Kennedy病

🧠 全体像：Kennedy病 Kennedy disease Kennedy病（Kennedy disease） Kennedy disease（Kennedy病） （球脊髄性筋萎縮症spinal and bulbar muscular atrophy球脊髄性筋萎縮症（spinal and bulbar muscular atrophy）spinal and bulbar muscular atrophy（球脊髄性筋萎縮症）、SBMASBMA（spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA)））は、アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） （AR）遺伝子のCAGリピート CAG repeat CAGリピート（CAG repeat） CAG repeat（CAGリピート） がX連鎖性に病的伸長することで起こる成人発症の下位運動ニューロンlower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン） 病である。ALSと同じ「進行性の筋力低下＋線維束性収縮 fasciculation線維束性収縮（fasciculation） fasciculation（線維束性収縮）」を呈するため紛らわしいが、上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） を欠き、進行がはるかに緩徐で生命予後もほぼ正常範囲という点が対極をなす。顔面・口周囲の線維束性収縮 fasciculation線維束性収縮（fasciculation） fasciculation（線維束性収縮）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）・精巣萎縮testicular atrophy 精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮） などのアンドロゲン不応 androgen insensitivityアンドロゲン不応（androgen insensitivity） androgen insensitivity（アンドロゲン不応）、感覚神経障害sensory neuropathy感覚神経障害（sensory neuropathy）sensory neuropathy（感覚神経障害）、著明なCKCK（creatine kinase）上昇はALSでは目立たない所見であり、「ALSと診断された患者の約25人に1人が実はSBMA」という指摘があるほど、この鑑別は臨床的に重要である。

病態と遺伝

X連鎖性のため男性のみ発症し、女性保因者は通常無症候性である。原因はAR遺伝子エクソン1のCAGリピート CAG repeat CAGリピート（CAG repeat） CAG repeat（CAGリピート） 伸長で、正常アリルは34リピート以下、病的（完全浸透complete penetrance完全浸透（complete penetrance）complete penetrance（完全浸透））アリルは38リピート以上とされる。36〜37リピートは浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） が低下したアリルとして家族歴を踏まえて解釈し、35リピートは臨床的意義が確立していないため本人の臨床像や血縁者 blood relative 血縁者（blood relative） blood relative（血縁者） のリピート数と併せて判断する¹。伸長したCAGリピート CAG repeat CAGリピート（CAG repeat） CAG repeat（CAGリピート） はポリグルタミン鎖 polyglutamine tract ポリグルタミン鎖（polyglutamine tract） polyglutamine tract（ポリグルタミン鎖） を持つ異常アンドロゲン受容体 androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor） androgen receptor（アンドロゲン受容体） を生じ、リガンド（テストステロン）依存性に核内で凝集し、脊髄前角細胞anterior horn cell脊髄前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（脊髄前角細胞）・脳幹運動核brainstem motor nuclei 脳幹運動核（brainstem motor nuclei）brainstem motor nuclei（脳幹運動核） とアンドロゲン標的組織 target tissue 標的組織（target tissue） target tissue（標的組織） の両方に毒性を及ぼす。この「リガンド依存性ligand-gated リガンド依存性（ligand-gated）ligand-gated（リガンド依存性） の毒性」という機序のため、テストステロン補充はむしろ病態を悪化させうる。

臨床像

典型的な発症年齢は30〜50歳代で、上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） （腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候））は原則としてみられない¹。

ALSとの鑑別

⭐ 顔面・口周囲の線維束性収縮 fasciculation線維束性収縮（fasciculation） fasciculation（線維束性収縮）、アンドロゲン不応androgen insensitivityアンドロゲン不応（androgen insensitivity）androgen insensitivity（アンドロゲン不応）、感覚障害、著明なCK上昇のいずれかがあれば、上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） を欠く進行性LMN症候群としてKennedy病 Kennedy disease Kennedy病（Kennedy disease） Kennedy disease（Kennedy病） を鑑別に挙げる。

