ウイルス性肺炎

🧠 全体像：ウイルス性肺炎 viral pneumonia ウイルス性肺炎（viral pneumonia） viral pneumonia（ウイルス性肺炎） は、ウイルスが肺胞・肺間質pulmonary interstitium 肺間質（pulmonary interstitium）pulmonary interstitium（肺間質） へ感染して生じる肺炎である。成人ではインフルエンザ、SARS-CoV-2、高齢者・免疫不全者ではRSウイルスも重要で、小児ではRSウイルスが主要病原体となる。発熱、咳、呼吸困難を認めたら、病原体、発症時期、重症化リスクを早期に同定し、適応のある抗ウイルス薬と支持療法を行う。

共通する診断

• 症状：発熱、咳、呼吸困難、倦怠感。低酸素血症は重症化の徴候
• 鼻咽頭nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭） 核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） または抗原検査
• パルスオキシメトリーpulse oximetryパルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー）、重症例で動脈血液ガス arterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG） arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）
• 胸部X線・CTCT（computed tomography）：両側性・多発性浸潤影、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）など
• 細菌性重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染）、心不全、肺塞栓症、非感染性肺臓炎noninfectious pneumonitis 非感染性肺臓炎（noninfectious pneumonitis）noninfectious pneumonitis（非感染性肺臓炎） を鑑別

抗菌薬はウイルス性肺炎 viral pneumonia ウイルス性肺炎（viral pneumonia） viral pneumonia（ウイルス性肺炎） そのものには効かない。膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）、局在性浸潤影、再発熱、培養などから細菌性重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） を疑う場合に使用する。

インフルエンザ

A型・B型・C型インフルエンザウイルス influenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus） influenza virus（インフルエンザウイルス）による感染症で、主に冬季に流行する。A型は表面糖蛋白 surface glycoprotein 表面糖蛋白（surface glycoprotein） surface glycoprotein（表面糖蛋白） のヘマグルチニン hemagglutinin (HA) ヘマグルチニン（hemagglutinin (HA)） hemagglutinin (HA)（ヘマグルチニン） とノイラミニダーゼ neuraminidase ノイラミニダーゼ（neuraminidase） neuraminidase（ノイラミニダーゼ） で亜型を分類する。抗原変異antigenic variation 抗原変異（antigenic variation）antigenic variation（抗原変異） により新しい株・亜型が出現する。

臨床像

• 急激な高熱、頭痛、筋痛、倦怠感
• 乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）
• 炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） は正常〜軽度上昇のことがある

原発性インフルエンザ肺炎

ウイルスが肺実質へ直接感染し、インフルエンザ様症状flu-like symptoms インフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状） の2〜5日後に呼吸困難、低酸素血症、チアノーゼが急速に悪化する。白血球増加leukocytosis 白血球増加（leukocytosis）leukocytosis（白血球増加） または減少を認め、胸部X線で肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） 周囲うっ血様陰影、びまん性・多巣性浸潤影を示す。急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）と多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） へ進行しうる。

二次性細菌性肺炎

一旦改善後に再発熱・膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）・局在性浸潤影が出現する。肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）などを考え、培養採取後に経験的抗菌薬を開始する。

治療と予防

以下の抗ウイルス薬はインフルエンザA型・B型を対象とする。

• 入院・重症・進行性・高リスク例では、検査確定を待たずオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）をできるだけ早く開始し、発症48時間を超えていても治療を遅らせない。¹
• 非重症外来例の抗ウイルス薬は指針により位置づけが異なる。WHOWHO（World Health Organization） 2024指針では、重症化高リスク例に発症48時間以内のバロキサビルbaloxavirバロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル）を条件付きで推奨し、低リスク例には定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に用いない。CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）指針では、発症48時間以内ならオセルタミビル oseltamivirオセルタミビル（oseltamivir） oseltamivir（オセルタミビル）、ザナミビルzanamivirザナミビル（zanamivir）zanamivir（ザナミビル）、ペラミビルperamivirペラミビル（peramivir）peramivir（ペラミビル）、バロキサビルbaloxavir バロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル） から年齢・妊娠・併存症・禁忌に応じて選ぶ。²¹
• 吸入ザナミビル zanamivir ザナミビル（zanamivir） zanamivir（ザナミビル） は気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） を起こしうるため、喘息・COPDでは用いない。¹
• 酸素、呼吸補助、補液など支持療法
• ワクチン、手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、咳エチケット、換気

COVID-19

COVID-19はSARS-CoV-2による感染症である。SARS-CoV-2はエンベロープを持つ非分節・プラス鎖positive-sense strand プラス鎖（positive-sense strand）positive-sense strand（プラス鎖） 一本鎖RNA single-stranded RNA 一本鎖RNA（single-stranded RNA） single-stranded RNA（一本鎖RNA） ウイルスである。

