筋萎縮性側索硬化症

🧠 全体像：筋萎縮性側索硬化症 amyotrophic lateral sclerosis, ALS 筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS） amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症） は、上位upper上位（upper）upper（上位）・下位運動ニューロンlower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン） が進行性に障害される疾患である。診断と同時に、疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）、呼吸、嚥下・栄養、意思伝達、遺伝カウンセリング、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） を多職種で並行する。

病態と原因

多くは孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） だが、家族歴のない患者にも病的遺伝子変異 pathogenic genetic variant 病的遺伝子変異（pathogenic genetic variant） pathogenic genetic variant（病的遺伝子変異） が見つかる。代表的遺伝子はC9orf72、SOD1、TARDBP、FUSである。遺伝学的結果が治療・家族に影響するため、現在は全患者に検査と遺伝カウンセリングを提案する考え方が重視される。

加齢、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、グルタミン酸興奮毒性glutamate excitotoxicityグルタミン酸興奮毒性（glutamate excitotoxicity）glutamate excitotoxicity（グルタミン酸興奮毒性）、蛋白凝集、RNARNA（ribonucleic acid）代謝、軸索輸送axonal transport軸索輸送（axonal transport）axonal transport（軸索輸送）、神経炎症neuroinflammation 神経炎症（neuroinflammation）neuroinflammation（神経炎症） などが関与する。重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）、農薬pesticide (agricultural chemical)農薬（pesticide (agricultural chemical)）pesticide (agricultural chemical)（農薬）、外傷、軍務などとの疫学的関連は研究されているが、個々の患者の原因と断定しない。

臨床像

発症は上肢・下肢の局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） 非対称性筋力低下、球症状bulbar symptoms球症状（bulbar symptoms）bulbar symptoms（球症状）、または呼吸症状から始まり、隣接領域へ進展する。感覚、眼球運動、膀胱直腸機能bladder and bowel function 膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能） は比較的保たれるが、例外があるため「絶対に障害されない」とはしない。

診断

Gold Coast基準Gold Coast criteria Gold Coast基準（Gold Coast criteria）Gold Coast criteria（Gold Coast基準） では、正常だった運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） の進行性障害に加え、1領域で上位 upper上位（upper） upper（上位）・下位運動ニューロン徴候lower motor neuron sign 下位運動ニューロン徴候（lower motor neuron sign）lower motor neuron sign（下位運動ニューロン徴候） が共存するか、2領域以上で下位運動ニューロン障害 lower motor neuron lesion 下位運動ニューロン障害（lower motor neuron lesion） lower motor neuron lesion（下位運動ニューロン障害） を示し、他疾患を除外する¹。

flowchart TD
    A["進行性の局所筋力低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper'>上位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower motor neuron sign'>下位運動ニューロン徴候</span>を検索"]
    B --> C["球・頸・胸・腰<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral spinal cord'>仙髄</span>領域へ広がる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle electromyography'>針筋電図</span>で活動性・慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denervation'>脱神経</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction'>神経伝導</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・血液で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mimic (differential diagnosis)'>模倣疾患</span>を除外"]
    E --> F["ALS診断"]
    F --> G["遺伝学的検査と多職種介入"]

針筋電図needle electromyography 針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図） は複数領域の活動性・慢性脱神経 denervation 脱神経（denervation） denervation（脱神経） を示し、臨床的下位運動ニューロン徴候 lower motor neuron sign 下位運動ニューロン徴候（lower motor neuron sign） lower motor neuron sign（下位運動ニューロン徴候） を補う。神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） では伝導ブロック conduction block 伝導ブロック（conduction block） conduction block（伝導ブロック） を伴う多巣性運動ニューロパチー multifocal motor neuropathy (MMN) 多巣性運動ニューロパチー（multifocal motor neuropathy (MMN)） multifocal motor neuropathy (MMN)（多巣性運動ニューロパチー） などを鑑別する。頸椎症性脊髄症cervical spondylotic myelopathy頸椎症性脊髄症（cervical spondylotic myelopathy）cervical spondylotic myelopathy（頸椎症性脊髄症）、脊髄空洞症syringomyelia脊髄空洞症（syringomyelia）syringomyelia（脊髄空洞症）、重症筋無力症、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）、Kennedy病Kennedy diseaseKennedy病（Kennedy disease）Kennedy disease（Kennedy病）、ビタミンB12欠乏、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、感染などを臨床像に応じて除外する。

