非結核性抗酸菌症

🧠 全体像：非結核性抗酸菌症 nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease） nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） は「結核に似ているが結核ではない」抗酸菌感染症の総称であり、Runyon分類Runyon classification Runyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類） （発育速度・色素産生pigment production色素産生（pigment production）pigment production（色素産生））と臨床病型が対応するという1本の軸で読むと整理できる。緩徐発育菌slow-growing mycobacterium 緩徐発育菌（slow-growing mycobacterium）slow-growing mycobacterium（緩徐発育菌） （MAC・M. kansasii・M. scrofulaceum）は主に肺・リンパ節を、迅速発育菌rapid grower 迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌） （M. chelonae・M. fortuitum）は外傷・手術・注射を機に皮膚軟部組織を侵し、播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） は進行したHIVHIV（human immunodeficiency virus）/AIDS（CD4<50/µL）にほぼ限られる。菌自体はどれも土壌・水・埃に由来する環境常在菌 environmental commensal 環境常在菌（environmental commensal） environmental commensal（環境常在菌） でヒト-ヒト感染はなく、「誰が」「どこに」感染したかを見れば病型がかなり絞れる。

病態と分類

Runyon分類Runyon classification Runyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類） は発育速度と色素産生 pigment production 色素産生（pigment production） pigment production（色素産生） パターンによるNTMNTM（nontuberculous mycobacteria）の伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な分類で、緩徐発育の3群（I〜III）と迅速発育の1群（IV）に大別される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='environmental commensal'>環境常在菌</span>（土壌・水・埃）への曝露<br>ヒト-ヒト感染はしない"] --> B{"侵入経路"}
    B -->|"吸入（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slow-growing mycobacterium'>緩徐発育菌</span>）"| C["肺への定着"]
    B -->|"経口・経気道（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oropharynx'>口咽頭</span>）"| D["頸部リンパ節への到達"]
    B -->|"外傷・手術・注射（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid grower'>迅速発育菌</span>）"| E["皮膚軟部組織への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct inoculation'>直接接種</span>"]
    C --> F{"宿主の免疫状態"}
    F -->|"基礎に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiectasis'>気管支拡張症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic obstructive pulmonary disease'>COPD</span>等"| G["慢性肺感染（結節・気管支拡張型／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrocavitary form'>線維空洞型</span>）"]
    F -->|"進行<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acquired immunodeficiency syndrome'>AIDS</span>（CD4<50/µL）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous dissemination'>血行播種</span>：発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweats'>盗汗</span>・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiorgan infection'>多臓器感染</span>"]
    D --> I["小児の無痛性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical lymphadenitis'>頸部リンパ節炎</span>"]
    E --> J["皮下結節・膿瘍・遷延性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound infection'>創部感染</span>"]

起こす臨床病型

• 肺感染：最も頻度が高い病型。免疫正常の中高年女性に多い結節・気管支拡張型（中葉・舌区lingula 舌区（lingula）lingula（舌区） 優位、緩徐進行）と、基礎に構造的肺疾患 structural lung disease構造的肺疾患（structural lung disease） structural lung disease（構造的肺疾患）・喫煙歴のある高齢男性に多い線維空洞型fibrocavitary form線維空洞型（fibrocavitary form）fibrocavitary form（線維空洞型）（上葉upper lobe 上葉（upper lobe）upper lobe（上葉） 優位、結核との鑑別を要する）に分かれる。主にMACMAC（Mycobacterium avium complex）・M. kansasiiが起こす。
• リンパ節炎：1〜5歳の小児に好発する片側性・無痛性の頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）。かつてはM. scrofulaceumが代表菌とされたが、現在はMACの頻度が最も高い。
• 皮膚軟部組織感染：外傷・手術・注射・美容処置（脂肪吸引liposuction脂肪吸引（liposuction）liposuction（脂肪吸引）、鍼など）を機に、M. chelonae・M. fortuitumなどの迅速発育菌 rapid grower 迅速発育菌（rapid grower） rapid grower（迅速発育菌） が直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） される。有痛性の播種性皮下結節 M. chelonae 播種性皮下結節（M. chelonae） M. chelonae（播種性皮下結節） から単発性 solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)） solitary (unifocal)（単発性） の限局結節 M. fortuitum 限局結節（M. fortuitum） M. fortuitum（限局結節） まで幅がある。汚染された医療器具・非滅菌水nonsterile water 非滅菌水（nonsterile water）nonsterile water（非滅菌水） を介した院内アウトブレイク nosocomial outbreak 院内アウトブレイク（nosocomial outbreak） nosocomial outbreak（院内アウトブレイク） の報告も多い。
• 播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）：進行したHIV/AIDS（CD4<50/µL）にほぼ限られる、HIV感染症・AIDSの代表的な日和見感染¹。発熱・盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）・体重減少・貧血を呈し、血液培養で診断する。HIV陰性者での播種性感染 disseminated infection 播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染） はまれで、インターフェロンγinterferon gamma インターフェロンγ（interferon gamma）interferon gamma（インターフェロンγ） 経路の遺伝子異常など著明な免疫不全を背景とする¹。

