非結核性抗酸菌症

🧠 全体像：非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）は「結核に似ているが結核ではない」抗酸菌感染症の総称であり、Runyon分類Runyon classificationRunyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類）（発育速度・色素産生）と臨床病型が対応するという1本の軸で読むと整理できる。緩徐発育菌（MAC・M. kansasii・M. scrofulaceum）は主に肺・リンパ節を、迅速発育菌rapid grower迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌）（M. chelonae・M. fortuitum）は外傷・手術・注射を機に皮膚軟部組織を侵し、播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）は進行したHIV/AIDS（CD4<50/µL）にほぼ限られる。菌自体はどれも土壌・水・埃に由来する環境常在菌でヒト-ヒト感染はなく、「誰が」「どこに」感染したかを見れば病型がかなり絞れる。

病態と分類

Runyon分類Runyon classificationRunyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類）は発育速度と色素産生パターンによるNTMnontuberculous mycobacteriaNTM（nontuberculous mycobacteria）nontuberculous mycobacteria（NTM）の伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）な分類で、緩徐発育の3群（I〜III）と迅速発育の1群（IV）に大別される。

flowchart TD
    A["環境常在菌（土壌・水・埃）への曝露<br>ヒト-ヒト感染はしない"] --> B{"侵入経路"}
    B -->|"吸入（緩徐発育菌）"| C["肺への定着"]
    B -->|"経口・経気道（口咽頭）"| D["頸部リンパ節への到達"]
    B -->|"外傷・手術・注射（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid grower'>迅速発育菌</span>）"| E["皮膚軟部組織への直接接種"]
    C --> F{"宿主の免疫状態"}
    F -->|"基礎に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bronchiectasis'>気管支拡張症</span>・COPD等"| G["慢性肺感染（結節・気管支拡張型／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrocavitary form'>線維空洞型</span>）"]
    F -->|"進行HIV/AIDS（CD4<50/µL）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous dissemination'>血行播種</span>：発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweats'>盗汗</span>・体重減少・多臓器感染"]
    D --> I["小児の無痛性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical lymphadenitis'>頸部リンパ節炎</span>"]
    E --> J["皮下結節・膿瘍・遷延性創部感染"]

起こす臨床病型

• 肺感染：最も頻度が高い病型。免疫正常の中高年女性に多い結節・気管支拡張型（中葉・舌区lingula舌区（lingula）lingula（舌区）優位、緩徐進行）と、基礎に構造的肺疾患・喫煙歴のある高齢男性に多い線維空洞型fibrocavitary form線維空洞型（fibrocavitary form）fibrocavitary form（線維空洞型）（上葉優位、結核との鑑別を要する）に分かれる。主にMAC・M. kansasiiが起こす。
• リンパ節炎：1〜5歳の小児に好発する片側性・無痛性の頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）。かつてはM. scrofulaceumが代表菌とされたが、現在はMACの頻度が最も高い。
• 皮膚軟部組織感染：外傷・手術・注射・美容処置（脂肪吸引liposuction脂肪吸引（liposuction）liposuction（脂肪吸引）、鍼など）を機に、M. chelonae・M. fortuitumなどの迅速発育菌rapid grower迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌）が直接接種される。有痛性の播種性皮下結節M. chelonae播種性皮下結節（M. chelonae）M. chelonae（播種性皮下結節）から単発性solitary (unifocal)単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性）の限局結節M. fortuitum限局結節（M. fortuitum）M. fortuitum（限局結節）まで幅がある。汚染された医療器具・非滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）水を介した院内アウトブレイクoutbreakアウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク）の報告も多い。
• 播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）：進行したHIV/AIDS（CD4<50/µL）にほぼ限られる、HIV感染症・AIDSの代表的な日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染¹。発熱・盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）・体重減少・貧血を呈し、血液培養で診断する。HIV陰性者での播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）はまれで、インターフェロンγinterferon gammaインターフェロンγ（interferon gamma）interferon gamma（インターフェロンγ）経路の遺伝子異常など著明な免疫不全を背景とする¹。

⚠️ 熱帯性の潰瘍性皮膚病変（Buruli潰瘍Buruli ulcerBuruli潰瘍（Buruli ulcer）Buruli ulcer（Buruli潰瘍））はRunyon III群のM. ulceransが起こす別個の臨床像で、外傷性接種traumatic implantation外傷性接種（traumatic implantation）traumatic implantation（外傷性接種）ではなく皮下への直接感染から始まり、筋膜・骨まで達する広範なポケット状潰瘍を作る。 同じNTMnontuberculous mycobacteriaNTM（nontuberculous mycobacteria）nontuberculous mycobacteria（NTM）でも病原体ごとに侵入経路・臨床像が大きく異なる点の好例である。

診断

flowchart TD
    A["症状（咳・呼吸困難、頸部腫脹、皮下結節など）"] --> B["画像評価<br>（胸部X線・HRCT、頸部超音波、局所画像）"]
    B --> C["深部検体からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast smear'>抗酸菌塗抹</span>・培養"]
    C --> D{"塗抹・培養陽性か"}
    D -->|"陽性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular diagnostic method'>分子生物学的手法</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='species-level identification'>菌種同定</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>との鑑別に必須）"]
    D -->|"陰性・1回のみ陽性"| F["環境からの一過性検出の可能性を考慮"]
    E --> G["臨床・画像・反復培養を統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>を判断"]
    F --> G

