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大量喀血
Massive hemoptysis
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- 循環器 A-01：拡張期心雑音と心音
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- 気管支拡張症
🧠 全体像：大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）で患者を死なせるのは失血ではなく窒息であることが多い。気道の内腔は解剖学的死腔anatomical dead space解剖学的死腔（anatomical dead space）anatomical dead space（解剖学的死腔）（成人でおよそ150mL程度）ほどしかなく、出血がそこに貯留するだけで換気ができなくなる。だから大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）の初期対応は原因の鑑別ではなく気道の確保が最優先になる——原因別の鑑別は喀血に譲り、ここでは気道緊急事態としての管理に絞る。
気道確保と体位
⚠️ 最優先は出血側を下にする体位である。血液が健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）肺へ流れ込む（誤嚥する）のを防ぎ、健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）の換気を守る。
| 対応 | 目的 |
|---|---|
| 出血側を下にする体位 | 血液の健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）肺への流入（誤嚥）を防ぐ |
| 選択的な健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）主気管支main bronchus主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支）挿管、二腔気管チューブdouble-lumen endotracheal tube二腔気管チューブ（double-lumen endotracheal tube）double-lumen endotracheal tube（二腔気管チューブ）、気管支ブロッカーbronchial blocker気管支ブロッカー（bronchial blocker）bronchial blocker（気管支ブロッカー） | 健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）肺の換気を血液から隔離する |
| 硬性気管支鏡rigid bronchoscope硬性気管支鏡（rigid bronchoscope）rigid bronchoscope（硬性気管支鏡） | 出血部位の同定と一時的なタンポナーデ |
| 気管支動脈塞栓術bronchial artery embolization気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization）bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術）（第一選択） | 出血源となっている気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）を止血する |
| 外科的切除（限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）で内科治療抵抗例） | 出血源を根治的に除去する |
出血側が判明していない、または迅速に判別できない場合も、まずこの体位を取ってから原因検索を進める。低酸素の進行、自発喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）できないほどの出血量、意識低下があれば、早期に気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）による気道確保へ進む。並行して循環を安定させ、凝固異常があれば是正する。
気管支動脈塞栓術と外科治療
⭐ 大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）の出血源は多くが気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）である。気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）は体循環の一部で肺循環pulmonary circulation肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環）より高圧のため出血が急速・大量になりやすく、気道確保・循環安定後の第一選択は選択的気管支動脈塞栓術bronchial artery embolization気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization）bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術）になる。
限局した病変で内科治療に抵抗し、感染・喀血を反復する例では、肺区域切除segmentectomy肺区域切除（segmentectomy）segmentectomy（肺区域切除）・肺葉切除lobectomy肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除）などの外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）を選択しうる。
⚠️ 前脊髄動脈anterior spinal artery前脊髄動脈（anterior spinal artery）anterior spinal artery（前脊髄動脈）が気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）と共通幹から分岐することがある。 これを認識せずに塞栓すると脊髄虚血spinal cord ischemia脊髄虚血（spinal cord ischemia）spinal cord ischemia（脊髄虚血）を起こしうるため、血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）で走行を確認してから塞栓する。
まとめ
- 大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）は失血よりも窒息で致死的になりやすく、原因検索より気道確保を優先する。
- 出血側を下にする体位で健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）肺への誤嚥を防ぐ。必要なら選択的挿管・二腔チューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）・気管支ブロッカーbronchial blocker気管支ブロッカー（bronchial blocker）bronchial blocker（気管支ブロッカー）で健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）を保護する。
- 気道確保・循環安定後の第一選択は気管支動脈塞栓術bronchial artery embolization気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization）bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術）。出血源の多くは体循環由来の気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）である。
- 限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）で内科治療に抵抗する例では外科的切除を検討する。
- 塞栓術では前脊髄動脈anterior spinal artery前脊髄動脈（anterior spinal artery）anterior spinal artery（前脊髄動脈）の共通幹分岐に注意する。
- 原因の鑑別は喀血を参照。