肺炎

🧠 全体像：肺炎は肺胞・末梢気道peripheral airway 末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道） を中心とする感染性炎症で、症候と感染に合う新規肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）を統合して診断する。市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）、院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）、人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP 人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎） では病原体と耐性リスク resistance risk 耐性リスク（resistance risk） resistance risk（耐性リスク） が異なるため、重症度・宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）・地域耐性に基づいて検査と経験的抗菌薬を選ぶ。

定義と分類

• 肺炎：肺胞、末梢細気道、間質の感染性炎症で、肺胞腔alveolar space 肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔） に滲出物を伴う
• 肺臓炎pneumonitis 肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎） ：放射線、薬剤、化学物質chemical substance 化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質） など非感染性炎症 noninfectious inflammation 非感染性炎症（noninfectious inflammation） noninfectious inflammation（非感染性炎症） にも使う語
• 間質性肺炎interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎） ：間質主体の炎症・障害で、感染性とは限らない

「典型＝急な発熱・湿性咳」「非典型＝緩徐な乾性咳」という区別は学習上有用だが、症状だけで病原体を確定できない。

⚠️ 授業資料との差：ハンガリーのCAP年間15万例・死亡率1%、HAPが全入院患者の0.5〜1%・致死率20〜70%、肺炎球菌がCAPの20〜50%という数値は、調査年代・診療環境・検査法で大きく変わる文脈依存の推計である。現在の個別患者のリスクや経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を、この順位・割合だけで決めない。

臨床所見

• 発熱、悪寒、咳、喀痰、呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）
• 高齢者では意識変容、食欲低下、転倒のみのことがある
• 打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） 濁音 dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音）、気管支呼吸音bronchial breathing気管支呼吸音（bronchial breathing）bronchial breathing（気管支呼吸音）、吸気時捻髪音inspiratory fine crackles吸気時捻髪音（inspiratory fine crackles）inspiratory fine crackles（吸気時捻髪音）、声音振盪tactile fremitus 声音振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（声音振盪） 増強
• 低酸素血症、頻呼吸、頻脈、低血圧は重症化の徴候

検査ではCRP、好中球、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）、LDHLDH（lactate dehydrogenase）、ASTAST（aspartate aminotransferase）などが上昇しうるが非特異的である。重症例では腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）、低酸素血症、初期の低PaCO₂・呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） を認める。プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）低値だけを理由に、画像で確認されたCAPの初期抗菌薬を控えない。²

ガス交換異常

肺胞内が炎症性滲出物で満たされると、灌流が残る一方で換気が低下し、低換気血流比から肺内シャント intrapulmonary shunt 肺内シャント（intrapulmonary shunt） intrapulmonary shunt（肺内シャント） に近い状態となる。これが肺炎で低酸素血症を生じる中心機序である。低酸素刺激と炎症による頻呼吸・過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） でCO₂排出が増えるため、初期にはPaCO₂低下と呼吸性アルカローシス respiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis） respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） が多い。重症患者でPaCO₂が正常化または上昇してきた場合は、改善ではなく呼吸筋疲労 respiratory muscle fatigue呼吸筋疲労（respiratory muscle fatigue） respiratory muscle fatigue（呼吸筋疲労）・換気不全への移行を疑う。

flowchart TD
  A["肺胞内に滲出物が蓄積"] --> B["局所換気が低下するが灌流は残る"]
  B --> C["低換気血流比・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapulmonary shunt'>肺内シャント</span>"]
  C --> D["低酸素血症"]
  D --> E["頻呼吸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory hyperventilation'>代償性過換気</span>"]
  E --> F["PaCO₂低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory alkalosis'>呼吸性アルカローシス</span>"]

診断の流れ

flowchart TD
  A["発熱・咳・呼吸困難など"] --> B["バイタル・SpO₂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"]
  B --> C["胸部X線で新規<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary opacity'>肺野陰影</span>"]
  C --> D["CAP/HAP/VAPと重症度を分類"]
  D --> E{"重症・耐性菌リスク・免疫不全?"}
  E -->|"あり"| F["血液培養・良質<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sputum culture'>喀痰培養</span>・病原体検査"]
  E -->|"なし"| G["必要検査を絞り<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
  F --> H["経験的抗菌薬を遅らせず開始"]
  G --> H
  H --> I["培養・臨床反応で狭域化"]

微生物学的検査

• 喀痰グラム染色・培養・感受性：重症CAP、MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）/緑膿菌リスク、HAP/VAPなどで重要
• 血液培養：重症CAP、敗血症、耐性菌リスクで抗菌薬前に採取するが治療を遅らせない
• 鼻咽頭nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭） 核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） ：インフルエンザ、SARS-CoV-2、RSウイルスなど
• 尿中抗原：肺炎球菌、レジオネラLegionella レジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ） を重症・疫学リスクで検討
• 気管支鏡、保護ブラシ、気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） ：重症、免疫不全、治療不応、通常検体が得られない場合
• 結核が疑わしければ喀痰抗酸菌塗抹 acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear） acid-fast smear（抗酸菌塗抹）・培養・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）。ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） やIGRAIGRA（interferon-gamma release assay）は活動性肺結核を確定しない