構造と細胞侵入

16個の非構造蛋白 nonstructural protein 非構造蛋白（nonstructural protein） nonstructural protein（非構造蛋白） が複製・転写複合体を形成する。スパイク蛋白spike protein スパイク蛋白（spike protein）spike protein（スパイク蛋白） がACE2へ結合し、膜貫通型transmembrane 膜貫通型（transmembrane）transmembrane（膜貫通型） セリンプロテアーゼ serine protease セリンプロテアーゼ（serine protease） serine protease（セリンプロテアーゼ） 2（TMPRSS2）などで活性化された後、膜融合membrane fusion膜融合（membrane fusion）membrane fusion（膜融合）・RNA脱殻 uncoating脱殻（uncoating） uncoating（脱殻）、翻訳・複製、組立、放出が進む。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerosol'>エアロゾル</span>を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spike protein'>スパイク蛋白</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme 2'>ACE2</span>へ結合"]
  B --> C["TMPRSS2などで活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane fusion'>膜融合</span>"]
  C --> D["ウイルス<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>の翻訳・複製"]
  D --> E["新規<span class='jp-term jp-term-diagram' title='virion'>ウイルス粒子</span>の組立・放出"]
  E --> F["肺胞上皮の直接障害"]
  E --> G["免疫応答の異常活性化"]
  F --> H["肺炎・低酸素血症"]
  G --> H

臨床像と診断

発熱、咳、呼吸困難、倦怠感、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、嗅覚・味覚障害taste disturbance 味覚障害（taste disturbance）taste disturbance（味覚障害） などを示す。PCRPCR（polymerase chain reaction）等のNAATNAAT（nucleic acid amplification test）または抗原検査で診断し、重症度に応じ血液検査、胸部X線、超音波、CTを追加する。

COVID-19の治療

治療は流行株、免疫状態、発症日、重症化リスク、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、腎肝機能、薬物相互作用で決める。

非入院・非重症患者

高リスクの軽症・中等症例では、ニルマトレルビルnirmatrelvirニルマトレルビル（nirmatrelvir）nirmatrelvir（ニルマトレルビル）／リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） を発症5日以内、3日間のレムデシビル remdesivir レムデシビル（remdesivir） remdesivir（レムデシビル） を7日以内に開始する。両剤が使用できない場合にモルヌピラビル molnupiravir モルヌピラビル（molnupiravir） molnupiravir（モルヌピラビル） を代替とする。低リスクの軽症例は症状観察と支持療法が中心である。抗ウイルス薬の地域承認・推奨は更新されるため、最新指針を確認する。³

⚠️ この3剤の並びは米国の枠組みである。 モルヌピラビルmolnupiravir モルヌピラビル（molnupiravir）molnupiravir（モルヌピラビル） についてはEUEU（European Union）の判断が違う。EMAの人用医薬品委員会は2023年2月23日、非入院・未接種で重症化リスクをもつ成人1,400例超を対象とした主要試験のデータでは入院・死亡の低減も罹病期間 duration of disease罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間）・回復までの時間の短縮も結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） できず、明確な有益性を示せる患者集団も特定できなかったとして、販売承認を推奨しない意見を出した。⁴ 抗ウイルス薬の位置づけは規制当局 regulatory agency 規制当局（regulatory agency） regulatory agency（規制当局） ごとに違いうるので、「代替薬」と書くときはどの国の枠組みの話かを添える。

入院患者

• 酸素療法oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法） を個別の目標SpO₂へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、必要時に高流量鼻カニューレ high-flow nasal cannula高流量鼻カニューレ（high-flow nasal cannula） high-flow nasal cannula（高流量鼻カニューレ）、NIV、侵襲的換気
• 酸素投与を要するCOVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019）ではデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）等の全身性ステロイドを用いる。酸素不要例にはCOVID-19目的で投与しない。⁵
• 全身性ステロイド投与下でも酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） が急増し全身炎症が強い例では、CRPCRP（C-reactive protein）など全身炎症のマーカーが上昇していることを確かめたうえで、IL-6阻害薬かJAKJAK（Janus kinase）阻害薬を一剤追加する。IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）はIL-6阻害薬のうちトシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）を、JAK阻害薬のうちバリシチニブbaricitinibバリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ）を優先するが、トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） が入手できない場合はサリルマブsarilumabサリルマブ（sarilumab）sarilumab（サリルマブ）を条件付きで提案する（確実性は非常に低い）。バリシチニブbaricitinib バリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ） とトシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） のいずれも入手できない重症急速進行例・重篤例には、アバタセプトabataceptアバタセプト（abatacept）abatacept（アバタセプト）またはインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）の追加が条件付きで提案される（確実性は低い）。⁵
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） が疑われる、確認された、または別の抗凝固適応があれば治療する。これらがない重篤例では予防強度を優先し、ICUICU（intensive care unit）管理を要さない急性入院例では血栓・出血リスクに応じて治療強度も条件付きで検討する。中間強度を定型選択せず、個別評価する。⁶
• レムデシビルremdesivir レムデシビル（remdesivir）remdesivir（レムデシビル） は発症時期、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、重症化リスクで選択

効果が否定された薬・使われなくなった薬

治療の歴史が短く更新が速いため、「かつて使われた」薬と「今使う」薬を区別できることが重要である。2022年頃までの資料には、現在の指針に残っていない薬が多く登場する。

