大量喀血

🧠 全体像：大量喀血 massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis） massive hemoptysis（大量喀血） で患者を死なせるのは失血 blood loss 失血（blood loss） blood loss（失血） ではなく窒息であることが多い。気道の内腔は解剖学的死腔 anatomical dead space 解剖学的死腔（anatomical dead space） anatomical dead space（解剖学的死腔） （成人でおよそ150mL程度）ほどしかなく、出血がそこに貯留するだけで換気ができなくなる。だから大量喀血 massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis） massive hemoptysis（大量喀血） の初期対応は原因の鑑別ではなく気道の確保が最優先になる——原因別の鑑別は喀血に譲り、ここでは気道緊急 airway emergency 気道緊急（airway emergency） airway emergency（気道緊急） 事態としての管理に絞る。

💡 「大量」を量で決める定義は、24時間100 mLから1,000 mL超まで文献によって幅があり、合意がない。そのため、気道閉塞・低血圧・失血blood loss 失血（blood loss）blood loss（失血） によって生命を脅かす量という影響の大きさで定義する考え方が広く用いられている¹。量の目安と原因の鑑別は喀血で扱う。

気道確保と体位

初期対応の柱は、気道確保、必要に応じた循環の補充、出血性素因bleeding diathesis 出血性素因（bleeding diathesis）bleeding diathesis（出血性素因） の是正であり、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の場で管理する²。

⚠️ 出血側が分かっていれば、気道が確保されるまでの間、出血側を下にした側臥位 lateral position側臥位（lateral position） lateral position（側臥位）をとる。血液を重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で出血側にとどめ、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） 肺への流入（誤嚥）を減らして健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） の換気を守るためである²¹。出血側が分からないまま体位を決めると健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） を下にしてしまうおそれがあるので、既往・胸部X線・気管支鏡などから出血側を早く確かめる。

低酸素の進行、自力で喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） できないほどの出血、意識低下があれば、早期に気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） へ進む。

気管支動脈塞栓術と外科治療

⭐ 喀血の出血源の約90%は気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）で、非気管支性の体循環動脈と肺動脈がそれぞれ約5%を占める²。気管支循環bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環） は体循環の一部で肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） より高圧のため、出血が急速・大量になりやすい。

呼吸と循環が保たれていれば、まずCT（胸部CT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影））で出血部位と原因を調べる。不安定でCTに移れない患者や、両側に病変があってCTで局在が決まらない患者では、気管支鏡が出血側の同定と気道確保を兼ねる。初期の安定化と出血部位の局在化のあとの第一選択は、通常は気管支動脈塞栓術bronchial artery embolization気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization）bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術）である²。血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） で気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） に出血源が見つからなければ、非気管支性の体循環動脈と肺動脈（ラスムッセン動脈瘤の破裂など）を順に調べる²。

塞栓術が普及して、緊急の外科手術は大きく後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） した。緊急の肺切除 lung resection 肺切除（lung resection） lung resection（肺切除） は死亡率が高く（緊急40%に対し待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 18%とする報告がある）、緊急手術の対象は胸部外傷 thoracic trauma (chest trauma)胸部外傷（thoracic trauma (chest trauma)） thoracic trauma (chest trauma)（胸部外傷）、医原性の肺動脈破裂、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な肺腫瘍に伴う肺動脈出血に限られる。手術に進むのは、塞栓術が技術的に不成功のとき、塞栓術を繰り返しても再出血するとき、塞栓術を安全に行えないほど切迫しているときである²。限局した病変で感染・喀血を反復する例では、状態が落ち着いてから待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な肺区域切除 segmentectomy肺区域切除（segmentectomy） segmentectomy（肺区域切除）・肺葉切除lobectomy 肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除） を検討する。

⚠️ 脊髄を栄養する動脈が気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） から分岐する例が約5%ある。 これを誤って塞栓すると一過性または永続的な対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） を起こしうる。塞栓術で最も重い合併症であり、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） で走行を確認し、マイクロカテーテルを脊髄枝 spinal branch 脊髄枝（spinal branch） spinal branch（脊髄枝） の分岐より先へ進めて塞栓する²¹。

まとめ

• 大量喀血massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血） は失血 blood loss 失血（blood loss） blood loss（失血） よりも窒息で致死的になりやすく、原因検索より気道確保を優先する。量による定義は24時間100〜1,000 mL超と幅があり、生命を脅かす影響で判断する。
• 出血側が分かっていれば、気道確保までの間は出血側を下にした側臥位 lateral position 側臥位（lateral position） lateral position（側臥位） で健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 肺への流入を減らす。挿管は内径8.0 mm以上の単腔チューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） で行い、必要なら健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 主気管支 main bronchus 主気管支（main bronchus） main bronchus（主気管支） への片側挿管や気管支ブロッカー bronchial blocker 気管支ブロッカー（bronchial blocker） bronchial blocker（気管支ブロッカー） で健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） を守る。二腔気管チューブdouble-lumen endotracheal tube 二腔気管チューブ（double-lumen endotracheal tube）double-lumen endotracheal tube（二腔気管チューブ） は日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には勧められない。
• 出血源の約90%は体循環由来の気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） である。安定していればCTで局在と原因を調べ、局在化後の第一選択は気管支動脈塞栓術 bronchial artery embolization 気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization） bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術） である。
• 緊急の外科手術は死亡率が高く、外傷・医原性の肺動脈破裂・塞栓術の不成功などに限る。限局病変localized disease 限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） で反復する例は待機的切除 elective resection 待機的切除（elective resection） elective resection（待機的切除） を検討する。
• 気管支動脈bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈） から脊髄を栄養する動脈が分岐する例が約5%あり、誤塞栓は対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） を起こしうる。
• 原因の鑑別は喀血を参照。