COVID-19罹患後症状

🧠 全体像：COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019）罹患後症状 post-acute sequelae (long COVID) 罹患後症状（post-acute sequelae (long COVID)） post-acute sequelae (long COVID)（罹患後症状） は、確定できる検査も、病態そのものを治療する薬も無いところから出発する。だから学習の要点は症状の羅列ではなく、①定義が国と機関で一致していないこと、②ME/CFSと大きく重なること、③その重なりの中心に労作後倦怠感 post-exertional malaise, PEM 労作後倦怠感（post-exertional malaise, PEM） post-exertional malaise, PEM（労作後倦怠感） （PEM）があることの3点に絞られる。PEM の有無は診断名の問題ではなく治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を反転させる分岐点 branch point分岐点（branch point） branch point（分岐点）である——PEM があるなら運動療法は避け、活動量の調整（ペーシング）へ切り替える。

⚠️ 定義が一致していない

「long COVID の頻度は◯%」という数字を読むときは、まずどの定義かを確かめる。時間の閾値も、必要な症状も、機関ごとに違う。

⚠️ 日本には定まった定義が無い。 厚生労働省の手引きは、以前は「遷延症状persistent symptoms遷延症状（persistent symptoms）persistent symptoms（遷延症状）」を用いていたが、WHO の post COVID-19 condition の訳語として「COVID-19後の症状」を採り、本文では「罹患後症状post-acute sequelae (long COVID)罹患後症状（post-acute sequelae (long COVID)）post-acute sequelae (long COVID)（罹患後症状）」としている³。用語が違うだけでなく、拠っている定義そのものが違うことを踏まえて文献を読む。

💡 WHO と NICE のずれの実務上の意味。 NICE は4週から拾い上げる立て付けなので、4〜12週で自然軽快する人を多数含む²。WHO の3か月・2か月という条件は、この自然軽快層をあらかじめ落としている。同じ集団を測っても NICE 定義のほうが有病割合 prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion） prevalence proportion（有病割合） は高く出る。

疫学 — 数字は定義に従属する

RECOVER 成人コホートでは、2021年12月1日以降に初感染して感染後30日以内に登録された2,231人のうち、6か月時点で PASC 陽性は224人（10%、95%CI 8.8〜11%）であった⁴。44症状のうち37症状で感染者と非感染者の調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） が1.5以上であり、症状が感染に帰属しうることが示されている⁴。

⚠️ この10%は「RECOVER の操作的定義 operational definition 操作的定義（operational definition） operational definition（操作的定義） で、この時期に、この登録条件で」の数字である。 他の研究の数字と並べる前に、定義・観察期間・対照群の有無を突き合わせる。

臨床像 — 単一症状ではなく症状の束

NICE は共通症状を系統別に列挙しており、特定の1症状ではなく複数の症状が束になって現れ、変動することが特徴とされる²。

⚠️ 小児では呼吸困難・持続咳嗽persistent cough持続咳嗽（persistent cough）persistent cough（持続咳嗽）・呼吸時痛pain on breathing呼吸時痛（pain on breathing）pain on breathing（呼吸時痛）・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・心拍数の変動・胸痛が成人より少ないとされる²。成人の症状リストをそのまま小児に当てない。

⚠️ 労作後倦怠感（PEM）— ME/CFS との接点であり、治療の分岐点

この2つの病名は、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の水準で大きく重なっている。 RECOVER-Adult では、急性感染から6か月以上経った時点で 2015年 IOM 基準による ME/CFS を満たしたのは感染群4.5%（531/11,785）、非感染群0.6%（9/1,439）、発症率は 2.66 対 0.93／100人年（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 4.93）であった⁵。⭐ さらに、感染後 ME/CFS と判定された531人のうち471人（88.7%）は long COVID の基準も同時に満たしていた⁵——両者は「鑑別して片方を選ぶ」関係ではなく、大きく入れ子になっている。

