日中傾眠

🧠 全体像：日中傾眠 daytime sleepiness (somnolence) 日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)） daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠） は、日中に覚醒を保つべき場面で眠気が強く、居眠りしてしまう状態であり、意識障害の一部としての傾眠とは別の概念である。傾眠は刺激がなければ覚醒を保てない状態を指すのに対し、日中傾眠daytime sleepiness (somnolence) 日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠） の患者は呼びかけなくても普段は覚醒している。鑑別の軸は「夜の睡眠が①足りていないのか、②足りているのに質が悪いのか、③質も量も足りているのに脳の覚醒機構が弱いのか」の3段で、頻度が最も高いのは①の睡眠不足であり、②の代表が閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） と神経筋疾患による夜間低換気 nocturnal hypoventilation夜間低換気（nocturnal hypoventilation） nocturnal hypoventilation（夜間低換気）、③の代表がナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） と特発性過眠症 idiopathic hypersomnia 特発性過眠症（idiopathic hypersomnia） idiopathic hypersomnia（特発性過眠症） である。どの段でも、居眠り運転drowsy driving 居眠り運転（drowsy driving）drowsy driving（居眠り運転） の危険を最初に確かめる。

原因を3段で整理する

💡 特発性過眠症idiopathic hypersomnia 特発性過眠症（idiopathic hypersomnia）idiopathic hypersomnia（特発性過眠症） やナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） は、睡眠不足・概日リズムcircadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム） の乱れ・睡眠時無呼吸・薬剤の影響を除いてはじめて診断できる。①②を飛ばして③の検査に進むと、睡眠不足のままの検査結果を誤って解釈することになる。

睡眠の質を妨げる2つの呼吸の機序

💡 ALSでは起坐呼吸 orthopnea 起坐呼吸（orthopnea） orthopnea（起坐呼吸） （臥位で悪化する呼吸苦）や朝の頭痛（夜間の高CO2血症 hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症） を反映）と並んで日中傾眠 daytime sleepiness (somnolence) 日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)） daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠） が呼吸筋障害 respiratory muscle involvement 呼吸筋障害（respiratory muscle involvement） respiratory muscle involvement（呼吸筋障害） の初期サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） になることがあり、努力性肺活量forced vital capacity (FVC) 努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量） などの呼吸機能評価を促す手掛かりになる。

⚠️ 神経筋疾患の患者で日中傾眠 daytime sleepiness (somnolence) 日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)） daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠） を「単なる寝不足」と片付けない。 四肢筋力低下limb weakness 四肢筋力低下（limb weakness）limb weakness（四肢筋力低下） が先行して診断済みの患者に日中傾眠 daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)） daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）・朝の頭痛が新たに加われば、呼吸筋障害respiratory muscle involvement 呼吸筋障害（respiratory muscle involvement）respiratory muscle involvement（呼吸筋障害） が進行し夜間換気不全 ventilatory failure 換気不全（ventilatory failure） ventilatory failure（換気不全） に至っているサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である可能性があり、呼吸機能の評価と非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation） noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） 導入の要否を検討する。

見分け方のポイント

⭐ 日中傾眠daytime sleepiness (somnolence) 日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠） そのものは非特異的な訴えだが、随伴症状で背景を絞り込める。

• いびき・目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） された無呼吸・肥満を伴う → 閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） を疑う
• 四肢筋力低下limb weakness四肢筋力低下（limb weakness）limb weakness（四肢筋力低下）・構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・嚥下障害を伴う → 神経筋疾患による夜間低換気 nocturnal hypoventilation 夜間低換気（nocturnal hypoventilation） nocturnal hypoventilation（夜間低換気） を疑う
• 十分な睡眠を取っても眠気が続き、笑い・驚きで力が抜ける → ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） を疑う

眠気の強さを測る：エプワース眠気尺度

エプワース眠気尺度Epworth Sleepiness Scaleエプワース眠気尺度（Epworth Sleepiness Scale）Epworth Sleepiness Scale（エプワース眠気尺度）は日常の8場面での居眠りのしやすさを0〜3点で自己評価し、合計0〜24点のうち0〜10点が一般人口で確かめられた正常範囲で、11点以上を過度の眠気の目安とする¹。

