呼吸理学療法、呼吸リハビリテーション、緩和ケア

🧠 全体像：呼吸リハビリテーション pulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation） pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） は、運動療法だけでなく、教育、栄養、行動変容、セルフマネジメントself-management セルフマネジメント（self-management）self-management（セルフマネジメント） を組み合わせ、慢性呼吸器疾患chronic respiratory disease 慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease）chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患） 患者の症状、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、自立度、生活の質を改善する包括的介入である。呼吸困難・健康状態・運動耐容能exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） を改善する手段として最も効果が大きく、増悪入院後に開始した場合には死亡と再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） の減少も報告されている。緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） は病期を問わず並行でき、呼吸困難と全人的苦痛 total pain 全人的苦痛（total pain） total pain（全人的苦痛） を軽減する。

なぜ薬だけでは足りないのか

肺の中だけを見ていると、慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）の治療は気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） と抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） に尽きる。しかし患者が失っているのは「歩ける距離」「続けられる家事」「外出できる範囲」であり、それは肺機能だけで決まらない。骨格筋、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、併存症、心理を同時に扱わないと動けるようにはならない——ここが呼吸リハビリテーション pulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation） pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） の出発点である。

死亡率という尺度で見ると、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）で有効性が示されている介入は限られる。GOLDGOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）はそれらを次のように整理している。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「現行の薬物療法は呼吸困難・運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）・増悪・生活の質を改善するが、進行にも死亡率にも効果がない（＝コップは半分空）」という前提から呼吸リハビリテーション pulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation） pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） の必要性を導いている。前半は現在も正しいが、後半はその後に更新された。IMPACT試験とETHOS試験により、ICS含有の固定用量三剤合剤は二剤気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） と比べて総死亡を減らすことが示され、GOLDは死亡率を下げる薬物療法として明記している。¹ 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） の意義は「薬に何もできないから」ではなく、死亡率を下げうる数少ない介入の一つとして、薬物療法と並んで置かれている点にある。

身体活動の低下がつくる悪循環

COPD患者の身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） 量は健常者より低く、気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） が重いほど1日の中等度活動時間は短くなる。低活動hypoactive 低活動（hypoactive）hypoactive（低活動） は生活の質の低下、入院の増加、死亡の増加を招き、それがさらに活動を減らす下向きの螺旋 spiral (fracture line) 螺旋（spiral (fracture line)） spiral (fracture line)（螺旋） を作る。¹

重要なのは、この活動量低下が気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） の重症度だけでは説明できないことである。授業で示された相関でも、1日歩数と結びつきが最も強いのは6分間歩行距離6-minute walk distance6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離）で、次いで大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） 力・肺拡散能diffusing capacity of the lung 肺拡散能（diffusing capacity of the lung）diffusing capacity of the lung（肺拡散能） であり、FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）の相関は最も弱い。だから「FEV₁が保たれているから活動できているはず」とは言えない。予後の指標としても、運動耐容能exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） だけを測るより身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） 量そのものを加速度 acceleration 加速度（acceleration） acceleration（加速度） 計や多センサー機器で監視するほうが有用でありうる。¹

併存症はこの螺旋 spiral (fracture line) 螺旋（spiral (fracture line)） spiral (fracture line)（螺旋） を加速する。メタボリック症候群metabolic syndrome メタボリック症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリック症候群） を合併するCOPD患者は、同じ病期でも身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） レベルがさらに低い。逆に、労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） による活動低下そのものが確立した心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） であり、低活動hypoactive 低活動（hypoactive）hypoactive（低活動） と併存症は互いを悪化させる。¹

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airflow limitation (airflow obstruction)'>気流閉塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic hyperinflation'>動的肺過膨張</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>"]
  B --> C["活動を避ける"]
  C --> D["末梢筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disuse (deconditioning)'>廃用</span>・筋力低下"]
  D --> B
  C --> E["併存症の進行<br>（心血管疾患・代謝異常・抑うつ）"]
  E --> C
  C --> F["増悪・入院"]
  F --> G["さらなる活動低下"]
  G --> C
  F --> H["生活の質低下・死亡"]

急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） の入院中は活動量が極端に落ち、退院直後も戻りきらない。低活動hypoactive 低活動（hypoactive）hypoactive（低活動） そのものが次の増悪の危険因子であるため、増悪から回復した後にできるだけ早く活動を立て直すことが再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） を防ぐ鍵になる。

