甲状腺機能低下症

🧠 全体像：甲状腺機能低下症は「甲状腺ホルモン作用の全身的な不足」であり、代謝という名のアクセルが緩んだ状態と捉えると理解しやすい。診療の骨格はまず原発性（甲状腺自体の障害、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）↑）か中枢性（下垂体・視床下部の障害、TSH↓〜不適切正常 inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal） inappropriately normal（不適切正常））かをTSHと遊離T4（FT4FT4, free thyroxine）のパターンで見分けることにある。ヨウ素充足地域iodine-sufficient region ヨウ素充足地域（iodine-sufficient region）iodine-sufficient region（ヨウ素充足地域） での原発性の最多原因は橋本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） という自己免疫疾患で、世界的にはヨウ素欠乏 iodine deficiency ヨウ素欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨウ素欠乏） が依然として最多である。治療の柱はレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） による補充で、原発性はTSH、中枢性はFT4を指標に調整する。もっとも警戒すべきは、重度の顕性甲状腺機能低下症 overt hypothyroidism 顕性甲状腺機能低下症（overt hypothyroidism） overt hypothyroidism（顕性甲状腺機能低下症） が感染や寒冷曝露 cold exposure 寒冷曝露（cold exposure） cold exposure（寒冷曝露） などで破綻する粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡）で、これは潜在性甲状腺機能低下症 subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism） subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） の重症型ではなく独立した救急疾患として扱う。

病態

視床下部のTRHが下垂体前葉 anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉） からTSHを分泌させ、TSHが甲状腺濾胞細胞 thyroid follicular cell 甲状腺濾胞細胞（thyroid follicular cell） thyroid follicular cell（甲状腺濾胞細胞） を刺激してT4・T3を合成・分泌させる（TRHTRH（thyrotropin-releasing hormone）-TSH-甲状腺ホルモン軸）。分泌されたホルモンは視床下部・下垂体に負のフィードバックをかけて軸を安定させ、細胞内では遺伝子発現を調節して酸素消費・基礎代謝率basal metabolic rate (BMR) 基礎代謝率（basal metabolic rate (BMR)）basal metabolic rate (BMR)（基礎代謝率） （BMR）・ATP回転を高め、全身の代謝速度を規定する。ホルモン合成にはヨウ素が必須だが、高用量のヨウ素はかえって甲状腺の取り込み・放出を抑制する逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な作用（Wolff-Chaikoff効果Wolff-Chaikoff effect Wolff-Chaikoff効果（Wolff-Chaikoff effect）Wolff-Chaikoff effect（Wolff-Chaikoff効果） 的な自己制御）を持つ。

甲状腺機能低下症は、この軸のどこが障害されるかで原発性と中枢性に大別する。原発性は甲状腺自体の障害でホルモン産生そのものが低下し、負のフィードバックが外れるためTSHは代償性に上昇する。中枢性は下垂体・視床下部がTSH（またはTRH）を十分に出せない状態で、FT4は低下してもTSHは低値または見かけ上「不適切に正常」にとどまる。

flowchart TD
    A["視床下部：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotropin-releasing hormone'>TRH</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>"]
    B --> C["甲状腺：T4・T3合成"]
    C -->|"負のフィードバック"| A
    D["甲状腺自体の障害（原発性・頻度最多）"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hashimoto thyroiditis'>橋本甲状腺炎</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iodine deficiency'>ヨウ素欠乏</span>・過剰"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid surgery'>甲状腺手術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine, RAI'>放射性ヨウ素</span>・頸部照射"]
    D --> H["薬剤（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lithium'>リチウム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>など）"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>上昇＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>低下（原発性）"]
    F --> I
    G --> I
    H --> I
    J["下垂体・視床下部の障害（中枢性・頻度少）"] --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary adenoma'>下垂体腺腫</span>・視床下部腫瘍・手術・放射線・浸潤性疾患"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>低下＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span>（中枢性）"]
    I --> M["全身の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowed metabolism'>代謝低下</span>：徐脈・低体温・便秘・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-pitting edema'>非圧痕性浮腫</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myxedema'>粘液水腫</span>）"]
    L --> M

💡 原発性か中枢性かは「TSHがどう振る舞うか」で見分ける。原発性は甲状腺という末端の工場 factories 工場（factories） factories（工場） が止まっているのでTSH（司令）は増える一方、中枢性は司令塔自体が指令を出せないのでTSHは増えない。

主な原因

⭐ ヨウ素充足地域における甲状腺機能低下症の最多原因は橋本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）、世界的には依然としてヨウ素欠乏iodine deficiencyヨウ素欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨウ素欠乏）が最多である。