⚠️ 「効果が否定された」と「優先薬が入手できないときの代替」を同じ箱に入れない。 サリルマブsarilumabサリルマブ（sarilumab）sarilumab（サリルマブ）・アバタセプトabataceptアバタセプト（abatacept）abatacept（アバタセプト）・インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） は、上の入院患者の項のとおり条件付きの選択肢として現行指針に残っている。上の表に並ぶのは、利益が示されなかった薬と有害が示された薬である。⁵

⭐ なぜモノクローナル抗体だけが陳腐化し、小分子抗ウイルス薬は生き残ったのか。 モノクローナル抗体はウイルス表面のスパイク蛋白 spike proteinスパイク蛋白（spike protein） spike protein（スパイク蛋白）という、免疫圧immune pressure 免疫圧（immune pressure）immune pressure（免疫圧） を受けて最も速く変異する部位に結合する。一方、ニルマトレルビルnirmatrelvir ニルマトレルビル（nirmatrelvir）nirmatrelvir（ニルマトレルビル） が阻害する主プロテアーゼ main protease 主プロテアーゼ（main protease） main protease（主プロテアーゼ） やレムデシビル remdesivir レムデシビル（remdesivir） remdesivir（レムデシビル） が阻害するRNA依存性RNAポリメラーゼはウイルスの複製に必須で変異の余地が小さい保存領域 conserved region保存領域（conserved region） conserved region（保存領域）である。標的の選び方が、その薬が変異を越えて使い続けられるかを決めた。

⚠️ 授業資料との差：2022年時点の授業資料は、中和モノクローナル抗体を入院・死亡を70〜87%減らす治療として表で提示し、イベルメクチンivermectinイベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン）・抗ヒスタミン薬・薬剤リポジショニング positioning ポジショニング（positioning） positioning（ポジショニング） にも多くの紙幅を割いている。授業資料自身が「オミクロンBA.1に対して無効、BA.2に対して活性低下」と注記しているとおり、抗体製剤の陳腐化はすでに始まっており、その後も進んだ。259試験・166,230人を対象とする2025年のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、イベルメクチンivermectin イベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン） は患者にとって重要なアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） のいずれについても標準治療と区別できず、ロピナビルlopinavirロピナビル（lopinavir）lopinavir（ロピナビル）／リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） は有害だった。 現在も利益が確認されているのは、ニルマトレルビルnirmatrelvirニルマトレルビル（nirmatrelvir）nirmatrelvir（ニルマトレルビル）／リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） とレムデシビル remdesivir レムデシビル（remdesivir） remdesivir（レムデシビル） （いずれも入院減少、中等度の確実性）である。⁸

あわせて出典の質にも注意する。 授業資料のイベルメクチン ivermectin イベルメクチン（ivermectin） ivermectin（イベルメクチン） の項は、特定の薬の有効性を主張する目的で運営されている集計サイトを引用しており、査読を経た系統的レビューと同列に扱えない。「どんな研究が集められたか」「誰が集めたか」を確認する習慣が、この領域では特に重要になる。授業資料の治療表の出典であるNIHの診療指針も2022年9月版であり、その後の改訂を反映していない。

まとめ

• ウイルス性肺炎viral pneumonia ウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎） では病原体検査、酸素化、細菌性重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） の評価が重要である。
• 重症・高リスクのインフルエンザは発症48時間を超えても抗ウイルス薬を開始する。
• COVID-19の抗ウイルス薬は発症早期の高リスク患者で用い、相互作用と臓器機能を確認する。
• 酸素を要するCOVID-19では全身性ステロイドを用いるが、酸素不要例には定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に投与しない。
• 中和モノクローナル抗体はスパイク蛋白 spike protein スパイク蛋白（spike protein） spike protein（スパイク蛋白） の変異で失活し、現行の治療一覧から外れた。米国ではREGEN-COV・ソトロビマブsotrovimabソトロビマブ（sotrovimab）sotrovimab（ソトロビマブ）・ベブテロビマブbebtelovimab ベブテロビマブ（bebtelovimab）bebtelovimab（ベブテロビマブ） の緊急使用許可 emergency use authorization, EUA 緊急使用許可（emergency use authorization, EUA） emergency use authorization, EUA（緊急使用許可） も2024年12月に取り消されている。イベルメクチンivermectin イベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン） など利益が否定された薬と区別して覚える。
• 免疫調節薬は「優先されるもの」と「優先薬が使えないときの代替」を分けて覚える。サリルマブsarilumabサリルマブ（sarilumab）sarilumab（サリルマブ）、アバタセプトabataceptアバタセプト（abatacept）abatacept（アバタセプト）、インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） は代替として現行指針に残っており、効果が否定された薬ではない。
• 抗ウイルス薬の位置づけは国ごとに違う。モルヌピラビルmolnupiravir モルヌピラビル（molnupiravir）molnupiravir（モルヌピラビル） は米国では代替薬として残るが、EUでは販売承認が推奨されていない。