胸壁開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）は、まず空気の流入を減らす被覆を行う。専用の通気弁付き胸部シールvented chest seal通気弁付き胸部シール（vented chest seal）vented chest seal（通気弁付き胸部シール）があれば用い、なければ三辺固定の閉鎖性ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）を使用する。完全密閉材を用いた場合も含め、呼吸・循環が悪化すれば緊張化を疑って一時的に開放し、減圧する。

創と別の部位から胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）を留置し、胸壁欠損を外科的に洗浄・修復する。ドレーンを創そのものへ挿入しない。開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）・穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷では抗菌薬予防を施設プロトコルに従って検討する。

血胸

手術適応は生理学的破綻を最優先する。胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）出血による血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、輸血しても持続するショックでは、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量の閾値を待たず開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）・止血へ進む。安定性が保たれていても、参考基準として24時間で1,500 mL超、または200 mL/時超が3時間連続する排血は手術を強く考慮する。ドレーン閉塞や胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）凝血で排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）が少なく見える場合があるため、数字だけで出血を否定しない。

肋骨骨折・フレイルチェスト

治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は、眠らせることではなく、十分な鎮痛によって深呼吸、咳、排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、離床を可能にすることである。

• パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）を基礎に、禁忌がなければNSAIDs、必要最小限のオピオイドを組み合わせる多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）を行う。
• 多発骨折や全身鎮痛で不十分な場合は、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）、傍脊椎、脊柱起立筋膜面erector spinae plane脊柱起立筋膜面（erector spinae plane）erector spinae plane（脊柱起立筋膜面）、前鋸筋膜面serratus anterior plane前鋸筋膜面（serratus anterior plane）serratus anterior plane（前鋸筋膜面）などの区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）を患者の凝固・循環状態に応じて選ぶ。
• インセンティブスパイロメトリーincentive spirometryインセンティブスパイロメトリー（incentive spirometry）incentive spirometry（インセンティブスパイロメトリー）、深呼吸、咳嗽補助、呼吸理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を反復する。
• 低酸素には酸素を投与し、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）増大には選択的にNIVを用いる。疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識障害、ショック、分泌物排出不能、進行するガス交換障害gas exchange impairmentガス交換障害（gas exchange impairment）gas exchange impairment（ガス交換障害）では挿管する。

⚠️ フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）の胸壁を「内側から固定する」目的だけで一律に挿管・陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）しない。十分な鎮痛と肺理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）で自発呼吸を維持できる場合は非挿管管理が可能であり、挿管は呼吸不全などの生理学的適応で決める。

肋骨観血的固定術SSRF肋骨観血的固定術（SSRF）SSRF（肋骨観血的固定術）は、フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）、著しい胸壁変形・機械的不安定性、複数の高度転位骨折に呼吸機能低下を伴う場合、人工呼吸器離脱weaning from mechanical ventilation人工呼吸器離脱（weaning from mechanical ventilation）weaning from mechanical ventilation（人工呼吸器離脱）困難、他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）に反応しない重度疼痛などで多職種評価する。適応があれば受傷後48〜72時間以内が望ましく、早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）が困難でも可能なら3〜7日以内を検討する。血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）時はまず蘇生・止血を優先する。

合併症と再評価

• 遅発性気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、ドレーン閉塞・位置異常、持続性気漏persistent air leak持続性気漏（persistent air leak）persistent air leak（持続性気漏）
• 肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）の増悪、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎、ARDS
• 遺残血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）からの膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・線維胸fibrothorax線維胸（fibrothorax）fibrothorax（線維胸）
• 多発肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）後の慢性疼痛、胸壁変形、呼吸機能低下

処置後は呼吸音、血圧、SpO₂、ドレーンの揺動・気漏air leak気漏（air leak）air leak（気漏）・排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量を反復評価し、画像で肺再膨張と遺残血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）を確認する。状態悪化時は新たな損傷だけでなく、既存ドレーンの閉塞・抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・誤留置も疑う。

まとめ

• 胸部外傷では肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、気胸、血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、肺挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）を同時に評価し、生命を脅かす生理学的破綻から治療する。
• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断であり、画像を待たず減圧し、胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）へ移行する。
• 開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）は胸部シールsealシール（seal）seal（シール）または三辺固定ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）、創と別部位の胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）、胸壁修復で治療し、緊張化を監視する。
• 血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）は不安定例なら大きさを問わずドレナージと止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）を行う。手術は循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）を優先し、1,500 mL/24時間または200 mL/時が3時間という排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量は参考基準とする。
• 肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）・フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）では多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、深呼吸、排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）が基本で、挿管は胸壁動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）だけでなく呼吸不全の有無で決める。
• 選択例ではSSRFを早期に検討し、遺残血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）は早期VATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）で除去する。