橋本甲状腺炎

橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） （慢性リンパ球性甲状腺炎chronic lymphocytic thyroiditis慢性リンパ球性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）chronic lymphocytic thyroiditis（慢性リンパ球性甲状腺炎））は、45〜65歳の女性に好発する自己免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 自己免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis） autoimmune thyroiditis（自己免疫性甲状腺炎） で、無痛性の甲状腺腫と甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下） を来す。小児甲状腺腫の主要原因でもある。機序は3つ重なり合う：①CD4陽性Th1細胞 CD4-positive Th1 cell CD4陽性Th1細胞（CD4-positive Th1 cell） CD4-positive Th1 cell（CD4陽性Th1細胞） 由来のIFN-γがマクロファージを活性化して甲状腺細胞を傷害する、②CD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） が直接甲状腺細胞を殺傷する、③抗甲状腺抗体（抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）、抗サイログロブリン抗体anti-thyroglobulin antibody抗サイログロブリン抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗サイログロブリン抗体））がNK細胞と結合し抗体依存性細胞傷害 antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) 抗体依存性細胞傷害（antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)） antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)（抗体依存性細胞傷害） （ADCCADCC, antibody-dependent cellular cytotoxicity）を起こす。組織学的には甲状腺濾胞 thyroid follicle 甲状腺濾胞（thyroid follicle） thyroid follicle（甲状腺濾胞） の減少と、胚中心germinal center 胚中心（germinal center）germinal center（胚中心） を伴うリンパ濾胞 lymphoid folliclesリンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞）・Hürthle（好酸性）細胞への置換がみられる。1型糖尿病、白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）、原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） など他の自己免疫疾患を合併しやすく、B細胞性非ホジキンリンパ腫 non-Hodgkin lymphoma, NHL 非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL） non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫） （甲状腺MALTリンパ腫）のリスクも高まる。

💡 橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） は濾胞破壊の初期に貯蔵ホルモンが漏れ出し、一過性の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） を呈することがある。これは合成亢進ではなく漏出によるものなので、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） は無効である。この経過はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）のようなTSH受容体刺激による持続的な合成亢進とは機序が異なり、両者は同じ「自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）」というスペクトラムの両極として理解するとよい。

甲状腺炎の病型と機能低下への関連

破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） （de Quervain、無痛性・産後）では濾胞破壊で貯蔵ホルモンが漏出するため、放射性ヨウ素摂取率radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake）radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） が低下し、中毒期toxic phase 中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期） に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は無効である。低下期の症状が強い場合や妊娠希望がある場合は一時的にレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を用い、回復後に減量・中止を再評価する。

flowchart TD
    A["濾胞破壊（亜急性・無痛性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postpartum thyroiditis'>産後甲状腺炎</span>）"] --> B["貯蔵T4/T3が漏出"]
    B --> C["一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uptake'>摂取率</span>低下"]
    C --> D["貯蔵ホルモン枯渇"]
    D --> E["一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>"]
    E --> F["多くは回復、一部は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permanent'>永続性</span>低下"]

先天性甲状腺機能低下症

先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism 先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症） は出生約1:4000の頻度で、原発性（甲状腺の器官形成障害 organ dysgenesis器官形成障害（organ dysgenesis） organ dysgenesis（器官形成障害）、ホルモン合成酵素欠損、母体のヨウ素欠乏 iodine deficiencyヨウ素欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨウ素欠乏））と続発性（全下垂体機能低下症panhypopituitarism全下垂体機能低下症（panhypopituitarism）panhypopituitarism（全下垂体機能低下症））、および甲状腺ホルモン抵抗性 thyroid hormone resistance 甲状腺ホルモン抵抗性（thyroid hormone resistance） thyroid hormone resistance（甲状腺ホルモン抵抗性） に分けられる。中枢神経系の障害は2歳より前は不可逆で、無治療のまま経過すると重度の精神発達遅滞 intellectual disability精神発達遅滞（intellectual disability） intellectual disability（精神発達遅滞）、聴覚・言語障害speech disorders 言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害） を来す。骨成長遅延 growth retardation成長遅延（growth retardation） growth retardation（成長遅延）・低身長short stature 低身長（short stature）short stature（低身長） （成長ホルモンgrowth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン） 放出の一部がT3依存性のため）、冷たく乾燥した皮膚、巨舌macroglossia巨舌（macroglossia）macroglossia（巨舌）、思春期遅延delayed puberty 思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延） もみられる。

💡 中枢神経障害の不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） の窓が2歳までに限られるからこそ、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） のスクリーニングと早期のレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 開始が発達予後を左右する。

臨床像

甲状腺ホルモンは全身の代謝速度を規定するため、不足すると全身がスローダウンする。

💡 高齢者では寒がり・浮腫のような典型症状が乏しく、代わりに低Na血症やCK・LDL-C・クレアチニン上昇のような非特異的な検査異常が最初の手掛かりになることがある。

