胸部：筋と筋膜（胸壁）

🧠 胸壁の筋は「肋間を埋める3層」と「底を張る横隔膜」で読む。 肋間筋intercostals 肋間筋（intercostals）intercostals（肋間筋） は外・内・最内の3層で、腹壁の3層筋に対応する。その最深部の肋間神経 Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves） Intercostal nerves（肋間神経）・血管が走る面が臨床の要になる。呼吸の主役は横隔膜で、その3つの開口を通る構造は必ず問われる。

肋間筋の3層

肋間隙intercostal space 肋間隙（intercostal space）intercostal space（肋間隙） は3層の筋で埋められる。外側から順に外・内・最内肋間筋innermost intercostal 最内肋間筋（innermost intercostal）innermost intercostal（最内肋間筋） で、線維の走向が異なる。

内肋間筋internal intercostal 内肋間筋（internal intercostal）internal intercostal（内肋間筋） と最内肋間筋 innermost intercostal 最内肋間筋（innermost intercostal） innermost intercostal（最内肋間筋） の間を、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）・血管が走る（神経血管束neurovascular bundle神経血管束（neurovascular bundle）neurovascular bundle（神経血管束））。内外肋間筋 external intercostal muscle 外肋間筋（external intercostal muscle） external intercostal muscle（外肋間筋） の肋骨への作用は、単純な「外＝挙上、内＝下制 depression下制（depression） depression（下制）」ではなく、肺気量lung volume 肺気量（lung volume）lung volume（肺気量） によっても変化する。¹

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intercostal space'>肋間隙</span>（浅→深）"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external intercostal muscle'>外肋間筋</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal intercostal'>内肋間筋</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurovascular bundle'>神経血管束</span><br>（静脈・動脈・神経＝VAN）"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='innermost intercostal'>最内肋間筋</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothoracic fascia'>胸内筋膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal pleura'>壁側胸膜</span>"]

⭐ 主肋間神経 Intercostal nerves 肋間神経（Intercostal nerves） Intercostal nerves（肋間神経） 血管束は肋骨下縁の溝を走る（上からVAN）。 上位upper 上位（upper）upper（上位） 肋骨の下縁に沿って、典型的には上から静脈・動脈・神経の順に並ぶ。胸腔穿刺thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺） では主束を避けるため下位 lower 下位（lower） lower（下位） 肋骨の上縁寄りを選ぶが、束の配列・走行変異や上縁に近づく側副枝があるため、上縁なら必ず安全という意味ではない。²

その他の胸壁筋

肋間筋intercostals 肋間筋（intercostals）intercostals（肋間筋） 以外にも、胸壁の内面・下面を補う小さな筋がある。

呼吸補助筋

安静呼吸tidal breathing 安静呼吸（tidal breathing）tidal breathing（安静呼吸） は横隔膜が主だが、努力呼吸では他の筋が動員される。

• 吸気補助: 胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）、斜角筋scalene muscles斜角筋（scalene muscles）scalene muscles（斜角筋）、上後鋸筋serratus posterior superior上後鋸筋（serratus posterior superior）serratus posterior superior（上後鋸筋）、外肋間筋external intercostal muscle外肋間筋（external intercostal muscle）external intercostal muscle（外肋間筋）。
• 呼気補助: 腹壁筋abdominal wall muscles 腹壁筋（abdominal wall muscles）abdominal wall muscles（腹壁筋） （内圧上昇で横隔膜を押し上げる）、内肋間筋internal intercostal内肋間筋（internal intercostal）internal intercostal（内肋間筋）、下後鋸筋serratus posterior inferior下後鋸筋（serratus posterior inferior）serratus posterior inferior（下後鋸筋）。

横隔膜

横隔膜は胸腔と腹腔を隔てるドーム dome ドーム（dome） dome（ドーム） 状の筋で、呼吸の主役である。周辺部（胸骨部・肋骨部・腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 部）から起こり、中央の腱中心 central tendon 腱中心（central tendon） central tendon（腱中心） へ集まる。収縮するとドーム dome ドーム（dome） dome（ドーム） が下がり、胸腔が拡大して吸気が起こる。支配は横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）（C3–C5）である。

💡 「C3, 4, 5 keep the diaphragm alive」。 横隔神経phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経） は解剖学的には主にC4、加えてC3・C5からなる頸神経叢 cervical plexus 頸神経叢（cervical plexus） cervical plexus（頸神経叢） 由来。ただし機能的運動支配ではC4が中核で、各神経根の寄与は対等ではない。³横隔神経phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経） の運動支配が損なわれる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 損傷では、横隔膜麻痺diaphragmatic paralysis 横隔膜麻痺（diaphragmatic paralysis）diaphragmatic paralysis（横隔膜麻痺） により自発呼吸が困難になりうる。横隔膜刺激時の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） が肩（C3–C5皮膚分節 Dermatomes皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節））に出るのもこの由来。

横隔膜の3つの開口

横隔膜を貫く主要構造は、高さと通過構造をセットで覚える。

💡 開口の高さは「T8・T10・T12」で覚える。 語呂は「大静脈 = 8文字、esophagus = 10、大動脈裂孔aortic hiatus大動脈裂孔（aortic hiatus）aortic hiatus（大動脈裂孔） = 12」。大動脈裂孔aortic hiatus 大動脈裂孔（aortic hiatus）aortic hiatus（大動脈裂孔） は横隔膜の後方にあり、実際には筋を貫かず後ろを通る（大動脈が圧迫されない構造）。

胸壁の筋膜

胸壁の内面は胸内筋膜 endothoracic fascia 胸内筋膜（endothoracic fascia） endothoracic fascia（胸内筋膜） で裏打ちされ、その内側に壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜） が接する。胸内筋膜endothoracic fascia 胸内筋膜（endothoracic fascia）endothoracic fascia（胸内筋膜） は胸膜を胸壁から剥がす面（外科的剥離面）になる。

まとめ

• 肋間隙intercostal space 肋間隙（intercostal space）intercostal space（肋間隙） は外・内・最内肋間筋innermost intercostal 最内肋間筋（innermost intercostal）innermost intercostal（最内肋間筋） の3層で埋められる。
• 神経血管束neurovascular bundle 神経血管束（neurovascular bundle）neurovascular bundle（神経血管束） は内・最内肋間筋innermost intercostal 最内肋間筋（innermost intercostal）innermost intercostal（最内肋間筋） の間を典型的にV-A-Nの順で走る。穿刺は主束を避けて肋骨上縁 superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin） superior rib margin（肋骨上縁） 寄りを選ぶが、走行変異や側副枝にも注意する。
• 肋下筋subcostals肋下筋（subcostals）subcostals（肋下筋）・胸横筋transversus thoracis 胸横筋（transversus thoracis）transversus thoracis（胸横筋） が胸壁内面を補い、努力呼吸では補助筋が動員される。
• 横隔膜は呼吸の主役で、横隔神経phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経） （C3–C5、機能的にはC4が中核）支配。
• 3つの開口は大静脈孔 caval opening 大静脈孔（caval opening） caval opening（大静脈孔） （T8）・食道裂孔esophageal hiatus 食道裂孔（esophageal hiatus）esophageal hiatus（食道裂孔） （T10）・大動脈裂孔aortic hiatus 大動脈裂孔（aortic hiatus）aortic hiatus（大動脈裂孔） （T12）。
• 胸内筋膜endothoracic fascia 胸内筋膜（endothoracic fascia）endothoracic fascia（胸内筋膜） が胸壁内面を裏打ちし、外科的剥離面になる。