COPDで運動を制限する因子

最大下運動を継続すると、同じ仕事量で必要な換気量が減り、運動誘発性の動的肺過膨張 dynamic hyperinflation 動的肺過膨張（dynamic hyperinflation） dynamic hyperinflation（動的肺過膨張） が軽減しうる。気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） の最適化も安静時・運動時の肺過膨張 pulmonary hyperinflation 肺過膨張（pulmonary hyperinflation） pulmonary hyperinflation（肺過膨張） を減らすため、トレーニング効果を高める方向に働く。¹

末梢筋機能障害の中身

COPDの四肢筋（とくに大腿四頭筋 quadriceps femoris大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋））には、廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） だけでは片づけられない構造・代謝の変化が起きている。ここを理解すると、「なぜ運動療法が肺機能を変えないのに呼吸困難と歩行距離を変えるのか」が説明できる。²

⭐ 早期の乳酸蓄積が換気需要を押し上げる。 乳酸性アシドーシスは重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） で緩衝される過程でCO₂を余分に生じるため、同じ仕事量でも必要換気量が増える。換気予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） の乏しいCOPDでは、これがそのまま呼吸困難になる。運動療法で筋の酸化能を改善すると、肺機能は変わらないまま同じ仕事量での乳酸産生と換気需要が下がる——これが呼吸リハビリテーション pulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation） pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） の中心的な作用機序である。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は末梢筋機能障害の原因として「筋内の炎症」と「アナボリックホルモンの低値」も並べている。現行のATSATS（American Thoracic Society）/ERSERS（European Respiratory Society）声明はどちらもより慎重に扱う。筋内の炎症がCOPDの四肢筋機能障害を引き起こす鍵となる事象であることは確認されていない（筋の酸化ストレス oxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス） と局所炎症の間に強い関連はなく、廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） モデルでは筋の炎症所見が欠けている）。テストステロン低値は確かに観察されるが、筋機能との関連は研究間で一貫せず、有害事象の可能性からテストステロン補充はCOPDの筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） に対するルーチンの治療としては推奨されない。²

呼吸を楽にする技法

口すぼめ呼吸pursed-lip breathing 口すぼめ呼吸（pursed-lip breathing）pursed-lip breathing（口すぼめ呼吸） と横隔膜呼吸 diaphragmatic breathing 横隔膜呼吸（diaphragmatic breathing） diaphragmatic breathing（横隔膜呼吸） は、肺機能と運動耐容能 exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)） exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） の改善が示されている非薬物介入である。¹

口すぼめ呼吸

鼻から吸い、口をすぼめてゆっくり長く吐く。呼気時の気道内圧を保ち、末梢気道peripheral airway 末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道） の虚脱を抑え、呼気時間を延長してエアトラッピング air trapping エアトラッピング（air trapping） air trapping（エアトラッピング） を減らす。

横隔膜呼吸

上胸部の過剰な動きを抑え、腹部の動きを意識して横隔膜を使う。仰臥位で膝を立て、片手を上腹部に置いて動きを確かめると習得しやすい——吸気で腹部がふくらみ、呼気で腹部がへこむのが正しい動きである。全員に一律ではなく、呼吸困難が増えないか確認しながら指導する。

前傾位

体幹を前方へ約45°傾け、上肢を支持すると補助呼吸筋 accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle） accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） を使いやすくなる。COPDの呼吸困難時にしばしば有用である。

flowchart TD
  A["呼吸困難"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Forward-lean position'>前傾位</span>で上肢を支持"]
  B --> C["鼻から穏やかに吸う"]
  C --> D["口をすぼめて吸気より長く吐く"]
  D --> E["呼吸数・SpO₂・症状を再評価"]
  E -->|"改善"| F["活動を段階的に再開"]
  E -->|"改善しない・悪化"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute exacerbation'>急性増悪</span>・低酸素血症を評価"]