⚠️ 熱帯性の潰瘍性皮膚病変（Buruli潰瘍Buruli ulcerBuruli潰瘍（Buruli ulcer）Buruli ulcer（Buruli潰瘍））はRunyon III群のM. ulceransが起こす別個の臨床像で、外傷性接種traumatic implantation 外傷性接種（traumatic implantation）traumatic implantation（外傷性接種） ではなく皮下への直接感染から始まり、筋膜・骨まで達する広範なポケット状潰瘍を作る。 同じNTMでも病原体ごとに侵入経路・臨床像が大きく異なる点の好例である。

診断

flowchart TD
    A["症状（咳・呼吸困難、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck swelling'>頸部腫脹</span>、皮下結節など）"] --> B["画像評価<br>（胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>、局所画像）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep specimen'>深部検体</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast smear'>抗酸菌塗抹</span>・培養"]
    C --> D{"塗抹・培養陽性か"}
    D -->|"陽性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular diagnostic method'>分子生物学的手法</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='species-level identification'>菌種同定</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>との鑑別に必須）"]
    D -->|"陰性・1回のみ陽性"| F["環境からの一過性検出の可能性を考慮"]
    E --> G["臨床・画像・反復培養を統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>を判断"]
    F --> G

• 表面スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） ではなく、膿・組織・気管支洗浄液bronchial washing fluid 気管支洗浄液（bronchial washing fluid）bronchial washing fluid（気管支洗浄液） など深部検体 deep specimen 深部検体（deep specimen） deep specimen（深部検体） からの抗酸菌培養 mycobacterial culture抗酸菌培養（mycobacterial culture） mycobacterial culture（抗酸菌培養）が確定診断の基本。迅速発育菌rapid grower 迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌） は7日未満で発育することが多いが、菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）・薬剤感受性検査drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing）drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） まで行って初めて治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が決まる。
• 1回の培養陽性だけで治療を開始しない。 肺感染の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、症状・画像所見（結節性・空洞性陰影、またはHRCTHRCT（high-resolution computed tomography）での多発小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） を伴う多巣性気管支拡張）に加え、喀痰2検体以上または気管支洗浄液 bronchial washing fluid 気管支洗浄液（bronchial washing fluid） bronchial washing fluid（気管支洗浄液） 1検体以上での培養陽性（あるいは生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） の抗酸菌組織像＋培養陽性）を要求する——環境からの一過性検出と真の感染を区別するためである¹。
• ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） はNTM感染でも交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） により陽性〜弱陽性となりうるため、結核との鑑別には使えない。病理でも乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） を伴う肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） を認め、結核性リンパ節炎tuberculous lymphadenitis 結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis）tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎） と組織像だけでは区別できない。