マイコプラズマMycoplasma マイコプラズマ（Mycoplasma）Mycoplasma（マイコプラズマ） 等の単回IgM/IgAは精度に限界があり、定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） な第一選択ではない。CAPで行う喀痰・血液培養、尿中抗原検査urinary antigen test 尿中抗原検査（urinary antigen test）urinary antigen test（尿中抗原検査） は、重症度とMRSA・緑膿菌リスク、疫学的リスクに応じて選択する。²

⚠️ 授業資料との差：呼吸器ウイルス respiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus） respiratory virus（呼吸器ウイルス） 検査を一律に「DNADNA（deoxyribonucleic acid）検査」とは呼ばない。多くはRNARNA（ribonucleic acid）ウイルスで、現在は標的に応じた核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） または抗原検査を適切な呼吸器検体で行い、便検体は通常の肺炎診断に定型使用しない。また、ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） とIGRAは結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） への免疫学的感作を示す検査で、活動性肺結核の病因確定には喀痰などの核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）・塗抹・培養が必要である。

急性肺炎で肺機能検査 pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test） pulmonary function test（肺機能検査） を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に行う意義は乏しく、低酸素・感染拡大の評価を優先する。心電図の洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） も発熱、低酸素、脱水などに伴う非特異的所見であり、肺炎の診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではない。

画像所見

胸部X線は正面・側面像を基本とする。X線が不明瞭、合併症疑い、反復性・治療不応では胸部CTを検討し、コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）、気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像）、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、膿瘍、胸水を評価する。

大葉性コンソリデーション lobar consolidation 葉性コンソリデーション（lobar consolidation） lobar consolidation（葉性コンソリデーション） は肺炎球菌、上葉upper lobe 上葉（upper lobe）upper lobe（上葉） の膨隆性 expansile 膨隆性（expansile） expansile（膨隆性） コンソリデーション consolidation コンソリデーション（consolidation） consolidation（コンソリデーション） は肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）Klebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）を示唆しうるが、画像分布だけで病原体を確定しない。びまん性網状・結節状陰影もインフルエンザ肺炎に特異的ではない。

重症度と治療場所

CURB-65

CURB-65は、次の5項目を各1点として30日死亡リスク 30-day mortality risk 30日死亡リスク（30-day mortality risk） 30-day mortality risk（30日死亡リスク） を簡便に層別化する。

0〜1点は外来候補、2点は入院検討、3〜5点は高リスクとして重症評価を行う目安だが、低酸素血症、急速な悪化、併存症、経口摂取、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援を含まない。したがって、点数だけで帰宅やICUICU（intensive care unit）入室を決めない。ATSATS（American Thoracic Society）/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）は、臨床判断に加えて検証された予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） ルールを使うことを勧めたうえで、入院適応の判断にはCURB-65（条件付き推奨・エビデンスの質は低）よりPSI（強い推奨・エビデンスの質は中）を優先するとしている。²

⚠️ 授業資料との差：講義内でも拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） の閾値が50 mmHgと60 mmHgで食い違う。CURB-65の正しいB項目は「収縮期 <90 mmHg、または拡張期 ≤60 mmHg」で、呼吸数と年齢はそれぞれ30/分以上、65歳以上である。授業資料の古い死亡率表は集団・版に依存するため、固定値の暗記より各項目とスコアの限界を優先する。

肺炎重症度指数

PORTとしても知られる肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）（PSI）は、年齢、併存症、身体所見、検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） からI〜V群へ分類し、臨床判断とともに外来・入院を決める。単純な「Iは外来、IV〜VはICU」という固定表ではなく、低酸素血症、経口摂取、支援環境、急速な悪化も考慮する。²

• PSI I〜II：通常は外来候補
• PSI III：短期観察または個別判断
• PSI IV〜V：入院を考慮
• ICU：ATS/IDSA重症CAP基準に加え、急速な悪化、酸素・換気需要、臓器障害を統合して判断

⚠️ 授業資料との差：PSIクラスIは単純な「40点未満」ではなく、50歳以下で特定の併存症や危険な身体所見がない患者を二段階アルゴリズムで同定する。授業資料ではNa <130 mmol/Lの配点が+10となっているが、正しくは+20である。PSIは死亡リスクと治療場所の補助であり、ICU適応を直接判定するスコアではない。

重症CAPの判定には、2007年のIDSA/ATS基準（2019年版もこれをそのまま採用している）を用いる。大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1項目、または小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 3項目以上で重症CAPとする。²

⚠️ 白血球減少Leukopenia 白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少） の項目は感染そのものによるものに限り、化学療法によるものは数えない（原表の脚注）。²

