筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群

🧠 全体像：ME/CFS は「疲れが取れない状態」ではない。中核にあるのは労作後倦怠感post-exertional malaise, PEM 労作後倦怠感（post-exertional malaise, PEM）post-exertional malaise, PEM（労作後倦怠感） （PEM）——わずかな身体的・認知的・情動的活動のあとに、遅れて全身症状が悪化する——であり、この「遅れて来て、休んでも簡単には戻らない」という時間構造こそが、単なる疲労・うつ病・廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） と分かれる決定的な一点である。確定できる検査は無く、診断は基準を満たしたうえでの除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） になる。名称も診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） もいまだ一本化されていない——3つの名前と少なくとも4系統の基準が並立する。学習上いちばん大きな転換は治療側で起きた：かつて標準とされた段階的運動療法graded exercise therapy, GET 段階的運動療法（graded exercise therapy, GET）graded exercise therapy, GET（段階的運動療法） （GET）が英国 NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence） の2021年版で推奨から外された¹。PEM を中核に据える限り、固定した漸増を課す運動療法は病態と正面から衝突するからである。ただし外れたのは「固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な漸増」であって、運動そのものではない¹。

名称と基準が一本化されていない

同じ患者集団に3つの名前が付いている。歴史的な行きがかりではなく、「この病気の本質は何か」という主張の違いが名前に出ている。

💡 改称の勧告は定着しなかった³。実務の標準は ME/CFS という併記形で、広く使われているのは SEID という名称ではなくその診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） のほうである。

⚠️ 論文を読むときはどの基準で集めた集団かを必ず確認する。基準ごとに包含される患者層が違うため、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） も治療効果も比較できない。

疫学と誘因

米国では836,000〜2,500,000人と推計され、そのうち84〜91%が未診断と推計されている³。この「大半が診断されていない」という点そのものが、この疾患の最大の臨床課題である。日本では研究班のガイドライン（案）が、日常生活・社会生活に大きな支障をきたしている患者を約30万人、そのうち約1/4は常に介助を要する状態と記載している⁴。

発症は感染を契機とすることが多い。EBウイルスEpstein-Barr virusEBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス）による伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）の後に遷延する例は古くから知られ、SARS-CoV-2も同じ経路をたどる（後述）。

病態：労作後倦怠感（PEM）という中核

PEM は「動いたあと疲れる」ことではない。NICE は「最小限の認知的・身体的・情動的・社会的social 社会的（social）social（社会的） 活動、あるいは以前は耐えられた活動のあとに生じる症状の悪化で、典型的には活動の12〜48時間後に悪化し、数日から数週間続き、ときに再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） に至る」と定義している¹。国際コンセンサス基準International Consensus Criteria 国際コンセンサス基準（International Consensus Criteria）International Consensus Criteria（国際コンセンサス基準） はこれを PENE と呼び、「必要時に十分なエネルギーを産生できない病的な状態」と定義して、回復に通常24時間以上を要する点を挙げる²。

flowchart TD
    A["本人の許容量を超える活動<br>（身体的・認知的・情動的・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>）"] --> B["活動中〜直後は耐えられることがある"]
    B --> C["12〜48時間の遅れ"]
    C --> D["全身症状が総崩れになる<br>倦怠感・筋痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive decline'>認知機能低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic intolerance'>起立不耐</span>"]
    D --> E["回復に数日〜数週間<br>休息しても短時間では戻らない"]
    E --> F{"回復前に次の活動を課すか"}
    F -->|"課す"| G["ベースラインそのものが下がる<br>いわゆるクラッシュ／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>"]
    F -->|"許容量の内側にとどめる"| H["ベースラインを保ち<br>徐々に活動の幅を探る"]

⭐ 「活動の直後は平気」が最大の落とし穴。 診察室で運動負荷をかけて「できたじゃないですか」と評価すると、その代償は翌日以降に現れて診察者の目に入らない。PEM の有無は活動から症状悪化までの遅れと回復に要する日数を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で聞き取るしかない。

💡 なぜ廃用 disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)） disuse (deconditioning)（廃用） （デコンディショニングdeconditioningデコンディショニング（deconditioning）deconditioning（デコンディショニング））と区別しなければならないのか。 廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） なら、負荷を少しずつ上げれば耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 能は上がる。PEM ではその逆で、閾値を超えた分だけベースラインが下がりうる。この一点の違いが、そのまま運動療法の方針を反転させる。

臨床像

症状は単一臓器に収まらず、疲労・睡眠・認知・自律神経・疼痛・免疫様症状にまたがる。これが「全身」の疾患として扱われる理由である。

💡 起立不耐orthostatic intolerance 起立不耐（orthostatic intolerance）orthostatic intolerance（起立不耐） は見落とされやすい。 座位・立位を保つこと自体が労作であり、それだけで症状が悪化しうる。「安静にしている」つもりの姿勢が許容量を超えていることがあるため、臥位・座位・立位で症状がどう変わるかを聞き取る。