治療

• 肺MAC症（非空洞性結節・気管支拡張型）：クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）またはアジスロマイシン＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）＋リファンピシン（またはリファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン））の3剤併用を、連日投与ではなく週3回投与で行うことが提案されている。培養陰転化culture conversion 培養陰転化（culture conversion）culture conversion（培養陰転化） 後少なくとも12か月継続する²。⚠️ 週3回投与が提案されるのは非空洞性の結節・気管支拡張型に限られる。 空洞型、または重症・進行した結節・気管支拡張型では連日投与が提案され、週3回投与は勧められない（空洞型で間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） を支持する証拠がないため）。これらの病型とマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） 例では、初期治療にアミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）（またはストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン））の静注・筋注を少なくとも2〜3か月加えることが提案されている²。
• 難治性の肺MAC症：ガイドラインに沿った治療を6か月以上行っても培養陰性化しない場合は、経口レジメンにアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） リポソーム liposome リポソーム（liposome） liposome（リポソーム） 吸入を追加することが強く推奨されている。一方、初回治療からの吸入アミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） （リポソーム製剤liposomal formulationリポソーム製剤（liposomal formulation）liposomal formulation（リポソーム製剤）・注射用製剤の吸入とも）は提案されない²。
• リンパ節炎：罹患リンパ節の外科的完全切除 complete surgical excision外科的完全切除（complete surgical excision） complete surgical excision（外科的完全切除）が第一選択で、多くは抗菌薬なしに治癒する。切除困難な部位・再発例にはクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） を中心とした薬物療法を追加する。
• 皮膚軟部組織感染：菌種ごとに薬剤感受性パターンが対照的である——M. chelonaeはトブラマイシン tobramycinトブラマイシン（tobramycin） tobramycin（トブラマイシン）・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） に高い感受性を示す一方でフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） にはほぼ耐性、M. fortuitumはこれと逆にフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） への感受性が比較的保たれる。感受性のある2剤以上を基盤に長期治療し、異物留置例ではデバイス除去・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） を併用する。M. chelonaeはセフォキシチン cefoxitin セフォキシチン（cefoxitin） cefoxitin（セフォキシチン） に一様に耐性であり、代替としてイミペネムシラスタチンimipenem + cilastatinイミペネムシラスタチン（imipenem + cilastatin）imipenem + cilastatin（イミペネムシラスタチン）が選好される。
• 播種性MAC感染disseminated Mycobacterium avium complex infection 播種性MAC感染（disseminated Mycobacterium avium complex infection）disseminated Mycobacterium avium complex infection（播種性MAC感染） （HIV）：治療はクラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）/アジスロマイシン＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） を基本とする。⚠️ 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） は「CD4<50/µLなら一律に行う」ものではなくなった。 ARTを開始する患者には予防投与を勧めず、CD4<50/µLでARTを受けていない、またはARTを受けてもウイルス血症が続き抑制できる選択肢が無い場合に限って、アジスロマイシン週1回（1,200〜1,250 mg）などの予防を考慮する³。ARTによる免疫再構築 immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution） immune reconstitution（免疫再構築） そのものが最も確実な予防である（詳細はHIV感染症・AIDSの「日和見感染の予防」）。
• M. abscessus（迅速発育菌rapid grower 迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌） の中でも特に難治）では、誘導型マクロライド耐性inducible macrolide resistance 誘導型マクロライド耐性（inducible macrolide resistance）inducible macrolide resistance（誘導型マクロライド耐性） の有無を14日間培養・erm(41)遺伝子解析 genetic analysis 遺伝子解析（genetic analysis） genetic analysis（遺伝子解析） で確認することが、他のNTMにはない特有の管理点になる²。

まとめ

• 非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） はRunyon分類 Runyon classification Runyon分類（Runyon classification） Runyon classification（Runyon分類） （I〜IV群）と臨床病型が対応する——緩徐発育菌 slow-growing mycobacterium 緩徐発育菌（slow-growing mycobacterium） slow-growing mycobacterium（緩徐発育菌） （MAC・M. kansasii・M. scrofulaceum）は肺・リンパ節を、迅速発育菌rapid grower 迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌） （M. chelonae・M. fortuitum）は外傷・手術・注射を機に皮膚軟部組織を侵す。
• 播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） は進行したHIV/AIDS（CD4<50/µL）にほぼ限られる、代表的な日和見感染。
• 診断は深部検体 deep specimen 深部検体（deep specimen） deep specimen（深部検体） からの抗酸菌培養 mycobacterial culture 抗酸菌培養（mycobacterial culture） mycobacterial culture（抗酸菌培養） と菌種同定 species-level identification 菌種同定（species-level identification） species-level identification（菌種同定） が基本で、1回の培養陽性だけでは治療を開始せず、症状・画像・反復培養を統合して判断する。
• 肺MAC症の標準治療はマクロライド＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） ＋リファマイシン系 rifamycins リファマイシン系（rifamycins） rifamycins（リファマイシン系） で、非空洞性の結節・気管支拡張型は週3回、空洞型・重症例は連日投与にアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） 静注・筋注を加え、培養陰転化culture conversion 培養陰転化（culture conversion）culture conversion（培養陰転化） 後少なくとも12か月継続する。6か月以上の治療で陰性化しない難治例にはアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） リポソーム liposome リポソーム（liposome） liposome（リポソーム） 吸入を追加する。小児リンパ節炎は外科的完全切除 complete surgical excision 外科的完全切除（complete surgical excision） complete surgical excision（外科的完全切除） が第一選択、皮膚軟部組織感染は菌種別の薬剤感受性パターンに基づいて治療を選ぶ。