運動負荷試験：6分間歩行試験

🧠 全体像：6分間歩行試験 six-minute walk test 6分間歩行試験（six-minute walk test） six-minute walk test（6分間歩行試験） は、平地を6分間でどれだけ歩けるかを測る自己ペースの運動試験で、機能的運動能の検査と位置づけられる。日常生活に近い機能的運動能、労作時の息切れ shortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ）・酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） 低下、治療反応を総合的に評価する。ただし「機能的＝負荷が軽い」ではなく、最高酸素摂取量・最高心拍数は心肺運動負荷試験 cardiopulmonary exercise testing 心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise testing） cardiopulmonary exercise testing（心肺運動負荷試験） と同程度に達する。

運動耐容能を測る3つの方法

歩行試験だけが運動耐容能 exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)） exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） の測り方ではない。自己ペースの歩行試験（6MWT6MWT, 6-minute walk test）、外部ペースのシャトル試験（ISWT・ESWT）、心肺運動負荷試験cardiopulmonary exercise testing 心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise testing）cardiopulmonary exercise testing（心肺運動負荷試験） （CPET）の3層があり、得られる情報の粒度と必要な設備が段階的に変わる。

⭐ 「距離が伸びた／縮んだ」だけを知りたいのか、「なぜ動けないのか」を知りたいのかで選ぶ試験が変わる。 歩行試験は日常生活に近い機能的運動能を簡便に測れるが、換気制限・循環制限・末梢筋の問題を区別できない。CPETは情報量が多く精度も高いぶん、設備と専門性を要する。歩行距離とCPETの最大酸素摂取量 maximal oxygen uptake, VO2max 最大酸素摂取量（maximal oxygen uptake, VO2max） maximal oxygen uptake, VO2max（最大酸素摂取量） には相関があり、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）では6MWDとV’O₂peakでr=0.4〜0.8、ISWTではr=0.75〜0.88と報告されている。¹

⚠️ 「歩行試験はCPETより軽い負荷だから安全」とは読まない。 6MWTとCPETを直接比べた研究では、最高酸素摂取量と最高心拍数は両者で同程度である——低いのは換気側の要求（最高CO₂産生量・最高換気量・呼吸交換比）で、これが慢性呼吸器疾患 chronic respiratory disease 慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease） chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患） の患者にとっての実施しやすさにつながっていると考えられている。2002年以降のこの知見を理由に、ERSERS（European Respiratory Society）/ATSATS（American Thoracic Society）の技術標準はCPETの絶対的 absolute絶対的（absolute） absolute（絶対的）・相対的禁忌relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌） をそのまま歩行試験に採用した。ESWTの最高酸素摂取量もISWT・6MWTと有意差がない。²

💡 自己ペースか外部ペースかで変わるのは到達する高さではなく、そこへ至る「形」である。 同技術標準によれば、外部ペースのISWTは検査室の漸増負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） と同じくV’O₂が時間とともに漸増するのに対し、自己ペースの6MWTは3分目以降はV’O₂が定常状態になる。ISWTの反応がCPETに似ているため、ピーク値の何%という形で運動処方を組むのはISWTのほうがやりやすいとされる。²

目的

• 慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）、心不全などの機能的運動能を評価する。
• 疾患進行、肺リハビリテーションpulmonary rehabilitation肺リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（肺リハビリテーション）、酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）、薬物療法への反応を追跡する。
• 日常動作routine physical activity 日常動作（routine physical activity）routine physical activity（日常動作） の自立度や運動処方の参考にする。
• 6分間歩行距離6-minute walk distance 6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離） は予後とも関連するが、運動制限の機序や最大酸素摂取量 maximal oxygen uptake, VO2max 最大酸素摂取量（maximal oxygen uptake, VO2max） maximal oxygen uptake, VO2max（最大酸素摂取量） を単独で確定する検査ではない。

標準的な実施

1. 平坦で硬い、人の往来の少ない直線コースを用いる。推奨されるのは30 m以上の直線を往復する形で（基準式が作られたコース長に合わせるため）、コース長・レイアウトが変われば歩行距離も変わるため、記録し、経時比較では同じコースを使う。²
2. 安静時の血圧、脈拍、SpO₂、呼吸困難・下肢疲労のボルグ尺度 Borg scale ボルグ尺度（Borg scale） Borg scale（ボルグ尺度） を記録する。
3. 標準化した説明と毎分の励ましを用い、6分間で可能な限り遠く歩いてもらう。走らない。
4. 休憩は可能だがタイマーは止めない。再開可能になれば歩行を再開する。
5. SpO₂と脈拍を連続測定し、6MWD、最低SpO₂nadir oxygen saturation最低SpO₂（nadir oxygen saturation）nadir oxygen saturation（最低SpO₂）、終了時脈拍、症状、休憩回数、歩行補助具walking aid 歩行補助具（walking aid）walking aid（歩行補助具） と酸素条件を記録する。終了時SpO₂だけでは最低値を捉えないことがある。²