💡 Gold Coast基準Gold Coast criteria Gold Coast基準（Gold Coast criteria）Gold Coast criteria（Gold Coast基準） は2019年に旧来のEl Escorial基準に代わって提案された。 El Escorial基準の確実性区分（definite/probable/possible等）は独立した予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） 価値に乏しいうえ、UMN徴候が「不十分」と判定された患者が同程度の進行速度であっても臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） への組入れを妨げ、EMGへの過度な依存が診断遅延を招いていたと指摘されている¹。

疾患修飾療法

薬剤の承認・保険適用は国と時期で異なる。疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT) 疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬） だけに偏らず、支持療法を同時に開始する。

呼吸・栄養・意思伝達

• 座位・臥位の努力性肺活量 forced vital capacity (FVC)努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)） forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量）、最大吸気圧maximal inspiratory pressure (MIP)最大吸気圧（maximal inspiratory pressure (MIP)）maximal inspiratory pressure (MIP)（最大吸気圧）、鼻腔吸気圧sniff nasal inspiratory pressure鼻腔吸気圧（sniff nasal inspiratory pressure）sniff nasal inspiratory pressure（鼻腔吸気圧）、夜間低換気nocturnal hypoventilation 夜間低換気（nocturnal hypoventilation）nocturnal hypoventilation（夜間低換気） 症状を反復評価する。
• 非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） は通常、二相性陽圧換気bilevel positive airway pressure 二相性陽圧換気（bilevel positive airway pressure）bilevel positive airway pressure（二相性陽圧換気） など換気補助 ventilatory support 換気補助（ventilatory support） ventilatory support（換気補助） を用いる。上気道閉塞upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞） だけを治療するCPAPをALS低換気の標準としない。無作為化試験では、球麻痺bulbar palsy 球麻痺（bulbar palsy）bulbar palsy（球麻痺） 症状が軽い部分集団において非侵襲的換気 non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV） non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） が生存期間中央値を205日延長しQOLQOL（quality of life）も維持・改善したが、重度球麻痺 bulbar palsy 球麻痺（bulbar palsy） bulbar palsy（球麻痺） 例では生存への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は確認されなかった⁸。
• 咳介助、機械的排痰補助mechanical cough assistance機械的排痰補助（mechanical cough assistance）mechanical cough assistance（機械的排痰補助）、分泌物管理を行う。
• 体重減少と嚥下安全性を監視し、誤嚥と呼吸機能を踏まえて胃瘻 gastrostomy 胃瘻（gastrostomy） gastrostomy（胃瘻） を適切な時期に相談する。
• 音声バンキングvoice banking音声バンキング（voice banking）voice banking（音声バンキング）、視線入力eye-gaze input (eye-tracking) 視線入力（eye-gaze input (eye-tracking)）eye-gaze input (eye-tracking)（視線入力） など拡大代替コミュニケーション augmentative and alternative communication (AAC) 拡大代替コミュニケーション（augmentative and alternative communication (AAC)） augmentative and alternative communication (AAC)（拡大代替コミュニケーション） を早期に導入する。

多職種ケアと予後

理学・作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） は過用 overuse 過用（overuse） overuse（過用） を避けながら可動域、移動、安全を支える。痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、情動失禁pseudobulbar affect情動失禁（pseudobulbar affect）pseudobulbar affect（情動失禁）、疼痛、うつ・不安を個別に治療する。侵襲的換気、蘇生、栄養、療養場所について本人の価値観を早期から継続的に確認し、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） を診断時から併用する。

生存期間には大きな個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） があり、「診断後3〜5年」を個人の期限として提示しない。球・呼吸発症、進行速度、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、年齢などが予後に影響する。

まとめ

• ALSは進行性の上位 upper上位（upper） upper（上位）・下位運動ニューロン障害lower motor neuron lesion 下位運動ニューロン障害（lower motor neuron lesion）lower motor neuron lesion（下位運動ニューロン障害） で、診断は臨床進展と電気生理 electrophysiology電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理）、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） から行う。
• 家族歴の有無にかかわらず、遺伝学的検査とカウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） を検討する。
• リルゾールriluzoleリルゾール（riluzole）riluzole（リルゾール）、エダラボンedaravoneエダラボン（edaravone）edaravone（エダラボン）、SOD1変異に対するトフェルセン tofersen トフェルセン（tofersen） tofersen（トフェルセン） を適応に応じて用いる。
• 呼吸はCPAPではなく換気補助 ventilatory support 換気補助（ventilatory support） ventilatory support（換気補助） を中心に評価し、栄養・意思伝達・緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） を早期から並行する。