その重なりの中心にあるのが労作後倦怠感post-exertional malaise, PEM労作後倦怠感（post-exertional malaise, PEM）post-exertional malaise, PEM（労作後倦怠感）である。感染群で最も多い ME/CFS 症状は労作後倦怠感 post-exertional malaise, PEM 労作後倦怠感（post-exertional malaise, PEM） post-exertional malaise, PEM（労作後倦怠感） で24.0%（2,830/11,785）⁵、RECOVER の PASC スコアでも寄与症状の筆頭に挙がる⁴。

⚠️ PEM の有無は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を反転させる。 厚労省の手引きは、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）・筋力低下に対しては有酸素運動 aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動）・呼吸練習breathing exercise呼吸練習（breathing exercise）breathing exercise（呼吸練習）・下肢筋力増強lower-limb strengthening 下肢筋力増強（lower-limb strengthening）lower-limb strengthening（下肢筋力増強） などのリハビリテーションが推奨される一方、労作後の症状悪化（PESE）がみられる場合には運動療法の実施を避け、日々の活動量の調整・環境調整・自己管理の指導を優先すると複数のガイドラインが推奨していることを記している³。リハビリテーションを始める前に、まず労作後の酸素化低下と心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） の有無を検討することが WHO ガイドラインで推奨されている³。

💡 ME/CFS で段階的運動療法 graded exercise therapy, GET 段階的運動療法（graded exercise therapy, GET） graded exercise therapy, GET（段階的運動療法） が推奨から外れたのと同じ理屈である。固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） に負荷を漸増する運動療法は、労作で悪化するという病態と正面から衝突する。「動かないから体力が落ちている」と読み替えて負荷を課さない。

診断 — 除外が主で、確定検査は無い

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronavirus disease 2019'>COVID-19</span>後4週以上つづく症状"] --> B{"急性・生命を脅かす合併症の徴候があるか"}
    B -->|"労作時の低酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='O₂ saturation'>酸素飽和度</span>低下<br>重症肺疾患の徴候<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac chest pain'>心臓性胸痛</span><br>PIMS-TS"| C["急性期診療科へ緊急紹介"]
    B -->|"無い"| D["症状に応じた血液検査で他疾患を除外<br>血算・腎機能・肝機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycated haemoglobin A1c'>HbA1c</span>・甲状腺機能"]
    D --> E{"別の診断で説明がつくか"}
    E -->|"つく"| F["その疾患として診療する"]
    E -->|"つかない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-acute sequelae (long COVID)'>罹患後症状</span>として包括的評価<br>PEMの有無を必ず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>する"]
    G --> H{"労作後の症状悪化があるか"}
    H -->|"ある"| I["運動療法を避け、活動量と環境の調整<br>自己管理の指導"]
    H -->|"ない"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='breathing exercise'>呼吸練習</span>・下肢筋力練習・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerobic exercise'>有酸素運動</span><br>症状増悪時は中止"]

• SARS-CoV-2 検査が陰性でも除外しない。 NICE は、PCRPCR（polymerase chain reaction）・抗原・抗体のいずれも陰性であることを理由に、症例定義case definition 症例定義（case definition）case definition（症例定義） を満たす人を紹介や精査から外してはならないとしている²。流行初期には検査自体が受けられなかった人が多い。
• 血液検査は「網羅」ではなく「症状に応じて」選ぶ。 NICE が挙げるのは血算・腎機能・肝機能・CRPCRP（C-reactive protein）・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・BNPBNP（B-type natriuretic peptide）・HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）・甲状腺機能である²。
• 4週から12週の間に自然軽快する人が多いため、この時期はセルフマネジメント self-management セルフマネジメント（self-management） self-management（セルフマネジメント） 支援と経過観察を基本とし、改善しない場合に次の紹介を考える²。

鑑別

ブレインフォグbrain fog ブレインフォグ（brain fog）brain fog（ブレインフォグ） を「COVID のせい」で止めない。 厚労省の手引きは、ブレインフォグbrain fog ブレインフォグ（brain fog）brain fog（ブレインフォグ） がうつ病の一部の症状やアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） の初期症状と類似しうること、ICUICU（intensive care unit） 退室後には記憶力・注意力・実行機能executive function実行機能（executive function）executive function（実行機能）・認知処理速度cognitive processing speed 認知処理速度（cognitive processing speed）cognitive processing speed（認知処理速度） の低下が30〜80%にみられることを挙げている³。重症COVID-19で ICU に入っていた患者では、感染そのものより集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 後の経過が寄与している可能性を考える。