⭐ 中枢感作central sensitization 中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作） を伴う慢性症候群——線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）など——と高率に併存する。 併存は鑑別の否定材料にならない——「線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） があるから ME/CFS ではない」という推論は成り立たない。

診断：どの基準を使うか

診断できる検査は存在しない。基準を満たし、症状を説明する他疾患が無いことを確かめて初めて成立する。

⭐ どの基準でも PEM は必須である。 名称も期間も構成も違うが、この一点だけは4系統すべてに共通する。「PEM が無ければ ME/CFS ではない」と覚えてよい。

💡 国際コンセンサス基準International Consensus Criteria 国際コンセンサス基準（International Consensus Criteria）International Consensus Criteria（国際コンセンサス基準） が待機 elective 待機（elective） elective（待機） 期間を撤廃した理由は明快で、「他のどの疾患基準も、患者が6か月苦しむまで診断を保留せよとは要求していない」からである²。

⚠️ SEID 基準は、症状が中等度以上の強さで少なくとも半分以上の時間存在しない場合は診断を疑うべきとしている³。頻度と重症度の条件を落とすと、一般人口に広く存在する疲労愁訴を取り込んでしまう。

鑑別：除外して初めて成立する

⚠️ 除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） であることと「原因不明だから精神科的」であることは別である。 身体症状症somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症） は「説明できない症状」そのものではなく、症状や健康への過剰な思考・不安・行動という陽性所見で診断する。

治療：エネルギー管理と、GET をめぐる方針転換

治癒させる治療は無い。中心はエネルギー管理——本人の許容量の内側で活動を組み立て、PEM を誘発しない——であり、薬物療法よりはるかに重要である¹。

⚠️ NICE 2021年版（NG206）は、推奨1.11.14 で次を「提供しない」と明記した¹。

• 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）・運動を ME/CFS の治癒法として行う治療
• 健常者や他疾患向けに作られた一般化された運動プログラム
• 推奨1.11.13 の組み立てに従わないプログラム、および固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な漸増を用いるプログラム——すなわち段階的運動療法 graded exercise therapy, GET 段階的運動療法（graded exercise therapy, GET） graded exercise therapy, GET（段階的運動療法） （GET）
• 脱調節・運動回避理論を病態の維持因子と仮定したプログラム

⚠️ ただし「運動を一切するな」ではない。 同じ節は提供してよい場合とその条件も定めている¹。

• 対象（1.11.10）：本人が現在の日常生活動作 activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL） activities of daily living, ADL（日常生活動作） を超えて活動を広げる準備ができていると感じる場合、または運動を自分の ME/CFS 管理に取り入れたいと望む場合に限り、個別化したプログラムを検討する。
• 説明（1.11.11）：症状が悪化した人・変わらなかった人・役に立ったと感じた人がいることを、利益と危険の両方として伝える。
• 監督（1.11.12）：提供するなら ME/CFS 専門チームの理学療法士 physiotherapist理学療法士（physiotherapist） physiotherapist（理学療法士）が監督する。専門チームが監督するプログラムの外での運動は勧めない（1.11.9）。
• 中身（1.11.13）：①症状を悪化させない水準でベースラインを定め、②いったんそれより低く下げ、③増やす前にその水準を維持できることを確かめ、④エネルギーの限界の内側で上げも下げもする柔軟な調整を行い、⑤再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・再発を早期に捉えて対処法を決めておく。定期的に見直す。

⭐ 外されたのは「固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な漸増」であって「活動を増やすこと」ではない。 GET が否定された核心は、本人の反応と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） にあらかじめ決めた増分 increment 増分（increment） increment（増分） を課す点にある。NICE が認めるのは本人の反応に従属する組み立てのほうである。ここを取り違えると「ME/CFS では運動が一律禁止」か「結局 GET と同じ」のどちらかに倒れる。

⚠️ 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） （CBTCBT, cognitive behavioral therapy）も治癒的な治療とはされていない。 NICE は CBT が症状の管理を助けうるとしつつ治癒的ではないと明記している¹。「考え方を変えれば治る病気」という説明は誤りである。

⭐ 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）と方針が正反対になる。 線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） では段階的に負荷を上げる運動療法が最もエビデンスの強い第一選択だが、ME/CFS ではその固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な漸増が禁じられている。「慢性の疲労と痛み」と一括りにすると、この反転を取り違えて患者を悪化させる。