⚠️ 小児例では骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） を介して大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）を来しうる。 非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な年齢（10歳未満または16歳超）・低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）・非肥満で発症したすべり症では、甲状腺機能低下症を含む内分泌疾患の評価を行う²。

診断

TSHとFT4（必要ならT3も）の組み合わせで機能低下の有無とパターンを判定する。T3単独の測定は診断に通常不要で、超音波や核医学スキャンもびまん性の機能低下ではルーチン検査ではない。結節、左右差、急速な増大がある場合にのみ画像・穿刺を追加する。

TSH・FT4パターン

抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）は橋本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） を裏づける有力な手掛かりだが、抗体値そのものを治療反応の追跡には用いない。中枢性を疑うときは他の下垂体前葉ホルモン anterior pituitary hormone 下垂体前葉ホルモン（anterior pituitary hormone） anterior pituitary hormone（下垂体前葉ホルモン） 軸（とりわけ副腎系）を先に評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>を疑う症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>＋遊離T4を測定"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>は高値か"}
    C -->|"高値・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>低値"| D["原発性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overt hypothyroidism'>顕性甲状腺機能低下症</span>"]
    C -->|"高値・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>正常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclinical hypothyroidism'>潜在性甲状腺機能低下症</span>"]
    C -->|"低値〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thyroxine'>FT4</span>低値"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central hypothyroidism'>中枢性甲状腺機能低下症</span>を疑う"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid peroxidase'>TPO</span>抗体・既往歴・薬剤歴を確認"]
    F --> H["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary hormone'>下垂体前葉ホルモン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>を評価"]
    F --> I["先に副腎機能を評価・治療"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levothyroxine, LT4'>レボチロキシン</span>治療へ"]
    H --> J
    I --> J
    E --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>値・症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid peroxidase'>TPO</span>抗体・妊娠希望・心血管リスクで治療要否を個別化"]

治療

標準治療はレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）（LT4）単剤で、乾燥甲状腺末desiccated thyroid extract 乾燥甲状腺末（desiccated thyroid extract）desiccated thyroid extract（乾燥甲状腺末） やT3併用療法は第一選択ではない。原発性はTSH、中枢性はFT4を指標に用量を調整する。

⚠️ 中枢性甲状腺機能低下症central hypothyroidism 中枢性甲状腺機能低下症（central hypothyroidism）central hypothyroidism（中枢性甲状腺機能低下症） でレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を開始する前に、必ず副腎不全の有無を評価・治療する。副腎皮質機能低下Adrenocortical Hypofunction 副腎皮質機能低下（Adrenocortical Hypofunction）Adrenocortical Hypofunction（副腎皮質機能低下） を残したままLT4で代謝速度を上げると代謝需要が急増し、急性副腎不全acute adrenal insufficiency 急性副腎不全（acute adrenal insufficiency）acute adrenal insufficiency（急性副腎不全） （副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ））を誘発し得る。

症状が残る場合は用量そのものよりも先に、服薬遵守medication adherence服薬遵守（medication adherence）medication adherence（服薬遵守）・吸収阻害（鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）・Ca製剤・制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） などとの併用）、貧血、睡眠障害、うつ、他の併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）、あるいは過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） の可能性を再評価する。

潜在性甲状腺機能低下症の治療判断

潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） はFT4正常・TSH高値で定義する。一過性の上昇を除外するため再検し、以下を踏まえて個別化する。

• TSHが持続的に10 mIU/L以上なら治療を強く検討する。
• 10 mIU/L未満では、症状の有無、TPOTPO（thyroid peroxidase）抗体陽性、甲状腺腫、心血管リスク、妊娠・妊娠希望、若年かどうかで判断する。
• 高齢者では加齢に伴うTSHの軽度上昇を自動的に治療せず、過剰治療による心房細動・骨折リスクと利益を比較する。

⚠️ 高齢者を年齢で分けて明示的に非推奨とするガイドラインがある。 2023年の韓国甲状腺学会 Korean Thyroid Association, KTA 韓国甲状腺学会（Korean Thyroid Association, KTA） Korean Thyroid Association, KTA（韓国甲状腺学会） ガイドラインは70歳を境に成人と高齢者を分け、高齢者にはレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 投与を推奨しない。ただし高齢者の中でも推奨は2段階に分かれる——軽症（TSH 6.8〜10 mIU/L）では「適応がない」（強い推奨・エビデンスの質は高）、重症（TSH 10 mIU/L超）では「一般に推奨しない」（弱い推奨・エビデンスの質は中）である。抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） が「重症度によらず一般に推奨しない」と1文にまとめているため、この強弱の差は落ちやすい。同ガイドラインを解説した論文自身が、高齢者でいつ治療を始めるべきかは明示されていないとし、TSH上昇が進行したときや顕性甲状腺機能低下症 overt hypothyroidism 顕性甲状腺機能低下症（overt hypothyroidism） overt hypothyroidism（顕性甲状腺機能低下症） に近づいたときに考慮すると示唆するにとどまる、と書いている。³