診断

緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） 症候群を呈する男性で、AR遺伝子のCAGリピート CAG repeat CAGリピート（CAG repeat） CAG repeat（CAGリピート） 伸長（≥38）をAR遺伝子CAGリピート CAG repeat CAGリピート（CAG repeat） CAG repeat（CAGリピート） 検査で証明することにより確定診断する¹²。針筋電図needle electromyography 針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図） は慢性脱神経 denervation 脱神経（denervation） denervation（脱神経） 所見を示すがALSと類似しうるため、電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査） 単独では鑑別できない。CK高値、耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）、軽度の肝酵素上昇 elevated liver enzymes 肝酵素上昇（elevated liver enzymes） elevated liver enzymes（肝酵素上昇） を伴うことがある。X連鎖性であるため、遺伝カウンセリングと母親を含む血縁者 blood relative 血縁者（blood relative） blood relative（血縁者） への影響の説明が診断時に必須となる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower motor neurons'>下位運動ニューロン</span>症候群（男性）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper motor neuron sign'>上位運動ニューロン徴候</span>を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["ALSなど上<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower motor neurons'>下位運動ニューロン</span>疾患を優先して評価"]
    B -->|"なし"| D{"顔面・口周囲の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasciculation'>線維束性収縮</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen insensitivity'>アンドロゲン不応</span>・感覚障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase'>CK</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>のいずれかあり"}
    D -->|"あり"| E["AR遺伝子の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CAG repeat'>CAGリピート</span>数を測定"]
    D -->|"なし"| F["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower motor neurons'>下位運動ニューロン</span>疾患も鑑別に残す"]
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CAG repeat'>CAGリピート</span>≥38"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kennedy disease'>Kennedy病</span>と確定診断"]
    G -->|"いいえ（35〜37など）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetrance'>浸透率</span>低下・意義不明アリルとして<br>臨床像・家族歴とあわせて判断"]

治療

⚠️ 疾患修飾療法disease-modifying therapy 疾患修飾療法（disease-modifying therapy）disease-modifying therapy（疾患修飾療法） は確立していない。 テストステロンを含むアンドロゲン補充はリガンド依存性 ligand-gated リガンド依存性（ligand-gated） ligand-gated（リガンド依存性） の毒性を助長しうるため避け、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）・言語嚥下療法speech and swallowing therapy言語嚥下療法（speech and swallowing therapy）speech and swallowing therapy（言語嚥下療法）・呼吸管理などALSに準じた多職種の対症療法を中心に据える。耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）・脂質異常・不整脈などの代謝合併症のスクリーニングと管理も並行する¹。

予後

進行は緩徐で、多くの患者は正常に近い生命予後を保つが、発症から20年で約1/3が車椅子 wheelchair 車椅子（wheelchair） wheelchair（車椅子） を要するようになる。球症状bulbar symptoms 球症状（bulbar symptoms）bulbar symptoms（球症状） の進行に伴う誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） など呼吸器合併症は生命予後に影響しうるため、嚥下・呼吸機能の定期評価は省略しない。

まとめ

• Kennedy病Kennedy disease Kennedy病（Kennedy disease）Kennedy disease（Kennedy病） はAR遺伝子のCAGリピート CAG repeat CAGリピート（CAG repeat） CAG repeat（CAGリピート） 伸長によるX連鎖性の成人発症下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） 病で、男性のみ発症する。
• ALSとの鑑別点は、上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） を欠くこと、緩徐進行で生命予後がほぼ正常なこと、顔面・口周囲の線維束性収縮 fasciculation線維束性収縮（fasciculation） fasciculation（線維束性収縮）、アンドロゲン不応androgen insensitivityアンドロゲン不応（androgen insensitivity）androgen insensitivity（アンドロゲン不応）、感覚神経障害sensory neuropathy感覚神経障害（sensory neuropathy）sensory neuropathy（感覚神経障害）、著明なCK高値である。
• 診断はCAGリピート CAG repeat CAGリピート（CAG repeat） CAG repeat（CAGリピート） 伸長（≥38）の分子遺伝学的検査 molecular genetic testing 分子遺伝学的検査（molecular genetic testing） molecular genetic testing（分子遺伝学的検査） で確定し、治療は対症療法が中心でテストステロン補充は避ける。