⚠️ 自己評価なので、眠気を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しにくい人や運転免許への影響を心配する人では低く出うる。点数が低くても、居眠り運転drowsy driving 居眠り運転（drowsy driving）drowsy driving（居眠り運転） やヒヤリハットの話があれば眠気は軽くないと判断する。点数は眠気の強さの目安であり、原因の診断には使えない。

閉塞性睡眠時無呼吸を拾う：STOP-Bang

STOP-Bang（いびき・日中の眠気・目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） された無呼吸・高血圧・BMI・年齢・頸囲・男性の8項目）は、3点以上を陽性とすると睡眠クリニック受診者で中等症以上を94%拾う一方、特異度は34%にとどまる²。見逃しにくいが、中等症以上でない人の約3人に2人も陽性になるという性質の、拾い上げの道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。陽性は「睡眠検査sleep study 睡眠検査（sleep study）sleep study（睡眠検査） に進む理由」であって診断ではなく、陰性でも症状が強ければ検査を省かない（睡眠クリニック受診者での陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は中等症以上で75%）²。項目と配点は閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）を参照。

質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） や予測式だけで閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） を診断してはならず、終夜睡眠ポリグラフ検査polysomnography 終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography）polysomnography（終夜睡眠ポリグラフ検査） か在宅睡眠時無呼吸検査 home sleep apnea test 在宅睡眠時無呼吸検査（home sleep apnea test） home sleep apnea test（在宅睡眠時無呼吸検査） で確定する（強い推奨）³。⚠️ 呼吸筋力respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength）respiratory muscle strength（呼吸筋力） 低下を来しうる神経筋疾患や睡眠関連低換気 sleep-related hypoventilation 睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation） sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気） が疑われる患者では、在宅検査ではなく終夜睡眠ポリグラフ検査 polysomnography 終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography） polysomnography（終夜睡眠ポリグラフ検査） を選ぶ³。在宅検査は低換気を捉えられないためである。

中枢性の過眠を確かめる：反復睡眠潜時検査

①②を除いても眠気が残れば、夜間の終夜睡眠ポリグラフ検査 polysomnography 終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography） polysomnography（終夜睡眠ポリグラフ検査） に続けて反復睡眠潜時検査multiple sleep latency test反復睡眠潜時検査（multiple sleep latency test）multiple sleep latency test（反復睡眠潜時検査）を行う。平均睡眠潜時mean sleep latency 平均睡眠潜時（mean sleep latency）mean sleep latency（平均睡眠潜時） 8分以下で、入眠時レム睡眠期sleep-onset REM period 入眠時レム睡眠期（sleep-onset REM period）sleep-onset REM period（入眠時レム睡眠期） （SOREMP）が2回以上あればナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たし、SOREMPが1回以下なら特発性過眠症 idiopathic hypersomnia 特発性過眠症（idiopathic hypersomnia） idiopathic hypersomnia（特発性過眠症） の側に入る（特発性過眠症idiopathic hypersomnia 特発性過眠症（idiopathic hypersomnia）idiopathic hypersomnia（特発性過眠症） は、平均睡眠潜時mean sleep latency 平均睡眠潜時（mean sleep latency）mean sleep latency（平均睡眠潜時） が8分を超えても24時間の総睡眠時間 total sleep time 総睡眠時間（total sleep time） total sleep time（総睡眠時間） が11時間以上なら診断されうる）⁴。SOREMPは睡眠不足や交代勤務 shift work 交代勤務（shift work） shift work（交代勤務） でも出るため、検査前の睡眠日誌 sleep diary 睡眠日誌（sleep diary） sleep diary（睡眠日誌） で睡眠不足を除いておくことが前提になる。