運動処方

運動処方の骨格は次のとおりである。¹

• 柔軟運動：10〜30秒の穏やかな伸張を、呼吸を止めず数回反復する。
• 一度に長時間続けられない場合は、10分を3回に分けるなど分割する。
• 強度は呼吸困難・下肢疲労の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 尺度、心拍、SpO₂を見ながら漸増する。
• 胸痛、失神前症状、循環不安定、不安定な不整脈、著しい低酸素血症があれば中止し、原因を評価してから再開する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「高強度の持続トレーニングは低強度より有効」と述べ、高仕事率群で乳酸・分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）・心拍が大きく低下した古典的研究（Casaburi 1991）を根拠に挙げている。生理学的適応が高強度でより大きいこと自体は現在も否定されていない。ただし現行の指針は単一の「高強度」処方を求めず、60〜80%を目安に、持続運動とインターバル運動を同格に扱い、併存症や忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に応じて選ぶ。高強度に耐えられない患者を除外するのではなく、到達可能な強度で継続することを優先する。¹

標準的な運動療法を補う手段

💡 NMESは代替ではなく補助として位置づける。 メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は20年にわたって割れており、専用のガイドラインが無いため至適な刺激条件（周波数・強度・期間）も定まっていない。それでも、呼吸困難を理由に全身運動を行えない患者にとっては数少ない選択肢であり、通常の運動療法を置き換えるものではない。³

授業では、肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） 後のリハビリテーションにおける全身振動トレーニングの無作為化試験や、ノルディックウォーキングによる最大運動能・身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 量の改善も紹介されている。いずれも標準的な運動療法に代わるものではなく、患者の好みと環境に合わせて継続性を高めるための選択肢として捉える。

呼吸リハビリテーションの構成

対象はCOPD、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、嚢胞性線維症などの慢性肺疾患 chronic lung disease 慢性肺疾患（chronic lung disease） chronic lung disease（慢性肺疾患） である。COPDでは、症状負担と増悪リスクが高い群（GOLD B群・E群）に正式なプログラムへの参加を勧める。高齢者、女性、社会経済的に不利な立場の人、糖尿病・喘息・疼痛を併存する人は紹介されにくいことが知られており、意識して拾い上げる。¹

1. 症状、肺機能、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、栄養、心理、併存症を評価する。
2. 監視下の有酸素運動 aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動） と筋力運動を処方する。
3. 吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、増悪時行動計画、禁煙、栄養、エネルギー節約を教育する。
4. 不安・抑うつ、社会的孤立social isolation 社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立） へ心理社会的支援 psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support） psychosocial support（心理社会的支援） を行う。
5. 自宅で継続できるセルフマネジメント self-management セルフマネジメント（self-management） self-management（セルフマネジメント） 計画を作る。

開始時と終了時に評価する項目は、詳細な病歴と身体所見（健康行動を含む）、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） 吸入後のスパイロメトリー spirometryスパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー）、（機能的）運動耐容能 exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)） exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、健康状態と呼吸困難・疲労の影響、筋量が減っている患者では吸気筋 inspiratory muscle吸気筋（inspiratory muscle） inspiratory muscle（吸気筋）・呼気筋の筋力と下肢筋力、そして患者本人の目標・困っている日常生活動作 activities of daily living, ADL日常生活動作（activities of daily living, ADL） activities of daily living, ADL（日常生活動作）・疾患についての期待と知識である。最初の2つは適応判定とベースラインのためのもので、効果判定には用いない。¹

増悪による入院後のリハビリテーション

急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） 後は、リハビリテーションの効果が最も大きく、同時に開始時期の判断が最も難しい場面である。

• 13件の無作為化試験を含む系統的レビューでは、入院中または退院後4週以内に開始したリハビリテーションが死亡と再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） を減らした。長期の死亡率への効果は統計学的に有意ではなかったが、健康関連生活の質と運動耐容能 exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)） exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） の改善は少なくとも12か月維持された。¹
• 米国の19万人規模のコホートでも、退院後90日以内の開始は1年死亡と再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） の低下と関連した（ただし実施率は低い）。¹
• 退院「前」の開始については、同じGOLDが逆向きの2つの報告を並べている。①退院前に開始すると生存を損ないうるとした報告が1件あり、機序は不明である。②一方、退院前に持久力運動 endurance training 持久力運動（endurance training） endurance training（持久力運動） のみで開始したリハビリテーションが再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） 率を下げ、6分間歩行距離6-minute walk distance 6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離） を改善したとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） もある。片方だけを読んで結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） にしない。¹
• ATS 2023は、増悪による入院「後」のリハビリテーションだけを評価対象とし、入院中（退院前）に開始・実施するリハビリテーションの有効性は今回の検討範囲に含めていないと明記している。入院中のリハビリテーションについては、安全性を調べた系統的レビューで運動耐久性と健康関連生活の質は改善したものの有害事象は増えたと紹介するにとどまる。⚠️ 「ATSが入院中の開始を否定した」と読まない——評価していないだけである。⁴
• 開始時期に具体的な数字を置いているのは、ATSが紹介する以前のERS/ATSの増悪管理指針で、退院後3週以内の開始を条件付きで推奨していた（根拠は非常に低い質のエビデンス）。ATS 2023は系統的レビューを更新して追加の無作為化試験を取り込み、その結果エビデンスの確実性は上がったとしている。⁴