⚠️ この線引きをそのまま他集団へ持ち込まない。 KTAの基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） は韓国の第6期国民健康栄養調査（2013〜2015年）に基づく韓国人集団に固有のもので、TSHの基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を0.6〜6.8 mIU/Lとし、潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） の診断境界を6.8 mIU/Lに置いている。同論文自身、TSH測定キットによる測定値の差を考慮して適用するよう但し書きを付けている。³ 上に挙げた10 mIU/Lという線は重症の下限としてはKTAでも共通だが、軽症の下限は基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の取り方で動く（KTAは6.8 mIU/L、基準上限upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限） を4.0 mIU/L付近に置く枠組みでは4.0 mIU/L）。

粘液水腫性昏睡

⭐ 粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） は「重度の顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）甲状腺機能低下症が破綻した状態」であり、潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） の重症型ではない。感染、寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）、鎮静薬、手術などが誘因となり、意識障害、低体温、低換気、徐脈、低血圧、低Na血症、低血糖を来す救急疾患である。

• ICUICU（intensive care unit）で気道・換気・循環・電解質を管理し、急激な外部加温は避けて受動的に復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） する。
• 感染症などの誘因を検索し、並行して治療する。
• 副腎不全を除外できるまではヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を先行または同時に投与する。
• 静注レボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） で負荷投与を行い、経口摂取が困難な場合や吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） が疑われる場合は静注を優先する。24時間で反応が乏しければ、少量のリオチロニン liothyronine, T3 リオチロニン（liothyronine, T3） liothyronine, T3（リオチロニン） を慎重に追加することがある。

⚠️ 粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） を疑ったら、検査結果を待たずに甲状腺ホルモン補充 thyroid hormone replacement 甲状腺ホルモン補充（thyroid hormone replacement） thyroid hormone replacement（甲状腺ホルモン補充） と副腎不全への備えを同時に開始する。ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） より先にホルモン補充だけを急ぐと、隠れた副腎不全を顕在化させて循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） をかえって悪化させ得る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myxedema coma'>粘液水腫性昏睡</span>を疑う臨床像<br>（意識障害・低体温・低換気・徐脈・低血圧）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>で気道・循環・電解質を支持し受動的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rewarming'>復温</span>"]
    B --> C["感染などの誘因を検索・治療"]
    C --> D["副腎不全を除外できるまで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrocortisone'>ヒドロコルチゾン</span>を先行投与"]
    D --> E["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levothyroxine, LT4'>レボチロキシン</span>を負荷投与"]
    E --> F["24時間反応が乏しければ少量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liothyronine, T3'>リオチロニン</span>を追加"]

まとめ

• 甲状腺機能低下症は、甲状腺自体の障害による原発性（TSH↑・FT4↓）と、下垂体・視床下部の障害による中枢性（FT4↓・TSHは低値〜不適切正常 inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal） inappropriately normal（不適切正常））に大別する。
• ヨウ素充足地域iodine-sufficient region ヨウ素充足地域（iodine-sufficient region）iodine-sufficient region（ヨウ素充足地域） での原発性の最多原因は橋本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） という自己免疫疾患で、初期に一過性の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） を呈することがあるが抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は無効。破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） （de Quervain、無痛性・産後）の低下期は多くが一過性である。
• 全身の代謝低下 slowed metabolism 代謝低下（slowed metabolism） slowed metabolism（代謝低下） として、易疲労・寒がり・体重増加・便秘・非圧痕性浮腫non-pitting edema非圧痕性浮腫（non-pitting edema）non-pitting edema（非圧痕性浮腫）・徐脈・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・貧血・低Na血症などが現れ、高齢者では非特異的な検査異常が先に気づかれることがある。
• 治療の柱はレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 単剤で、原発性はTSH、中枢性はFT4で調整する。中枢性では開始前に必ず副腎不全を除外・治療する。
• 潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） はTSH≥10 mIU/Lで治療を強く検討し、それ未満は症状・TPO抗体・妊娠・心血管リスクで個別化する。⚠️ 高齢者では補充の利益が示されておらず、韓国甲状腺学会2023年ガイドラインは70歳以上に投与を推奨しない（軽症＝TSH 6.8〜10 mIU/Lでは「適応がない」と強い推奨、重症＝10 mIU/L超では弱い推奨）。ただし6.8 mIU/Lという診断境界は韓国人集団に固有の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） である。
• 粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） は重度の顕性甲状腺機能低下症 overt hypothyroidism 顕性甲状腺機能低下症（overt hypothyroidism） overt hypothyroidism（顕性甲状腺機能低下症） が破綻した独立した救急疾患であり、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 先行投与と静注レボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を軸に、支持療法・誘因治療を並行して行う。