抗菌薬治療の原則

1. 適切な用量で、敗血症・重症例では遅らせず開始する。
2. CAP/HAP/VAP、重症度、併存症、誤嚥、最近の抗菌薬、過去のMRSA/緑膿菌分離、地域耐性を評価する。
3. 培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） と臨床反応で最も狭い有効スペクトラムへ狭域化する。
4. 安定化（体温、脈拍、呼吸、酸素化、血圧、摂取、意識）を確認して期間を決める。免疫正常で臨床的に安定した外来CAPと入院非重症CAPでは5日未満、ただし最低3日という短期治療を個別に検討できる。重症CAPは治療期間5日以上を基本とする。黄色ブドウ球菌、緑膿菌、レジオネラLegionella レジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ） など期間延長を要しうる病原体、菌血症、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、膿瘍・壊死性病変では短期化を定型適用しない。³ HAP/VAPは原則7日を基準とし、初期治療、感染部位、病原体、合併症、臨床反応で延長・短縮する。¹

呼吸器ウイルスrespiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス） 陽性CAPで抗菌薬を用いるかは一律に決めず、重症度、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）、細菌性重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） を支持する所見を統合する。併存症のある外来患者や非重症入院患者への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） 抗菌薬投与については学会間で見解が一致していない。⁴

CAPでMRSAまたは緑膿菌を経験的に追加する主要な手掛かりは、過去にMRSAまたは緑膿菌の感染歴があること（とくに呼吸器感染）と、直近90日以内に入院して非経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） を受けたことである。ATS/IDSAはこの2つを、治療前の喀痰・血液培養を追加する理由としても挙げている。HAP/VAPでは、直近90日以内の非経口抗菌薬 oral antibiotic経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬）、施設の耐性率、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） や人工呼吸などの死亡リスク、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）などの構造的肺疾患 structural lung disease 構造的肺疾患（structural lung disease） structural lung disease（構造的肺疾患） を用いて、MRSA薬追加や異なる系統の抗緑膿菌薬 antipseudomonal agent 抗緑膿菌薬（antipseudomonal agent） antipseudomonal agent（抗緑膿菌薬） 2剤併用を決める。施設データが不明な場合も過少治療を避け、培養後は速やかに狭域化する。²¹

誤嚥リスクがあっても、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）または膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）が疑われなければ通常のCAP治療に定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な嫌気性菌カバーを追加しない（条件付き推奨・エビデンスの質は非常に低い）。²

⚠️ 授業資料との差：非重症CAPでマクロライド単剤を一律に選ばず、地域の肺炎球菌のマクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） 率が25%未満の場合に限る（ペニシリン耐性率ではない）。重症CAPでもカルバペネム carbapenemカルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、アミノグリコシドを全例へ広く投与せず、標準的なβラクタム＋非定型病原体 atypical organism 非定型病原体（atypical organism） atypical organism（非定型病原体） カバーを基本に、緑膿菌・MRSAの検証されたリスクがある場合だけ拡張する。抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） の目標は単に「十分長く」ではなく、臨床安定性と合併症を確認したうえでの最短有効期間である。²³

患者安全：薬剤選択・用量は地域ガイドライン、アレルギー、腎肝機能、QT延長、妊娠、相互作用で変わる。PSI群別の固定レジメンや商品名だけで個別患者の治療を決めない。

支持療法と合併症

• 目標SpO₂に合わせた酸素、必要時HFNC・NIV・侵襲的換気
• 適切な補液と電解質、血糖、栄養管理
• 気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） があれば気管支拡張薬 bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬）
• VTEVTE（venous thromboembolism）予防は入院患者のリスクに応じて行う
• 膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）胸水は胸腔ドレナージ tube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・壊死性肺炎necrotizing pneumonia 壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎） は長期治療を検討
• 非重症CAPに全身性ステロイドを定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に使用しない。一方、入院を要する重症CAPでは、高血糖・二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） リスクを評価したうえで早期全身性ステロイドが推奨されるが、薬剤・用量・期間は一定していない。この推奨はインフルエンザ肺炎を対象外としており、難治性敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） は別の適応となる。³⁵

⚠️ 授業資料との差：「抗線維化antifibrotic 抗線維化（antifibrotic）antifibrotic（抗線維化） 目的の低用量ステロイド」は肺炎の一般的支持療法ではない。インスリンは高血糖管理、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） は治療を要する不整脈、抗凝固薬は入院患者ごとのVTE予防・治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） がある場合に用いる。解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） と補液も、疼痛・発熱、循環血液量、心腎機能を評価して個別化する。

まとめ

• 肺炎は症候と感染に合う新規肺野陰影 pulmonary opacity 肺野陰影（pulmonary opacity） pulmonary opacity（肺野陰影） で診断し、CAP/HAP/VAPと重症度を分類する。
• 重症・耐性菌リスクでは治療前検体を採るが、適切な抗菌薬開始を遅らせない。
• CURB-65とPSIは死亡リスク・治療場所の補助であり、酸素化・血行動態・社会背景を含む臨床判断が必要である。
• 抗菌薬は適切な初期カバー後、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） に基づいて狭域化し、臨床安定性で期間を決める。