• 甲状腺機能低下症・貧血・糖尿病：倦怠感の一般的な原因。NICE の血液検査項目はここを狙っている。
• 体位性起立性頻脈症候群postural orthostatic tachycardia syndrome体位性起立性頻脈症候群（postural orthostatic tachycardia syndrome）postural orthostatic tachycardia syndrome（体位性起立性頻脈症候群）：起立時の動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）・ふらつきlightheadedness ふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき） が前景なら疑う。厚労省の手引きも POTS 類似の症状が現れうるとしている³。
• 肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）：新規・増悪する呼吸困難を「罹患後症状post-acute sequelae (long COVID)罹患後症状（post-acute sequelae (long COVID)）post-acute sequelae (long COVID)（罹患後症状）」で片づけない。
• 不安症・うつ病：併存しうるが、「検査が正常だから心因性 psychogenic心因性（psychogenic） psychogenic（心因性）」と流し込まない——これは ME/CFS で繰り返されてきた誤りである。

治療

病態そのものを治療する薬物療法のエビデンスは無い。 NICE は「共通症状に対しては既存の治療が使えるが、病態そのものを治療する薬理学的介入のエビデンスは欠けている」と明記している²。したがって治療は、

1. 症状ごとの対症療法（既存の各症状の標準治療に従う）
2. セルフマネジメントself-management セルフマネジメント（self-management）self-management（セルフマネジメント） 支援（現実的な目標設定、症状が変動することの共有、就労・就学・社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援へのつなぎ）²
3. 多職種リハビリテーションmultidisciplinary rehabilitation多職種リハビリテーション（multidisciplinary rehabilitation）multidisciplinary rehabilitation（多職種リハビリテーション）（身体・心理・精神の各側面を含み、安全に開始できるか先に確認する）²
4. PEM があるならペーシング（運動療法は避け、活動の優先順位づけと十分な休息を指導する）³

の4本立てになる。⚠️ 「治す薬が無い」と「できることが無い」は別である。 症状の変動を前提に支援の水準を変えること、機能への影響を評価すること、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援へつなぐことが治療の実体になる。

まとめ

• 定義は WHO（発症から通常3か月・2か月以上持続）・NICE（4〜12週と12週超の2段階）・NASEM（3か月以上）・RECOVER（研究用のPASCスコア）で一致していない。頻度の数字はどの定義かを確かめてから読む。
• 日本には定まった定義が無く、厚労省の手引きは WHO 定義の訳語として「罹患後症状post-acute sequelae (long COVID)罹患後症状（post-acute sequelae (long COVID)）post-acute sequelae (long COVID)（罹患後症状）」を用いている。
• 症状は単一ではなく系統をまたぐ束として現れ、変動する。小児では呼吸器・循環器症状が成人より少ない。
• ME/CFS と大きく重なる。 感染後 ME/CFS の88.7%は long COVID 基準も満たす。両者は排他的な鑑別ではない。
• PEM（労作後の症状悪化）の有無を必ず問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） する。 あれば運動療法を避けて活動量・環境の調整へ切り替える。リハビリ開始前に労作後の酸素化低下と心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） を確認する。
• ブレインフォグbrain fog ブレインフォグ（brain fog）brain fog（ブレインフォグ） はうつ病・認知症初期・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 後の認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） （ICU退室後30〜80%）と重なる。検査が正常であることを心因性 psychogenic 心因性（psychogenic） psychogenic（心因性） の根拠にしない。
• 病態そのものを治す薬は無い。対症療法・セルフマネジメントself-management セルフマネジメント（self-management）self-management（セルフマネジメント） 支援・多職種リハビリテーションmultidisciplinary rehabilitation多職種リハビリテーション（multidisciplinary rehabilitation）multidisciplinary rehabilitation（多職種リハビリテーション）・ペーシングを組み合わせる。