胸部外傷（肋骨骨折・血胸・外傷性気胸・フレイルチェスト）

🧠 全体像：胸部外傷 chest trauma 胸部外傷（chest trauma） chest trauma（胸部外傷） では、胸壁の骨折だけでなく、胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） への空気・血液貯留、肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、気道・大血管損傷を同時に考える。初療で最も重要なのは、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） と大量血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） を生理学的破綻から直ちに認識し、画像を待たず処置することである。安定後は、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）・フレイルチェストflail chest フレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト） の疼痛を多角的に制御し、深呼吸・咳・排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）・早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） を維持して、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎、呼吸不全を防ぐ。

病態

肋骨骨折とフレイルチェスト

肋骨骨折rib fracture 肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折） の疼痛は吸気と咳を抑制し、低換気、分泌物貯留、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎へ連鎖する。高齢者、複数骨折、基礎肺疾患、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）、低い肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） は合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） を高める。

フレイルセグメントflail segmentフレイルセグメント（flail segment）flail segment（フレイルセグメント）は、連続する3本以上の肋骨がそれぞれ2か所以上で骨折した画像上の形態である。フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）は、その不安定胸壁が呼吸に伴って奇異性運動 paradoxical movement 奇異性運動（paradoxical movement） paradoxical movement（奇異性運動） を示す臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） を指す。呼吸不全の重症度は胸壁動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） だけでなく、併存する肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、疼痛、分泌物排出不良に大きく左右される。

外傷性気胸・血胸

外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 気胸では、肺・気道または胸壁の破綻から胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） へ空気が入る。損傷部が一方向弁 endobronchial one-way valve 一方向弁（endobronchial one-way valve） endobronchial one-way valve（一方向弁） になると胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） が上昇し、同側肺虚脱、縦隔圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）、静脈還流低下から閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） を来す。

血胸Hemothorax 血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸） では肋間動静脈、内胸動静脈、肺実質、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・大血管などから胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） 内へ出血し、肺圧迫による換気障害と出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） が同時に進む。気胸と血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） が併存する血気胸 hemopneumothorax 血気胸（hemopneumothorax） hemopneumothorax（血気胸） も多い。

flowchart TD
    A["鈍的・穿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facultative'>通性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest trauma'>胸部外傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rib fracture'>肋骨骨折</span>・胸壁不安定"]
    A --> C["肺・気道・胸壁の破綻"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span>血管・肺実質損傷"]
    B --> E["疼痛→浅呼吸・咳抑制"]
    E --> F["分泌物貯留・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>・肺炎"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>気胸"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endobronchial one-way valve'>一方向弁</span>機序"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>→静脈還流低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]
    H -->|"なし"| J["肺虚脱・換気障害"]
    D --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hemothorax'>血胸</span>"]
    K --> L["肺圧迫＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"]
    L --> M["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic shock'>出血性ショック</span>"]

臨床像

⚠️ 胸部外傷chest trauma 胸部外傷（chest trauma）chest trauma（胸部外傷） 患者の片側呼吸音低下 decreased breath sounds 呼吸音低下（decreased breath sounds） decreased breath sounds（呼吸音低下） とショックを「気胸」と決めつけない。過共鳴hyperresonant 過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴） なら気胸、濁音dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音） なら血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） が示唆されるが、現場では血気胸 hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax） hemopneumothorax（血気胸）、低血容量hypovolemia低血容量（hypovolemia）hypovolemia（低血容量）、心タンポナーデが併存しうる。

診断

一次評価

気道、呼吸、循環を同時に評価し、胸壁の左右差、開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、呼吸音、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） 音、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）、頸静脈、末梢灌流peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流） を確認する。緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） や大量血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） で循環・呼吸が破綻していれば、画像検査より処置を優先する。

緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断である。重症外傷severe trauma 重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷） または陽圧換気 positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation） positive-pressure ventilation（陽圧換気） 中に、急な低酸素・低血圧、患側呼吸音消失 absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds） absent breath sounds（呼吸音消失）、胸郭膨隆、換気圧上昇などを認めたら、典型的な気管偏位 tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation） tracheal deviation（気管偏位） や画像所見がそろうのを待たない。

安定例の画像

• eFAST：ベッドサイドで肺滑走 lung sliding肺滑走（lung sliding） lung sliding（肺滑走）・BラインB-line Bライン（B-line）B-line（Bライン） 消失、肺点lung point肺点（lung point）lung point（肺点）、胸水を評価する。迅速だが術者依存性 operator dependence 術者依存性（operator dependence） operator dependence（術者依存性） がある。
• 胸部X線：気胸、血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、縦隔拡大mediastinal widening 縦隔拡大（mediastinal widening）mediastinal widening（縦隔拡大） を検索する。仰臥位気胸では深い肋骨横隔膜角徴候 deep sulcus sign 深い肋骨横隔膜角徴候（deep sulcus sign） deep sulcus sign（深い肋骨横隔膜角徴候） に注意する。
• 造影CT：安定例で、潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） 気胸・小血胸 Hemothorax血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸）、肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、骨折転位、大血管・横隔膜損傷を詳しく評価する。

単純X線で肋骨骨折 rib fracture 肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折） が写らなくても、限局性圧痛と呼吸時痛 pain on breathing 呼吸時痛（pain on breathing） pain on breathing（呼吸時痛） があれば骨折を否定できない。画像上の骨折本数だけでなく、年齢、疼痛、咳嗽力cough strength咳嗽力（cough strength）cough strength（咳嗽力）、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）、併存損傷を含めて重症度を判断する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest trauma'>胸部外傷</span>の一次評価"] --> B{"呼吸・循環が破綻しているか"}
    B -->|"はい：片側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased breath sounds'>呼吸音低下</span>＋ショック"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>を疑うか"}
    C -->|"はい"| D["画像を待たず緊急胸腔減圧"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレーン</span>で確実に排気"]
    C -->|"大量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hemothorax'>血胸</span>を疑う"| F["太径<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレーン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>による蘇生"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>量から緊急手術を判断"]
    B -->|"いいえ：安定"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extended focused assessment with sonography for trauma'>eFAST</span>・胸部X線"]
    H --> I{"詳細評価が必要か"}
    I -->|"はい"| J["造影CT"]
    I -->|"いいえ"| K["経時観察・再画像"]
    J --> L["観察・ドレナージ・VATS/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracotomy'>開胸</span>を選択"]

治療

緊張性気胸

緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） を疑ったら、酸素投与と並行して直ちに減圧する。施設内で技術と器具が整えば指胸郭開放または胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） が確実で、針減圧needle decompression 針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧） は特に病院前・即時対応で用いる。十分な長さのカテーテルを肋骨上縁 superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin） superior rib margin（肋骨上縁） から挿入する。

穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） の推奨は資料によって違うので、どれか1つを唯一の正解として覚えない。

⚠️ 左右で危険が違う。 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） による縦隔偏位 mediastinal shift 縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位） は下縦隔より上縦隔 superior 上縦隔（superior） superior（上縦隔） で強く、心臓が下縦隔に残るため、左側の第5肋間からの穿刺は心損傷の危険がある。針は長いほど失敗しにくい（針長が1 cm増えるごとに失敗率がおよそ7.76ポイント低下）が、長い針ほど左側の損傷危険も上がる。このメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の提案は研究間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きく、前向き多施設試験 multicenter trial 多施設試験（multicenter trial） multicenter trial（多施設試験） による検証が必要と著者ら自身が述べている¹。

針減圧needle decompression 針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧） は閉塞・屈曲・胸壁厚のため失敗しうる一時的処置である。針は移動したり病院到着まで有効性を保てなかったりするため、指胸郭開放も有効な減圧手段である²。反応が乏しければ診断、位置、開存を再評価し、速やかに指胸郭開放または胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） へ移行する。

