クレアチンキナーゼ

🧠 全体像：CKはM（muscle）サブユニットとB（brain）サブユニットの二量体で、組み合わせによりCK-MM・CK-MB・CK-BBの3アイソザイム isoenzyme アイソザイム（isoenzyme） isoenzyme（アイソザイム） に分かれる。血中総CK total creatine kinase 総CK（total creatine kinase） total creatine kinase（総CK） の大半は骨格筋に優位なCK-MMが占めるため、総CKtotal creatine kinase 総CK（total creatine kinase）total creatine kinase（総CK） の上昇は基本的に骨格筋側の障害・負荷を映す指標として読む。心筋に相対的に多いCK-MBの解釈・急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） での位置づけはCK-MBに譲り、このノートは横紋筋融解症 rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症）・薬剤性筋症・炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）・筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）・生理的な運動後上昇など骨格筋側の高値を機序で整理する。

何を測っているか

CKは、クレアチンリン酸creatine phosphate クレアチンリン酸（creatine phosphate）creatine phosphate（クレアチンリン酸） とADPからクレアチン・ATPを可逆的に生成する反応を触媒する酵素で、骨格筋・心筋・脳・平滑筋などATP需要の高い組織で「高エネルギーリン酸の緩衝装置」として働く。運動時など瞬間的にATP消費が需要を上回る場面で、クレアチンリン酸creatine phosphate クレアチンリン酸（creatine phosphate）creatine phosphate（クレアチンリン酸） に蓄えたエネルギーを使い局所的にATPを再生する。

CKはM（muscle）サブユニットとB（brain）サブユニットが対になった二量体で、組み合わせでCK-MM・CK-MB・CK-BBの3アイソザイム isoenzyme アイソザイム（isoenzyme） isoenzyme（アイソザイム） に分かれる。骨格筋はほぼCK-MMで占められ、血中総CK total creatine kinase 総CK（total creatine kinase） total creatine kinase（総CK） の大半もこのCK-MM由来である。心筋はCK-MBの占める割合が骨格筋より高いが、骨格筋にもCK-MBは数パーセント含まれる。脳・平滑筋はCK-BBが優位だが、CK-BBは血液脳関門に阻まれ通常は血中にほとんど出ない。

flowchart TD
    A["骨格筋・心筋・脳など<br>ATP需要の高い組織"] --> B["CKが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine phosphate'>クレアチンリン酸</span>とADPから<br>クレアチンとATPを再生"]
    B --> C["MサブユニットとBサブユニットの二量体"]
    C --> D["CK-MM（M₂）<br>骨格筋に優位"]
    C --> E["CK-MB（MB）<br>心筋に相対的に多いが骨格筋にも存在"]
    C --> F["CK-BB（B₂）<br>脳・平滑筋に優位"]
    D --> G["血中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total creatine kinase'>総CK</span>の大半を占める<br>＝本ノートが扱う骨格筋側の解釈"]
    E --> H["心筋側の解釈は子ノートへ"]

💡 CKと総CK total creatine kinase総CK（total creatine kinase） total creatine kinase（総CK）・CK-MB比によって心筋梗塞を診断するという枠組みは、トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） が普及する前の古典的な酵素診断として教えられてきたが、現行の心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害） 評価は高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）を優先バイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） とし、CK-MBは感度・特異度ともに劣るとされる¹²。心筋側の詳しい位置づけはCK-MBを参照。

基準値と単位

CKは酵素活性としてIU/Lで測定される。総CKtotal creatine kinase 総CK（total creatine kinase）total creatine kinase（総CK） の活性測定はCK-MBの質量法 mass assay質量法（mass assay） mass assay（質量法）・活性法activity assay 活性法（activity assay）activity assay（活性法） のような測定原理の分裂はなく、共役酵素反応coupled enzyme reaction 共役酵素反応（coupled enzyme reaction）coupled enzyme reaction（共役酵素反応） による比較的標準化された1つの方法で測定される。ただし基準値 baseline / reference value基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値）・上限は施設・年齢・性別・人種・筋量で大きく異なり、単一の数値を「正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）」として覚えるのは危険である。