⚠️ 実務上は、入院中は全身状態が安定してから個別に早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） を進め、正式なプログラムは退院後早期に開始するのが無難である。目安の数字は文書ごとに違う（GOLDが引く系統的レビューは入院中または退院後4週以内、以前のERS/ATS指針は退院後3週以内）ので、2つを1つの区間に丸めずに出どころとともに覚える。退院時に紹介まで済ませておかないと、実際の参加率は大きく落ちる。

疾患・状況別の位置づけ

ATS 2023は6つの推奨を出している。⚠️ 「推奨の強さ」と「エビデンスの質」は別の軸なので、両方を添えないと推奨を潰すことになる。 この文書では強い推奨がいずれも中等度の質、条件付き推奨がいずれも低い質のエビデンスに基づいている。⁴

⚠️ 最後の行は「維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） リハを推奨する」ではない。 ATSは初回プログラム後の監視下維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） リハと通常ケアのどちらでもよいとしており、患者側の負担（移動・時間）に加え、維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） プログラムの費用が初回プログラムに使える人と資源を圧迫しうることを不利益として挙げている。

遠隔リハビリテーションを選ぶ場合も、開始前の包括的な評価は施設で対面して行うのが通例であり、施設型と同じく訓練を受けた職員と設備を要する。GOLDも、ATSのこの推奨を強い推奨・中等度の質として引いたうえで、下肢の持久力運動 endurance training 持久力運動（endurance training） endurance training（持久力運動） を含めることがプログラムの要だと注意している。¹

肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の行には実施上の条件が付く。薬物治療が最適化され臨床的に安定してから開始すること、WHOWHO（World Health Organization）/NYHANYHA（New York Heart Association） IV度や高度の血行動態障害のある患者は臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） にほとんど組み入れられておらず有効性・安全性が不確かなこと、不整脈・運動時の失神や前失神 presyncope 前失神（presyncope） presyncope（前失神） の既往があれば運動中（6分間歩行試験six-minute walk test 6分間歩行試験（six-minute walk test）six-minute walk test（6分間歩行試験） を含む）を綿密に監視し不整脈の既往にはテレメトリー telemetry テレメトリー（telemetry） telemetry（テレメトリー） を考慮すること、運動中のSpO₂が90%を超えるよう必要に応じて酸素を補うことである。⁴

運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、呼吸困難、生活の質の改善を目標とし、病名だけで除外せず、安全性、併存症、患者の目標、利用可能なプログラムを統合する。⁴

間質性肺疾患・特発性肺線維症での考え方

特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）をはじめとする間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）でも、COPDと同じ悪循環が回る。ただし出発点が異なり、閉塞と動的肺過膨張 dynamic hyperinflation 動的肺過膨張（dynamic hyperinflation） dynamic hyperinflation（動的肺過膨張） ではなく、生理学的な拘束性障害 restrictive defect 拘束性障害（restrictive defect） restrictive defect（拘束性障害） とガス交換障害 gas exchange impairmentガス交換障害（gas exchange impairment） gas exchange impairment（ガス交換障害）が呼吸困難と頻呼吸を生む。運動時の低酸素血症がCOPDより顕著になりやすいため、SpO₂の監視と酸素補助の検討がより重要になる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial lung disease, ILD'>間質性肺疾患</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive defect'>拘束性障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gas exchange impairment'>ガス交換障害</span>"] --> B["呼吸困難・頻呼吸"]
  A --> C["疲労"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical activity'>身体活動</span>の低下"]
  C --> D
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deconditioning'>デコンディショニング</span>"]
  E --> B
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social participation'>社会参加</span>の減少"]
  F --> G["不安・抑うつ"]
  G --> D
  E --> H["生活の質の低下"]
  G --> H
  I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary rehabilitation'>呼吸リハビリテーション</span>"] --> E
  I --> G