開放性気胸

胸壁開放創 open wounds 開放創（open wounds） open wounds（開放創） は、まず空気の流入を減らす被覆を行う。専用の通気弁付き胸部シールvented chest seal通気弁付き胸部シール（vented chest seal）vented chest seal（通気弁付き胸部シール）があれば用い、なければ三辺固定の閉鎖性ドレッシング dressing ドレッシング（dressing） dressing（ドレッシング） を使用する。完全密閉材を用いた場合も含め、呼吸・循環が悪化すれば緊張化を疑って一時的に開放し、減圧する。

創と別の部位から胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） を留置し、胸壁欠損を外科的に洗浄・修復する。ドレーンを創そのものへ挿入しない。開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）・穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 損傷では抗菌薬予防を施設プロトコルに従って検討する。

血胸

上3行はWSES/AAST 2025の推奨で、いずれもエビデンスの質は低く、推奨の強さは中等度である²。量の数字を「決まった基準」として覚えない。

手術適応は生理学的破綻を最優先する。胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 出血による血行動態不安定 hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定）、輸血しても持続するショックでは、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量の閾値を待たず開胸 thoracotomy開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸）・止血へ進む。WSES/AAST 2025は手術適応を「胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 出血による血行動態不安定 hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定）」または「他の出血源が無い状況で胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） からの排血が24時間に1,500 cc超、もしくは3時間連続で200 mL/時超」と定めている（エビデンスの質は低いが、推奨は強い）²。ドレーン閉塞や胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 凝血で排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） が少なく見える場合があるため、数字だけで出血を否定しない。

💡 量の閾値は資料で違う。 StatPearlsの「Hemothorax」は緊急前方開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） の適応として24時間で1,500 mLに加え、2〜4時間連続で300〜500 mL/時を挙げており、時間あたりの値も持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） もWSES/AAST 2025と一致しない³。どの閾値を採るにせよ、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量だけで決めず、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）・輸血必要量・画像上の活動性出血を優先する。WSES/AAST 2025自身も、胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量だけでは誤導されうるため厳密な臨床監視が必須だと述べている²。

肋骨骨折・フレイルチェスト

治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は、眠らせることではなく、十分な鎮痛によって深呼吸、咳、排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、離床を可能にすることである。

• パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）を基礎に、禁忌がなければNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、必要最小限のオピオイドを組み合わせる多角的鎮痛 Multimodal analgesia 多角的鎮痛（Multimodal analgesia） Multimodal analgesia（多角的鎮痛） を行う。
• 多発骨折multiple fractures 多発骨折（multiple fractures）multiple fractures（多発骨折） や全身鎮痛で不十分な場合は、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）、傍脊椎、脊柱起立筋膜面erector spinae plane脊柱起立筋膜面（erector spinae plane）erector spinae plane（脊柱起立筋膜面）、前鋸筋膜面serratus anterior plane 前鋸筋膜面（serratus anterior plane）serratus anterior plane（前鋸筋膜面） などの区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） を患者の凝固・循環状態に応じて選ぶ。
• インセンティブスパイロメトリーincentive spirometryインセンティブスパイロメトリー（incentive spirometry）incentive spirometry（インセンティブスパイロメトリー）、深呼吸、咳嗽補助、呼吸理学療法respiratory physiotherapy呼吸理学療法（respiratory physiotherapy）respiratory physiotherapy（呼吸理学療法）、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） を反復する。
• 低酸素には酸素を投与し、呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） 増大には選択的にNIVを用いる。疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識障害、ショック、分泌物排出不能、進行するガス交換障害 gas exchange impairment ガス交換障害（gas exchange impairment） gas exchange impairment（ガス交換障害） では挿管する。

⚠️ フレイルチェストflail chest フレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト） の胸壁を「内側から固定する」目的だけで一律に挿管・陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） しない。十分な鎮痛と肺理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） で自発呼吸を維持できる場合は非挿管管理が可能であり、挿管は呼吸不全などの生理学的適応で決める。