💡 日本の現状は国際的な推奨と一致していない。 公的な治療ガイドラインが無く、2017年の研究班ガイドライン（案）は段階的運動療法 graded exercise therapy, GET 段階的運動療法（graded exercise therapy, GET） graded exercise therapy, GET（段階的運動療法） を「適切な指導者のもとで行うことが勧められる」（推奨グレードB）としている⁴。ただし同じ文書自体が、米国疾病管理予防センターが有効性の再評価を受けてホームページから GET の項を削除したことを注記している⁴。NICE 改訂より前の文書であり、日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） 資料に GET 推奨が残っていても現行の国際的推奨とは食い違うという前提で読む。

⚠️ 日本では本疾患に保険適応を持つ薬剤が1つも無い。 同ガイドライン（案）は抗うつ薬・漢方薬kampo medicine 漢方薬（kampo medicine）kampo medicine（漢方薬） を「考慮してもよい（さらに科学的根拠の検討・集積が必要）」、コルチコステロイドcorticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド） を「有効性について結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に至っていない」とする水準にとどめている⁴。薬物療法は不眠・頭痛・疼痛・起立不耐orthostatic intolerance 起立不耐（orthostatic intolerance）orthostatic intolerance（起立不耐） といった個別症状への対症にとどまる。

感染後症候群としての位置づけ

新型コロナウイルス感染症COVID-19新型コロナウイルス感染症（COVID-19）COVID-19（新型コロナウイルス感染症）の罹患後症状post-acute sequelae (long COVID)罹患後症状（post-acute sequelae (long COVID)）post-acute sequelae (long COVID)（罹患後症状）は、ME/CFS を「まれな例外」から「感染後に一定割合で起こること」へと位置づけ直した。11,785人の感染者と1,439人の非感染者を追跡した大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） コホートでは、急性感染から6か月以上経過した時点で SEID 基準を満たしたのは感染群4.5%（531人）に対し非感染群0.6%（9人）、発症率は 2.66／100人年 対 0.93／100人年 であった⁵。感染群で最も多かった ME/CFS 症状は労作後倦怠感post-exertional malaise, PEM 労作後倦怠感（post-exertional malaise, PEM）post-exertional malaise, PEM（労作後倦怠感） で24.0%（2,830人）である⁵。

⭐ 臨床的な帰結は2つ。 第一に、罹患後症状post-acute sequelae (long COVID) 罹患後症状（post-acute sequelae (long COVID)）post-acute sequelae (long COVID)（罹患後症状） の患者では PEM の有無を必ず問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） する。第二に、罹患後症状post-acute sequelae (long COVID) 罹患後症状（post-acute sequelae (long COVID)）post-acute sequelae (long COVID)（罹患後症状） で得られた知見は ME/CFS 全体の理解に直結する——別の病名で呼ばれているが、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の水準では大きく重なっている。

まとめ

• 中核は労作後倦怠感 post-exertional malaise, PEM 労作後倦怠感（post-exertional malaise, PEM） post-exertional malaise, PEM（労作後倦怠感） （PEM）。遅れて症状が悪化し休息しても短時間では戻らないという時間構造が、単なる疲労・うつ病・廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） と分かれる決定的な一点である。
• 名称は ME・CFS・SEID の3つが並立し、実務の標準は ME/CFS。SEID は病名としては定着していないが、その診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は広く使われている。
• 主要な基準はカナダ（2003年）・国際コンセンサス（2011年）・SEID（2015年）・NICE（2021年）の4系統で、診断までに要する期間の扱いが基準ごとに違う。どの基準でも PEM は必須。
• 確定検査は無く、甲状腺機能低下症・副腎不全・貧血・睡眠障害・うつ病などの除外で成立する。「検査が正常だから身体症状症 somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症）」と流し込まない。
• 治療の中心はエネルギー管理。NICE 2021年版は推奨1.11.14 で GET を提供しないと明記し、CBT も治癒的ではないとした。ただし運動の一律禁止ではない——専門チームの理学療法士 physiotherapist 理学療法士（physiotherapist） physiotherapist（理学療法士） の監督下で、ベースラインをいったん下げてから上下双方向に調整する個別プログラムは認めている（1.11.10〜1.11.13）。禁じられたのは固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な漸増である。
• 日本には公的ガイドラインが無く保険適応薬も無い。2017年の研究班ガイドライン（案）は GET を推奨グレードB としており、現行の国際的推奨と食い違う。
• 新型コロナウイルス感染症COVID-19 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）COVID-19（新型コロナウイルス感染症） の罹患後症状 post-acute sequelae (long COVID) 罹患後症状（post-acute sequelae (long COVID)） post-acute sequelae (long COVID)（罹患後症状） では SEID 基準を満たす者が感染群4.5%・非感染群0.6%と大きく異なり、最頻の症状は労作後倦怠感 post-exertional malaise, PEM 労作後倦怠感（post-exertional malaise, PEM） post-exertional malaise, PEM（労作後倦怠感） であった。