クレアチンキナーゼ

🧠 全体像：CKはM（muscle）サブユニットとB（brain）サブユニットの二量体で、組み合わせによりCK-MM・CK-MB・CK-BBの3アイソザイムisoenzymeアイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム）に分かれる。血中総CKの大半は骨格筋に優位なCK-MMが占めるため、総CKの上昇は基本的に骨格筋側の障害・負荷を映す指標として読む。心筋に相対的に多いCK-MBの解釈・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）での位置づけはCK-MBに譲り、このノートは横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）・薬剤性筋症・炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）・筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）・生理的な運動後上昇など骨格筋側の高値を機序で整理する。

何を測っているか

CKは、クレアチンリン酸creatine phosphateクレアチンリン酸（creatine phosphate）creatine phosphate（クレアチンリン酸）とADPからクレアチン・ATPを可逆的に生成する反応を触媒する酵素で、骨格筋・心筋・脳・平滑筋などATP需要の高い組織で「高エネルギーリン酸の緩衝装置」として働く。運動時など瞬間的にATP消費が需要を上回る場面で、クレアチンリン酸creatine phosphateクレアチンリン酸（creatine phosphate）creatine phosphate（クレアチンリン酸）に蓄えたエネルギーを使い局所的にATPを再生する。

CKはM（muscle）サブユニットとB（brain）サブユニットが対になった二量体で、組み合わせでCK-MM・CK-MB・CK-BBの3アイソザイムisoenzymeアイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム）に分かれる。骨格筋はほぼCK-MMで占められ、血中総CKの大半もこのCK-MM由来である。心筋はCK-MBの占める割合が骨格筋より高いが、骨格筋にもCK-MBは数パーセント含まれる。脳・平滑筋はCK-BBが優位だが、CK-BBは血液脳関門に阻まれ通常は血中にほとんど出ない。

flowchart TD
    A["骨格筋・心筋・脳など<br>ATP需要の高い組織"] --> B["CKが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine phosphate'>クレアチンリン酸</span>とADPから<br>クレアチンとATPを再生"]
    B --> C["MサブユニットとBサブユニットの二量体"]
    C --> D["CK-MM（M₂）<br>骨格筋に優位"]
    C --> E["CK-MB（MB）<br>心筋に相対的に多いが骨格筋にも存在"]
    C --> F["CK-BB（B₂）<br>脳・平滑筋に優位"]
    D --> G["血中総CKの大半を占める<br>＝本ノートが扱う骨格筋側の解釈"]
    E --> H["心筋側の解釈は子ノートへ"]

💡 CKと総CK・CK-MB比によって心筋梗塞を診断するという枠組みは、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）が普及する前の古典的な酵素診断として教えられてきたが、現行の心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）評価は高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）を優先バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）とし、CK-MBは感度・特異度ともに劣るとされる¹。心筋側の詳しい位置づけはCK-MBを参照。

基準値と単位

CKは酵素活性としてIU/Lで測定される。総CKの活性測定はCK-MBの質量法・活性法のような測定原理の分裂はなく、共役酵素反応coupled enzyme reaction共役酵素反応（coupled enzyme reaction）coupled enzyme reaction（共役酵素反応）による比較的標準化された1つの方法で測定される。ただし基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）・上限は施設・年齢・性別・人種・筋量で大きく異なり、単一の数値を「正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）」として覚えるのは危険である。

⭐ 白人中philtrum人中（philtrum）philtrum（人中）心のデータから設定された基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限を、そのまま黒人や筋量の多い人にあてはめると、健常であっても「基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限超え」と判定されうる。 個人の人種・性別・筋量を考慮せずに単回のCK値だけで筋障害の有無を判断しない。可能であれば本人の平時のCK値と比較する。

高値の意味

高値の機序は、筋の壊死／膜透過性membrane permeability膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性）亢進／生理的上昇の3群に整理すると読みやすい。

⚠️ 悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）・悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）は、それぞれ抗精神病薬・吸入麻酔薬inhalational anesthetic吸入麻酔薬（inhalational anesthetic）inhalational anesthetic（吸入麻酔薬）/脱分極性筋弛緩薬depolarizing muscle relaxant脱分極性筋弛緩薬（depolarizing muscle relaxant）depolarizing muscle relaxant（脱分極性筋弛緩薬）への曝露後に急激な筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）と高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）を来し、著明なCK上昇と横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）へ進展しうる緊急病態である。原因薬の中止と急速な冷却・支持療法が治療の中心になる。

💡 激しい運動による生理的な上昇は、運動後6〜12時間で始まり24〜48時間でピークに達する。普段運動していない人ほど上昇幅が大きく、正常化に数日〜1週間程度を要することもある。運動歴があっても、持続する高値は他の原因が重なっていないか併せて考える。

💡 低CKは独立した診断的意味を持つ病態として確立されていない。筋量の乏しい高齢者・るいそうemaciationるいそう（emaciation）emaciation（るいそう）患者で低めに出ることはあるが、それ自体を治療対象とすることはない。

測定上の注意

⚠️ 前分析preanalytical phase前分析（preanalytical phase）preanalytical phase（前分析）要因の影響が大きく、単回値の解釈には注意がいる。