睡眠呼吸障害のモニタリング

閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）では、酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）、心拍数、無呼吸低呼吸指数apnea-hypopnea index (AHI) 無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index (AHI)）apnea-hypopnea index (AHI)（無呼吸低呼吸指数） を評価する。診断と適切な陽圧療法は睡眠の質、日中活力、気分を改善しうる。

緩和ケア

緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） は終末期だけの治療ではなく、疾患修飾治療disease-modifying therapy疾患修飾治療（disease-modifying therapy）disease-modifying therapy（疾患修飾治療）・リハビリテーションと同時に導入できる。

呼吸困難そのものを和らげる非薬物手段としては、顔に風を当てる送風、胸壁振動、神経筋電気刺激が挙げられている（GOLDは同じ文にオピオイドも並べているが、これは薬物である）。鍼・指圧も進行COPDで呼吸困難と生活の質を改善しうる手段として挙がる。難治性の呼吸困難は、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） と呼吸器診療を統合した多職種サービスのほうがうまく管理できる可能性がある。¹

⚠️ 「証拠がない」と「データが足りない」を混ぜない。 GOLDはベンゾジアゼピンについては有益な効果の証拠がないと断じる一方、気を逸らす聴覚刺激（音楽）、リラクセーション、カウンセリングcounseling カウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング） と支持（呼吸のリラクセーション訓練の有無を問わず）、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） については「推奨するにはデータが足りない」という別の言い方をしている。前者は効果が否定された側、後者は判定が付いていない側である。¹

慢性呼吸困難へのオピオイドは、ATS 2020が最適治療後も難治性呼吸困難が残る進行COPDで共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） による個別検討を条件付きで提案する一方、ERS 2024は重篤な呼吸器疾患の日常生活上の慢性呼吸困難には使用しないことを条件付きで提案している。いずれもエビデンスの確実性は非常に低いため、定型投与しない。例外的に専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と試行する場合は、治療可能な原因と非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） を先に最適化し、最低用量から開始して便秘・悪心などを予防し、定期的に利益と害を再評価して無効なら中止する。急性低換気を未評価のまま鎮静目的で用いない。⁵⁶

まとめ

• COPDの低活動 hypoactive 低活動（hypoactive） hypoactive（低活動） は増悪と廃用 disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)） disuse (deconditioning)（廃用） の悪循環を作る。活動量は気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） の重症度だけでは決まらず、筋力と歩行能力 ambulatory capacity 歩行能力（ambulatory capacity） ambulatory capacity（歩行能力） のほうが強く結びつく。
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） は、肺機能を変えずに末梢筋の酸化能を改善し、同じ仕事量での乳酸産生と換気需要を下げることで呼吸困難と運動耐容能 exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)） exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） を改善する。
• 運動処方は6〜8週、週2回以上の監視下運動、症状制限最大の60〜80%（Borg 4〜6）が目安で、持続でもインターバルでもよく、持久力endurance 持久力（endurance）endurance（持久力） ＋筋力の組み合わせが単独より優れる。
• 全身運動に耐えられない患者には神経筋電気刺激などの補助手段があるが、通常の運動療法の代替ではない。
• ATS 2023の推奨は6つ。安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） COPD・増悪入院後・間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）・施設型/遠隔型の選択肢提示が強い推奨（中等度の質）、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） への参加と初回プログラム後の維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） リハが条件付き推奨（低い質）である。推奨を書くときは強さと質を必ず添える。
• 増悪入院後は入院中または退院後4週以内の開始で死亡と再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） が減る。退院「前」の開始は、生存を損ないうるとする報告と再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） を減らすとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） が並んでおり決着していない（ATS 2023はこの問いを評価していない）。退院時に紹介まで済ませることが実際の参加率を決める。
• 緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） は病期を問わず並行し、症状と全人的苦痛 total pain 全人的苦痛（total pain） total pain（全人的苦痛） を軽減する。