⭐ 白人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 心のデータから設定された基準値上限を、そのまま黒人や筋量の多い人にあてはめると、健常であっても「基準値上限超え」と判定されうる。 個人の人種・性別・筋量を考慮せずに単回のCK値だけで筋障害の有無を判断しない。可能であれば本人の平時のCK値と比較する。

高値の意味

高値の機序は、筋の壊死／膜透過性membrane permeability 膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性） 亢進／生理的上昇の3群に整理すると読みやすい。

⚠️ 悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）・悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）は、それぞれ抗精神病薬・吸入麻酔薬inhalational anesthetic吸入麻酔薬（inhalational anesthetic）inhalational anesthetic（吸入麻酔薬）/脱分極性筋弛緩薬depolarizing muscle relaxant 脱分極性筋弛緩薬（depolarizing muscle relaxant）depolarizing muscle relaxant（脱分極性筋弛緩薬） への曝露後に急激な筋強剛 rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） と高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） を来し、著明なCK上昇と横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） へ進展しうる緊急病態である。どちらも原因薬・誘因薬の即時中止と冷却などの支持療法が土台になる。悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） では特異的治療としてダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）の迅速な投与が柱になり、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） でも重症例でダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）やブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）が使われる。投与量や適応の詳細は各疾患のノートに譲る。

💡 激しい運動による生理的な上昇は、運動後6〜12時間で始まり24〜48時間でピークに達する。普段運動していない人ほど上昇幅が大きく、正常化に数日〜1週間程度を要することもある。運動歴があっても、持続する高値は他の原因が重なっていないか併せて考える。

💡 連日の訓練ではCKが高い状態が続き、基準を超えること自体は異常と限らない。基礎訓練中の新兵 military recruits 新兵（military recruits） military recruits（新兵） 499人では、臨床的な運動誘発性横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） が1人も出ないまま、CKの中央値が訓練開始時157、3日目478、7日目567、14日目486 IU/Lで、全体の範囲は34〜35,056 IU/Lに及んだ。横紋筋融解症rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症） の検査診断に広く使われる基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に超えるため、著者らは運動誘発性では基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の50倍超のほうが特異的だと述べている⁴。運動直後の高値は、筋痛・褐色尿dark urine 褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿） などの症状と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を合わせて解釈する。

💡 低CKは独立した診断的意味を持つ病態として確立されていない。筋量の乏しい高齢者・るいそうemaciation るいそう（emaciation）emaciation（るいそう） 患者で低めに出ることはあるが、それ自体を治療対象とすることはない。

測定上の注意

⚠️ 前分析preanalytical phase 前分析（preanalytical phase）preanalytical phase（前分析） 要因の影響が大きく、単回値の解釈には注意がいる。

• 採血前の激しい運動・筋肉注射intramuscular injection筋肉注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉注射）・打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）・長時間の労作は、数日単位でCKを上昇させうる。可能であれば安静後に採血し、直近の運動歴・注射歴を確認する。
• マクロCKmacro-CK マクロCK（macro-CK）macro-CK（マクロCK） ：免疫グロブリンと結合したCK-BB複合体（1型）やミトコンドリアCKの重合体 polymer 重合体（polymer） polymer（重合体） （2型）が測定を妨害し、持続する原因不明の高値の原因になる。詳しい病態はCK-MBの測定上の注意にまとめてある。
• 溶血：検体の溶血はCK測定値を歪めうる。疑わしい上昇は溶血の有無を確認し、必要なら再採血する。
• 施設間比較：総CK total creatine kinase 総CK（total creatine kinase） total creatine kinase（総CK） の活性測定は比較的標準化されているが、試薬・分析装置の違いで数値が完全には一致しない。前医の値と自施設の値を単純に並べて経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を論じない。
• 日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）・個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） が大きいため、単回の絶対値よりも自身のベースラインとの比較、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を重視する。