flowchart TD
    A["日中の強い眠気"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drowsy driving'>居眠り運転</span>・ヒヤリハットがあるか"}
    B -->|"あり"| C["原因の評価と並行して<br>運転を控えるよう指導"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep diary'>睡眠日誌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>服薬歴</span>・飲酒・気分を確認"]
    C --> D
    D --> E{"睡眠時間が足りないか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='behaviorally induced insufficient sleep syndrome'>睡眠不足症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circadian rhythm'>概日リズム</span>の乱れ<br>十分な睡眠で眠気が消えるか確かめる"]
    E -->|"いいえ"| G{"いびき・無呼吸・肥満<br>または神経筋疾患があるか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polysomnography'>終夜睡眠ポリグラフ検査</span><br>合併症の無い中等症以上の疑いなら在宅検査も可<br>神経筋疾患では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polysomnography'>終夜睡眠ポリグラフ検査</span>"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polysomnography'>終夜睡眠ポリグラフ検査</span>に続けて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple sleep latency test'>反復睡眠潜時検査</span>"]
    H -->|"異常なしでも眠気が続く"| I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narcolepsy'>ナルコレプシー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic hypersomnia'>特発性過眠症</span>を判定"]

⚠️ 運転と事故のリスク

閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） のある運転者は事故のリスクが明らかに高く、事故率比 rate ratio 率比（rate ratio） rate ratio（率比） はおおむね1.21〜4.89倍と推定されている。日中の眠気は事故を予測する因子の候補の一つにとどまり、BMI・無呼吸の頻度・酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） の低下も予測に関わる⁵。したがって「眠くないと言っているから安全」とは言えない。日中傾眠daytime sleepiness (somnolence) 日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠） を訴える患者には、居眠り運転drowsy driving居眠り運転（drowsy driving）drowsy driving（居眠り運転）・ヒヤリハット・事故歴を必ず尋ね、原因が治療されるまでは眠い状態で運転しないよう具体的に伝える。職業運転手では各国の免許・職業運転の規則に従う。

まとめ

• 日中傾眠daytime sleepiness (somnolence) 日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠） は覚醒を保つべき場面での強い眠気で、意識障害としての傾眠とは別概念。患者は普段は覚醒している。
• 原因は「睡眠の量不足（最多）→睡眠の質の低下→覚醒維持そのものの障害」の順に絞る。ナルコレプシーnarcolepsyナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー）・特発性過眠症idiopathic hypersomnia 特発性過眠症（idiopathic hypersomnia）idiopathic hypersomnia（特発性過眠症） は、睡眠不足・睡眠時無呼吸・薬剤を除いてから判定する。
• エプワース眠気尺度Epworth Sleepiness Scale エプワース眠気尺度（Epworth Sleepiness Scale）Epworth Sleepiness Scale（エプワース眠気尺度） は0〜10点が正常範囲で、11点以上を過度の眠気の目安とするが、自己評価なので低く出ることがある。STOP-Bangは3点以上で中等症以上の閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） を94%拾うが特異度は34%で、診断は睡眠検査 sleep study 睡眠検査（sleep study） sleep study（睡眠検査） で行う。
• 反復睡眠潜時検査multiple sleep latency test 反復睡眠潜時検査（multiple sleep latency test）multiple sleep latency test（反復睡眠潜時検査） で平均睡眠潜時 mean sleep latency 平均睡眠潜時（mean sleep latency） mean sleep latency（平均睡眠潜時） 8分以下かつSOREMP 2回以上ならナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） の基準を満たす。
• 居眠り運転drowsy driving居眠り運転（drowsy driving）drowsy driving（居眠り運転）・ヒヤリハットを必ず尋ねる。閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） の運転者は事故のリスクが高い。
• 閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） は上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） による睡眠の分断、神経筋疾患による夜間低換気 nocturnal hypoventilation 夜間低換気（nocturnal hypoventilation） nocturnal hypoventilation（夜間低換気） は呼吸筋力 respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength） respiratory muscle strength（呼吸筋力） 低下によるCO2蓄積という、機序の異なる2つの経路で生じる。
• ALSでは起坐呼吸 orthopnea起坐呼吸（orthopnea） orthopnea（起坐呼吸）・朝の頭痛と並ぶ呼吸筋障害 respiratory muscle involvement 呼吸筋障害（respiratory muscle involvement） respiratory muscle involvement（呼吸筋障害） の初期サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） になりうる。