• 表面スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）ではなく、膿・組織・気管支洗浄bronchial washing気管支洗浄（bronchial washing）bronchial washing（気管支洗浄）液など深部検体からの抗酸菌培養が確定診断の基本。迅速発育菌rapid grower迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌）は7日未満で発育することが多いが、菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）・薬剤感受性検査drug susceptibility testing薬剤感受性検査（drug susceptibility testing）drug susceptibility testing（薬剤感受性検査）まで行って初めて治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が決まる。
• 1回の培養陽性だけで治療を開始しない。 肺感染の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は、症状・画像所見（結節性・空洞性sinus (cardiac origin)洞性（sinus (cardiac origin)）sinus (cardiac origin)（洞性）陰影、またはHRCTでの多発小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）を伴う多巣性気管支拡張）に加え、喀痰2検体以上または気管支洗浄bronchial washing気管支洗浄（bronchial washing）bronchial washing（気管支洗浄）液1検体以上での培養陽性（あるいは生検組織の抗酸菌組織像＋培養陽性）を要求する——環境からの一過性検出と真の感染を区別するためである¹。
• ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）はNTMnontuberculous mycobacteriaNTM（nontuberculous mycobacteria）nontuberculous mycobacteria（NTM）感染でも交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）により陽性〜弱陽性となりうるため、結核との鑑別には使えない。病理でも乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）を伴う肉芽腫性炎症granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）を認め、結核性リンパ節炎tuberculous lymphadenitis結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis）tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎）と組織像だけでは区別できない。

治療

• 肺MAC症（非空洞性sinus (cardiac origin)洞性（sinus (cardiac origin)）sinus (cardiac origin)（洞性）結節・気管支拡張型）：クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）またはアジスロマイシン＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）＋リファンピシン（またはリファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン））の3剤併用を、連日投与ではなく週3回投与で行うことが提案されている。培養陰転化後少なくとも12か月継続する²。空洞病変・重症例では連日投与やアミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）の追加を検討する。
• リンパ節炎：罹患リンパ節の外科的完全切除が第一選択で、多くは抗菌薬なしに治癒する。切除困難な部位・再発例にはクラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）を中心とした薬物療法を追加する。
• 皮膚軟部組織感染：菌種ごとに薬剤感受性パターンが対照的である——M. chelonaeはトブラマイシンtobramycinトブラマイシン（tobramycin）tobramycin（トブラマイシン）・クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）に高い感受性を示す一方でフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）にはほぼ耐性、M. fortuitumはこれと逆にフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）への感受性が比較的保たれる。感受性のある2剤以上を基盤に長期治療し、異物留置例ではデバイス除去・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）を併用する。M. cheloneaはセフォキシチンcefoxitineセフォキシチン（cefoxitine）cefoxitine（セフォキシチン）に一様に耐性であり、代替としてイミペネムシラスタチンimipenem-cilastatinイミペネムシラスタチン（imipenem-cilastatin）imipenem-cilastatin（イミペネムシラスタチン）が選好される。
• 播種性MAC感染disseminated Mycobacterium avium complex infection播種性MAC感染（disseminated Mycobacterium avium complex infection）disseminated Mycobacterium avium complex infection（播種性MAC感染）（HIV）：クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）/アジスロマイシン＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）を基本とし、CD4<50/µLの一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）にはアジスロマイシン週1回投与を行う。ARTでCD4が回復すれば予防は中止できる。
• M. abscessus（迅速発育菌rapid grower迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌）の中でも特に難治）では、誘導型マクロライド耐性macrolide resistanceマクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性）の有無を14日間培養・*erm(41)*遺伝子解析で確認することが、他のNTMnontuberculous mycobacteriaNTM（nontuberculous mycobacteria）nontuberculous mycobacteria（NTM）にはない特有の管理点になる²。

まとめ

• 非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）はRunyon分類Runyon classificationRunyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類）（I〜IV群）と臨床病型が対応する——緩徐発育菌（MAC・M. kansasii・M. scrofulaceum）は肺・リンパ節を、迅速発育菌rapid grower迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌）（M. chelonae・M. fortuitum）は外傷・手術・注射を機に皮膚軟部組織を侵す。
• 播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）は進行したHIV/AIDS（CD4<50/µL）にほぼ限られる、代表的な日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染。
• 診断は深部検体からの抗酸菌培養と菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）が基本で、1回の培養陽性だけでは治療を開始せず、症状・画像・反復培養を統合して判断する。
• 肺MAC症の標準治療はマクロライド＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）＋リファマイシン系rifamycinsリファマイシン系（rifamycins）rifamycins（リファマイシン系）の週3回投与で、培養陰転化後少なくとも12か月継続する。小児リンパ節炎は外科的完全切除が第一選択、皮膚軟部組織感染は菌種別の薬剤感受性パターンに基づいて治療を選ぶ。