• 採血前の激しい運動・筋肉注射intramuscular injection筋肉注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉注射）・打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）・長時間の労作は、数日単位でCKを上昇させうる。可能であれば安静後に採血し、直近の運動歴・注射歴を確認する。
• マクロCKmacro-CKマクロCK（macro-CK）macro-CK（マクロCK）：免疫グロブリンと結合したCK-BB複合体（1型）やミトコンドリアCKの重合体polymer重合体（polymer）polymer（重合体）（2型）が測定を妨害し、持続する原因不明の高値の原因になる。詳しい病態はCK-MBの測定上の注意にまとめてある。
• 溶血：検体の溶血はCK測定値を歪めうる。疑わしい上昇は溶血の有無を確認し、必要なら再採血する。
• 施設間比較：総CKの活性測定は比較的標準化されているが、試薬・分析装置の違いで数値が完全には一致しない。前医の値と自施設の値を単純に並べて経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を論じない。
• 日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）・個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きいため、単回の絶対値よりも自身のベースラインとの比較、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を重視する。

経時変化とモニタリング

CKの解釈は、多くの場面で単回の絶対値よりも推移が重要になる。急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）や高値の持続は筋障害が続いていることを、緩徐な低下は改善傾向にあることを示唆する。

横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）では、CKは単回値ではなく経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を追う。ただしCK値と急性腎障害AKI急性腎障害（AKI）AKI（急性腎障害）リスクの関係は単純な線形ではなく、対数変換logarithmic transformation対数変換（logarithmic transformation）logarithmic transformation（対数変換）したCK値のほうが素の値より予測能に優れる。CK 40,000 IU/L超は透析導入・院内死亡in-hospital mortality院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡）の複合アウトカムall-or-none outcomesアウトカム（all-or-none outcomes）all-or-none outcomes（アウトカム）リスクが明確に高まる領域とされるが、CK単独の閾値だけで腎障害リスクを精密に予測することはできず、脱水・敗血症などの合併因子と合わせて評価する必要がある³。急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を防ぐ中心的な介入は早期からの十分な輸液であり、詳しい治療アルゴリズムは横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）のノートに譲る。

スタチンによる筋症状の評価では、CKに基づく3段階の判断枠組みが実地でよく使われる⁴。

• CKが基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限の4倍未満で症状が耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）範囲内なら、スタチンを継続しながら経過をみる。
• CKが基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限の4倍を超え筋症状を伴うなら、CKが正常化するまでいったん休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）する。
• CKが基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限の10倍を超える上昇はまれで、重篤な筋障害（横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症））を示唆し、直ちに中止する。

flowchart TD
    A["スタチン使用中に筋症状<br>またはCK測定"] --> B{"CKは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baseline / reference value'>基準値</span>上限の<br>何倍か"}
    B -->|"4倍未満"| C["症状が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerance (of a dose/treatment)'>耐容</span>範囲内なら<br>継続し経過観察"]
    B -->|"4〜10倍"| D["筋症状があれば<br>正常化するまで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>"]
    B -->|"10倍超"| E["重篤な筋障害を疑い<br>直ちに中止"]

⚠️ 無症候性の軽度〜中等度CK上昇のみを理由にスタチンを中止しない。 中止の判断は症状の有無と重症度を主軸に置き、CK値はそれを裏づける材料として使う。

皮膚筋炎・多発筋炎dermatomyositis and polymyositis皮膚筋炎・多発筋炎（dermatomyositis and polymyositis）dermatomyositis and polymyositis（皮膚筋炎・多発筋炎）など炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）では、CKは診断の補助所見であると同時に治療反応性のモニター指標としても使う。免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）すれば数週かけてCKは低下していくため、臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）の改善と合わせて経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な低下を確認する。ただし筋炎の活動性とCK値は必ずしも並行しない。CKが正常化しても筋力低下が残存する例、筋力は改善してもCKの低下が遅れる例があり、CK単独で寛解を判定しない。

まとめ

• 血中総CKの大半は骨格筋に優位なCK-MMが占め、心筋に相対的に多いCK-MBの解釈はCK-MBに譲る。
• CKはクレアチンリン酸creatine phosphateクレアチンリン酸（creatine phosphate）creatine phosphate（クレアチンリン酸）系を介したATP再生を担う酵素で、骨格筋・心筋・脳・平滑筋などATP需要の高い組織に分布する。
• 基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）は性差・人種差・筋量による差が大きく、白人中philtrum人中（philtrum）philtrum（人中）心のデータに基づく基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限を一律に適用すると、健常な黒人男性や筋量の多い人が「上限超え」と判定されうる。
• 高値は筋の壊死・膜透過性membrane permeability膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性）亢進（壊死に至らない筋障害）・生理的上昇の3群に整理して読む。横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）、スタチン・フィブラートfibrateフィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート）による筋症、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）、筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）・悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）、激しい運動後の上昇などが該当する。
• マクロCKmacro-CKマクロCK（macro-CK）macro-CK（マクロCK）・溶血・採血前の運動や筋肉注射intramuscular injection筋肉注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉注射）は前分析preanalytical phase前分析（preanalytical phase）preanalytical phase（前分析）段階での偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）の主因になる。
• 横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）のCK-AKIリスクは線形ではなく、単独の閾値で精密に予測できない。スタチン筋症のCK評価は4倍・10倍ULNを目安にした3段階の枠組みで判断し、無症候性の軽度上昇のみで中止しない。