経時変化とモニタリング

CKの解釈は、多くの場面で単回の絶対値よりも推移が重要になる。急上昇surge 急上昇（surge）surge（急上昇） や高値の持続は筋障害が続いていることを、緩徐な低下は改善傾向にあることを示唆する。

横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）では、CKは単回値ではなく経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を追う。ただしCK値と急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （AKI）リスクの関係は単純な線形ではなく、対数変換logarithmic transformation 対数変換（logarithmic transformation）logarithmic transformation（対数変換） したCK値のほうが素の値より予測能に優れる。CK 40,000 IU/L超は透析導入 initiation of dialysis透析導入（initiation of dialysis） initiation of dialysis（透析導入）・院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） の複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） リスクが明確に高まる領域とされるが、CK単独の閾値だけで腎障害リスクを精密に予測することはできず、脱水・敗血症などの合併因子と合わせて評価する必要がある⁵。急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を防ぐ中心的な介入は早期からの十分な輸液であり、詳しい治療アルゴリズムは横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） のノートに譲る。

スタチンによる筋症状の評価では、CKが基準値上限の何倍かと心血管リスクの高さを組み合わせて方針を決める⁶。

• CKが基準値上限の4倍未満なら、心血管リスクが低い人ではスタチンの必要性を見直し、高い人では継続の利益と症状の負担を比べる。
• CKが基準値上限の4倍を超え筋症状を伴うなら、心血管リスクが低い人では中止する。リスクが高い人では10倍未満に限り、CKを監視しながら継続してもよい。
• CKが基準値上限の10倍を超える上昇は一般に筋障害と呼ばれ、運動など別の原因が無ければ少なくとも一時中止する。
• 40倍を超え、腎障害やミオグロビン尿 myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿） を伴うものを横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） と呼ぶ。強い筋痛・全身の脱力・ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） があるか40倍を超えるなら、尿検査と血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） で腎障害を評価する。

flowchart TD
    A["スタチン使用中に筋症状<br>またはCK測定"] --> B{"CKは基準値上限の<br>何倍か"}
    B -->|"4倍未満"| C["心血管リスクに応じて<br>スタチンの必要性を見直す"]
    B -->|"4〜10倍で症状あり"| D{"心血管リスクは高いか"}
    D -->|"低い"| D1["中止し<br>必要性を見直す"]
    D -->|"高い"| D2["CKを監視しながら<br>継続してもよい"]
    B -->|"10倍超"| E["筋障害として<br>少なくとも一時中止"]
    E --> F{"40倍超、または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span>・強い脱力"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解症</span>を考え<br>腎障害を評価"]

⚠️ 無症候性の軽度〜中等度CK上昇のみを理由にスタチンを中止しない。 中止の判断は症状の有無と重症度を主軸に置き、CK値はそれを裏づける材料として使う。

⚠️ 中止してもCKが下がらない、または脱力が進むときは、単純なスタチン筋症と決めつけない。 EASは、中止後もCK上昇が続くなら甲状腺機能低下症や代謝性筋疾患などの基礎の筋疾患がありうるとして、神経筋の専門医への紹介を考えるよう述べている⁶。まれにスタチンが免疫介在性壊死性ミオパチー immune-mediated necrotizing myopathy 免疫介在性壊死性ミオパチー（immune-mediated necrotizing myopathy） immune-mediated necrotizing myopathy（免疫介在性壊死性ミオパチー） （免疫介在性壊死性ミオパチーimmune-mediated necrotizing myopathy免疫介在性壊死性ミオパチー（immune-mediated necrotizing myopathy）immune-mediated necrotizing myopathy（免疫介在性壊死性ミオパチー））の引き金になり、再生筋細胞のHMGCR発現が高いためスタチン中止後も免疫反応が続きうる⁷。この場合は抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体）が診断の手掛かりになる。

