甲状腺炎

🧠 全体像：甲状腺炎では「痛いか」「甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） がホルモン合成亢進か、濾胞破壊による漏出か」を見分ける。破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） では放射性ヨウ素摂取率 radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake） radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） が低く、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） は効かない。

主要病型の比較

💡 Riedel甲状腺炎Riedel thyroiditis Riedel甲状腺炎（Riedel thyroiditis）Riedel thyroiditis（Riedel甲状腺炎） は「甲状腺の病気」として単独で覚えない。 石のように硬い甲状腺が周囲組織へ癒着して固定し、気管・食道・反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） を巻き込む。組織像はIgG4関連全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） の局所型と矛盾せず、患者の約3分の1は後腹膜・膵、縦隔、肺、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）、眼窩、唾液腺、胆嚢の線維化に伴う症状を併せもつ。甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） の頻度は報告により約30%から78%まで幅があり、機能正常のまま経過する例もある。⚠️ 治療の位置づけが変わった。 歴史的には手術（多くは圧迫解除のための峡部 Isthmus 峡部（Isthmus） Isthmus（峡部） 切除）が中心だったが、IgG4関連疾患とみなす現在はグルココルチコイドが第一選択で、再発例にアザチオプリン azathioprineアザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン）・メトトレキサート・リツキシマブを用いる¹。診断は臨床像と画像だけでは付かず、組織学的確認が必須である。

Hashimoto病ではびまん性・弾性硬の甲状腺腫を認めることがある。TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）と遊離T4で機能を判定し、抗体は原因の裏付けに用いる。超音波は結節、左右差、急速な腫大がある場合に有用で、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） なFNAFNA（fine-needle aspiration）や摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） 検査は不要である。急速に増大する硬い腫瘤、B症状、圧迫症状では甲状腺リンパ腫を疑う。

💡 橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） は「機能低下だけの病気」ではなく、腫瘍リスクtumor risk 腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク） を背負っている。 甲状腺リンパ腫のリスクは約60倍、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） のリスクは約1.6倍とされる³。50研究の系統的レビューでも乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.65（95%CI 1.04〜2.61）、リンパ腫12.92（2.15〜77.63）、髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） 2.70（1.20〜6.07）と有意な関連が示された（未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） では有意でない）⁴。⚠️ ただし「だから全例を画像・穿刺で追う」という結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） にはならない。 同じレビューはバイアスリスク risk of bias バイアスリスク（risk of bias） risk of bias（バイアスリスク） の高い研究が多く異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） も大きいと述べており、リンパ腫の信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） も極めて広い⁴。日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） なFNAや摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） 検査は不要のままで、急速増大・圧迫症状・B症状という臨床の引き金があるときに動く。

破壊性甲状腺炎の流れ

flowchart TD
    A["濾胞破壊"] --> B["貯蔵T4/T3が漏出"]
    B --> C["一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uptake'>摂取率</span>低下"]
    C --> D["貯蔵ホルモン枯渇"]
    D --> E["一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>"]
    E --> F["多くは回復、一部は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permanent'>永続性</span>低下"]

中毒期toxic phase 中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期） の動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）・振戦にはβ遮断薬を用いるが、合成亢進ではないためチアマゾール thiamazole チアマゾール（thiamazole） thiamazole（チアマゾール） などは投与しない。抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） はホルモン合成を止める薬であり、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） として位置づけられているのは合成亢進による甲状腺機能亢進症に対してである⁵。既に濾胞内に貯蔵されたホルモンが漏れ出ている破壊性甲状腺炎 destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis） destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） では、止めるべき合成がそもそも起きていない。

💡 薬剤性甲状腺炎は「どちらの機序か」で治療が正反対になる。 アミオダロン誘発性甲状腺中毒症amiodarone-induced thyrotoxicosis アミオダロン誘発性甲状腺中毒症（amiodarone-induced thyrotoxicosis）amiodarone-induced thyrotoxicosis（アミオダロン誘発性甲状腺中毒症） （AIT）の鑑別が典型である²。

混合型・判別困難な例はチオナミド thionamide (antithyroid drugs) チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)） thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド） で治療し、診断が不確かなら最初からグルココルチコイドを併用する。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） を続けるかどうかは心血管リスクに応じて循環器医と内分泌医が共同で個別に決め、心機能が急速に悪化する場合は緊急甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） が必要になりうる²。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） でも破壊性甲状腺炎 destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis） destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） が起こり、一過性中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） のあと永続性 permanent 永続性（permanent） permanent（永続性） 機能低下へ移行することが多い。irAEの管理は臓器別に評価し、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・ステロイド・再投与の判断を専門科と共同で行う⁶。de Quervain病の疼痛はNSAID、反応不良・重症例ではプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を用いる。低下期の症状が強い、妊娠希望、TSH上昇が著明な場合は一時的レボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を検討し、回復後に減量・中止可能性を再評価する。

まとめ

• 痛み、炎症反応、抗体、摂取率uptake 摂取率（uptake）uptake（摂取率） から甲状腺炎の病型を整理する。
• 破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） の甲状腺中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は無効である。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） では1型（合成亢進）と2型（破壊）で治療が正反対になる²。
• 急速増大・圧迫症状・高熱ではリンパ腫または化膿性甲状腺炎 suppurative thyroiditis 化膿性甲状腺炎（suppurative thyroiditis） suppurative thyroiditis（化膿性甲状腺炎） を除外する。橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） では甲状腺リンパ腫のリスクが高い³。硬い固定した腫瘤ではRiedel甲状腺炎 Riedel thyroiditis Riedel甲状腺炎（Riedel thyroiditis） Riedel thyroiditis（Riedel甲状腺炎） も鑑別に入る¹。