肋骨観血的固定術surgical stabilization of rib fractures, SSRF 肋骨観血的固定術（surgical stabilization of rib fractures, SSRF）surgical stabilization of rib fractures, SSRF（肋骨観血的固定術） （SSRF）は、フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）、著しい胸壁変形・機械的不安定性mechanical instability機械的不安定性（mechanical instability）mechanical instability（機械的不安定性）、複数の高度転位骨折 displaced fracture 転位骨折（displaced fracture） displaced fracture（転位骨折） に呼吸機能低下 impaired pulmonary function 呼吸機能低下（impaired pulmonary function） impaired pulmonary function（呼吸機能低下） を伴う場合、人工呼吸器離脱weaning from mechanical ventilation 人工呼吸器離脱（weaning from mechanical ventilation）weaning from mechanical ventilation（人工呼吸器離脱） 困難、他治療other treatments 他治療（other treatments）other treatments（他治療） に反応しない重度疼痛などで多職種評価する。適応があれば受傷後48〜72時間以内が望ましく、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） が困難でも可能なら3〜7日以内を検討する。血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） 時はまず蘇生・止血を優先する。

合併症と再評価

• 遅発性気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、ドレーン閉塞・位置異常、持続性気漏persistent air leak持続性気漏（persistent air leak）persistent air leak（持続性気漏）
• 肺挫傷 contusion 挫傷（contusion） contusion（挫傷） の増悪、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎、ARDS
• 遺残血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） からの膿胸 empyema膿胸（empyema） empyema（膿胸）・線維胸fibrothorax線維胸（fibrothorax）fibrothorax（線維胸）
• 多発肋骨骨折 rib fracture 肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折） 後の慢性疼痛、胸壁変形、呼吸機能低下impaired pulmonary function呼吸機能低下（impaired pulmonary function）impaired pulmonary function（呼吸機能低下）

処置後は呼吸音、血圧、SpO₂、ドレーンの揺動・気漏air leak気漏（air leak）air leak（気漏）・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量を反復評価し、画像で肺再膨張と遺残血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） を確認する。状態悪化時は新たな損傷だけでなく、既存ドレーンの閉塞・抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・誤留置も疑う。

まとめ

• 胸部外傷chest trauma 胸部外傷（chest trauma）chest trauma（胸部外傷） では肋骨骨折 rib fracture肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折）、気胸、血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、肺挫傷 contusion 挫傷（contusion） contusion（挫傷） を同時に評価し、生命を脅かす生理学的破綻から治療する。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断であり、画像を待たず減圧し、胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） へ移行する。穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） はATLS第10版・ETC・WSES/AAST 2025で違うので1つに固定せず、左側だけは心損傷の危険から第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） を避ける。
• 開放性気胸open pneumothorax 開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸） は胸部シール seal シール（seal） seal（シール） または三辺固定ドレッシング dressingドレッシング（dressing） dressing（ドレッシング）、創と別部位の胸腔ドレーン tube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン）、胸壁修復で治療し、緊張化を監視する。
• 血胸Hemothorax 血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸） は不安定例なら大きさを問わずドレナージと止血蘇生 hemostatic resuscitation 止血蘇生（hemostatic resuscitation） hemostatic resuscitation（止血蘇生） を行う。手術は循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） を優先し、WSES/AAST 2025の「24時間で1,500 cc超」「3時間連続で200 mL/時超」はいずれも他の出血源が無いことを条件とする強い推奨である（StatPearlsは2〜4時間連続で300〜500 mL/時という別の閾値を挙げる）。
• 肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）・フレイルチェストflail chest フレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト） では多角的鎮痛 Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia） Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、深呼吸、排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） が基本で、挿管は胸壁動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） だけでなく呼吸不全の有無で決める。
• 選択例ではSSRFを早期に検討し、遺残血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） は早期VATSで除去する。