⭐ スタチン以外にも、CKの定期測定が添付文書に組み込まれた薬がある。 MEK1/2阻害薬MEK1/2 inhibitorMEK1/2阻害薬（MEK1/2 inhibitor）MEK1/2 inhibitor（MEK1/2阻害薬）コビメチニブcobimetinibコビメチニブ（cobimetinib）cobimetinib（コビメチニブ）は横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） が警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 項目で、米国添付文書は投与開始前に血清CKと血清クレアチニンをベースラインとして測り、投与中も定期的に測るよう求める。悪性黒色腫の第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） ではGrade 3-4のCK上昇が併用群14%対ベムラフェニブ vemurafenib ベムラフェニブ（vemurafenib） vemurafenib（ベムラフェニブ） 単剤群0.5%で、初発までの中央値は16日（12日〜11か月）だった⁸。💡 ここでもCK単独では判断しない——同添付文書が重く扱うのは「CKがベースラインの10倍を超え、かつ血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） がベースラインの1.5倍以上に同時上昇した」患者（併用群3.6%対単剤群0.4%）で、筋崩壊muscle breakdown 筋崩壊（muscle breakdown）muscle breakdown（筋崩壊） が腎に及んでいるかを組にして見ている⁸。

皮膚筋炎・多発筋炎dermatomyositis and polymyositis皮膚筋炎・多発筋炎（dermatomyositis and polymyositis）dermatomyositis and polymyositis（皮膚筋炎・多発筋炎）など炎症性筋疾患 inflammatory myopathies 炎症性筋疾患（inflammatory myopathies） inflammatory myopathies（炎症性筋疾患） では、CKは診断の補助所見であると同時に治療反応性のモニター指標としても使う。免疫抑制療法が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） すれば数週かけてCKは低下していくため、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） の改善と合わせて経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な低下を確認する。ただし筋炎の活動性とCK値は必ずしも並行しない。CKが正常化しても筋力低下が残存する例、筋力は改善してもCKの低下が遅れる例があり、CK単独で寛解を判定しない。

まとめ

• 血中総CK total creatine kinase 総CK（total creatine kinase） total creatine kinase（総CK） の大半は骨格筋に優位なCK-MMが占め、心筋に相対的に多いCK-MBの解釈はCK-MBに譲る。
• CKはクレアチンリン酸 creatine phosphate クレアチンリン酸（creatine phosphate） creatine phosphate（クレアチンリン酸） 系を介したATP再生を担う酵素で、骨格筋・心筋・脳・平滑筋などATP需要の高い組織に分布する。
• 基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） は性差・人種差・筋量による差が大きく、白人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 心のデータに基づく基準値上限を一律に適用すると、健常な黒人男性や筋量の多い人が「上限超え」と判定されうる。
• 高値は筋の壊死・膜透過性membrane permeability 膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性） 亢進（壊死に至らない筋障害）・生理的上昇の3群に整理して読む。横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）、スタチン・フィブラートfibrate フィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート） による筋症、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）、筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）・悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）、激しい運動後の上昇などが該当する。
• マクロCKmacro-CKマクロCK（macro-CK）macro-CK（マクロCK）・溶血・採血前の運動や筋肉注射 intramuscular injection 筋肉注射（intramuscular injection） intramuscular injection（筋肉注射） は前分析段階 pre-analytical phase 前分析段階（pre-analytical phase） pre-analytical phase（前分析段階） での偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） の主因になる。
• 横紋筋融解症rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症） のCK-AKIリスクは線形ではなく、単独の閾値で精密に予測できない。スタチン筋症のCK評価は4倍・10倍・40倍ULNを目安に心血管リスクと組み合わせて判断し（10倍超は筋障害、40倍超で腎障害やミオグロビン尿 myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿） を伴えば横紋筋融解症 rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症））、無症候性の軽度上昇のみで中止しない。