ボルグ尺度とは

6MWTで使うのは、患者自身が感じる呼吸困難の強さと下肢または全身の疲労の強さを数値化する修正ボルグ尺度 modified Borg scale 修正ボルグ尺度（modified Borg scale） modified Borg scale（修正ボルグ尺度） （CR10）である。検査前と終了時に、呼吸困難と疲労を別々に尋ねる。SpO₂や歩行距離が同じでも症状負担は異なりうるため、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） 指標を補う患者報告指標として使う。³

⭐ 見るべきなのは絶対値だけでなく前後差である。 たとえば呼吸困難が1から5へ増えたなら、歩行距離と最低SpO₂ nadir oxygen saturation 最低SpO₂（nadir oxygen saturation） nadir oxygen saturation（最低SpO₂） とともに「運動で症状がどれだけ増えたか」を記録する。これは主観尺度なので、異なる患者同士の1点差を生理学的な一定量として扱わず、同じ説明・同じ尺度で経時比較する。

一般的な運動強度で使われる6〜20点の原型ボルグ尺度 Borg scale ボルグ尺度（Borg scale） Borg scale（ボルグ尺度） とは範囲が異なる。6MWTの記録用紙で単に「Borg」と書かれている場合は通常0〜10点の修正版を指すが、使用した版と評価対象（呼吸困難か疲労か）を明記する。

💡 上の言語的アンカーの出どころは2002年のATS声明である。 6MWTの実施手順そのものは2014年のERS/ATS技術標準が2002年の文書を更新し、ISWT・ESWTまで対象を広げたもので²、2014年の技術標準はボルグ尺度 Borg scale ボルグ尺度（Borg scale） Borg scale（ボルグ尺度） の点数表自体は再掲していない。手順は2014年版、尺度の文言は2002年版、と出どころが分かれている点に注意する。

酸素投与の扱い

連続評価では酸素流量・デバイスを同一条件にする。慢性酸素療法 oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法） 中なら通常の処方流量または事前プロトコルに従い、距離を評価する検査中には酸素を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） しない。酸素流量の滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） が目的なら別の試験として行う。安全上、条件を変更した場合は結果に明記する。²

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「検査中にSpO₂が90%を下回ったら、90%以上になるよう酸素流量を調整する」としている。これは酸素流量を決めるための試験であれば妥当だが、歩行距離を測る試験の途中で行ってはならない。検査中に酸素条件が変われば、その回の距離は前回とも次回とも比較できなくなり、6MWTの主目的である経時評価が成立しない。労作時低酸素血症の程度そのものも測れなくなる。現行の標準は、距離を測る検査は処方どおりの酸素条件を変えずに行い、酸素の滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） が目的なら別日に別プロトコルで実施するというものである。安全上の理由で条件を変えた場合は、その旨を結果に明記して比較対象から外す。² なお「酸素条件を変えない」ことと「中止基準を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） する」ことは別である——後述のSpO₂ 80%未満などに達したら試験そのものを中止する。

声かけの間隔も、授業資料は30秒ごととするが、上記の標準手順は毎分の定型句を用いる。励ましの量と間隔は歩行距離を実際に変えるため、どちらを使うにせよ施設内で統一し、同じ患者には同じプロトコルを使うことが要点である。²

安全管理

実施前にCPETの禁忌をそのまま確認する。ERS/ATSの技術標準はCPETの一覧を転載しており、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 禁忌と相対的禁忌 relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対的禁忌） が分かれている。²

• 安静時SpO₂ 85%以下は「補助酸素supplemental oxygen 補助酸素（supplemental oxygen）supplemental oxygen（補助酸素） を使って実施する」という注記つきの項目である。 酸素を付けずにそのまま歩かせない。²
• ⚠️ 安定した労作性狭心症 exertional angina 労作性狭心症（exertional angina） exertional angina（労作性狭心症） は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌ではない。 ただし抗狭心症薬 Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬） を使ってから実施し、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） の頓用薬 as-needed (PRN) medication 頓用薬（as-needed (PRN) medication） as-needed (PRN) medication（頓用薬） を手元に置く。「狭心症」とひとくくりにして検査を見送らない。²
• 該当項目がある患者は、検査を指示した／監督する医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） へ戻して個別に判断してもらう。²
• 救急対応手段、酸素、連絡体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を準備する。

検査者が試験を中止する基準

• SpO₂が80%未満へ低下したら中止する。 80%未満で中止するプロトコルは有害事象の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が極めて低いことが示されており、漸増運動負荷試験 exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test） exercise stress test（運動負荷試験） の勧告とも一致する。SpO₂が85%以上へ回復すれば歩行の再開を求めてよい。 ISWT・ESWTについては直接のデータが無いが、同じく80%未満で中止することが合意とされている。²
• そのほかの中止理由は、胸痛、耐え難い呼吸困難、下肢の痙攣、よろめき、発汗、蒼白または土気色の顔色である。²
• 中止したら、状態に応じて座らせるか仰臥位にし、検査者の判断で血圧・脈拍・SpO₂を測り、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の診察を受けさせる。必要に応じて酸素を投与する。²

距離低下の原因

年齢、身長、体重、性別、学習効果、励まし方、コース長も結果に影響する。連続評価では標準化が重要である。

解釈

• 6MWDだけでなく、最低SpO₂nadir oxygen saturation最低SpO₂（nadir oxygen saturation）nadir oxygen saturation（最低SpO₂）、心拍応答、ボルグスコアBorg scoreボルグスコア（Borg score）Borg score（ボルグスコア）、休憩・補助具・酸素条件をまとめて解釈する。
• 治療反応や経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を評価するベースラインでは学習効果を避けるため2回行い、最良の6MWDを採用する。同日に行うなら30分以上空け、脈拍とSpO₂がベースラインへ戻ってから再検する。²
• ⭐ 学習効果は無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できる大きさではない。 COPDの13研究をまとめると2回目の6MWTは平均26.3 m延び、最大の研究（1,514例）の95%信頼区間は24〜29 mである。後述の最小重要差 minimal important difference 最小重要差（minimal important difference） minimal important difference（最小重要差） とほぼ同じ大きさなので、1回だけ測って「治療で伸びた」と読むと学習効果を効果と取り違える。一方、病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） やリスク評価のために一度だけ測る場面では学習効果の重みは小さく、1回で足りることがある。²
• 30歳を超える健常成人の6MWDは概ね538.7〜643 mと報告されている。ただし年齢・性別・身長・体重で大きく変わるため、実際の解釈には基準式を用いる。¹

最小重要差——どの値が誰の言い分かを分ける

ERS/ATSの技術標準（2014）は、成人の慢性呼吸器疾患 chronic respiratory disease 慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease） chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患） における6MWDの最小重要差 minimal important difference 最小重要差（minimal important difference） minimal important difference（最小重要差） を30 mとし、「研究や算出法による幅はあるが、蓄積された根拠から25〜33 mの間にあると確信できる」と述べている。同標準は、最小重要差minimal important difference 最小重要差（minimal important difference）minimal important difference（最小重要差） が肺疾患の種類やベースラインの6MWDによって変わるという根拠は現時点では乏しいとも明言している。ISWTについては同標準の値は47.5 m、ESWTについては気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） での検討から65秒（95%信頼区間45〜85秒）または85 m（同60〜115 m）、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） では180秒前後という予備的な値である。²

一方、ATSが2024年11月時点でまとめている疾患別・試験別の一覧は、個々の研究から得られた値を並べたもので、下の表はその主な報告例である。¹

⚠️ この表の疾患別の数値は2014年の技術標準に載っているものではない。 技術標準が示すのは上記の30 m（25〜33 m）・47.5 m・65秒などであり、「21.7〜45 m」「35〜36.1 m」「174〜279秒」はいずれもATSの一覧が個別研究から引いた値である。どちらの数字を使うにせよ、誰の何年の文書の値かを添える。

これらは主に集団平均の変化から導かれた値で、集団平均の変化を解釈するのに適している。ただし、個人へ適用できる方法論で算出した研究も同程度の値を報告している。² いずれにせよ、疾患・介入・個人に一律の閾値として機械的に当てはめない。

まとめ

• 運動耐容能exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） の評価は、自己ペースの6MWT、外部ペースのシャトル試験、呼気ガス分析を伴うCPETの3層で考える。6MWTは日常生活に近い機能的運動能の簡便な評価法である。
• 自己ペースでも最高酸素摂取量・最高心拍数はCPETと同程度に達する。だからCPETの絶対的 absolute絶対的（absolute） absolute（絶対的）・相対的禁忌relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌） がそのまま適用される。低いのは換気側の要求である。
• 修正ボルグ尺度modified Borg scale 修正ボルグ尺度（modified Borg scale）modified Borg scale（修正ボルグ尺度） は0〜10点で呼吸困難と疲労を別々に自己評価し、検査前後の変化を距離・SpO₂と合わせて読む。
• 条件を標準化し、距離・症状・SpO₂・酸素条件を一体として記録する。コースは30 m以上、励ましは毎分、SpO₂は連続測定。
• 中止の線はSpO₂ 80%未満。85%以上へ回復すれば再開してよい。ほかに胸痛・耐え難い呼吸困難・下肢痙攣・よろめき・発汗・蒼白で中止する。
• 距離を測る検査の途中で酸素を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） しない。滴定titration 滴定（titration）titration（滴定） が目的なら別の試験として行い、安全上の変更は結果に明示する。
• ベースラインで2回測るのは学習効果（COPDで平均26.3 m）が最小重要差 minimal important difference 最小重要差（minimal important difference） minimal important difference（最小重要差） と同じ大きさだからである。
• 最小重要差minimal important difference 最小重要差（minimal important difference）minimal important difference（最小重要差） は、2014年の技術標準では慢性呼吸器疾患 chronic respiratory disease 慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease） chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患） 全体で30 m（25〜33 m）。疾患別の細かい数値はATSが個別研究から集めた一覧の値であり、どちらの数字も出どころを添えて使う。