尿崩症と抗利尿不適合症候群

🧠 全体像：低張性 hypotonicity 低張性（hypotonicity） hypotonicity（低張性） 多尿ではAVPAVP（arginine vasopressin）欠乏（中枢性DI）、AVP抵抗性（腎性DI）、原発性多飲primary polydipsia 原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲） を分ける。SIADHSIADH（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）は低浸透圧性・通常正常容量性 euvolemic正常容量性（euvolemic） euvolemic（正常容量性）低Na血症の除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であり、重い神経症状があれば原因確定前に3%食塩水のボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） で治療する。

💡 「尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）」という病名は改称が提案されている。 2022年に国際的な作業部会が、中枢性尿崩症central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） をAVP欠乏症（arginine vasopressin deficiency, AVP-D）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） をAVP抵抗症（arginine vasopressin resistance, AVP-R）と呼ぶことを提案した。理由は “diabetes insipidus” が糖尿病 diabetes mellitus 糖尿病（diabetes mellitus） diabetes mellitus（糖尿病） と取り違えられ、実際に致死的な事故が起きているためである¹。⚠️ 旧称も併記して覚える。 試験や既存文献では「尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）」で問われるので、新旧の対応を押さえておく。

低張性多尿の評価

成人では概ね尿量>3 L/日または>50 mL/kg/日を確認し、尿浸透圧低値なら低張性 hypotonicity 低張性（hypotonicity） hypotonicity（低張性） 多尿とする。高血糖、利尿薬、高Ca、低K、CKDCKD（chronic kidney disease）を先に除外する。

flowchart TD
    A["多尿"] --> B["24時間尿量＋尿浸透圧"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>多尿か"}
    C -->|"いいえ"| D["糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solute diuresis'>溶質利尿</span>を評価"]
    C -->|"はい"| E["血漿Na・浸透圧、Ca、K、腎機能"]
    E --> F["専門管理下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin stimulation test'>コペプチン刺激試験</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water deprivation test'>水制限試験</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>欠乏・抵抗性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>原発性多飲</span>を分類"]

水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） は重度脱水・高Naを起こし得るため監視下で行い、可能なら高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） またはアルギニン刺激コペプチン arginine-stimulated copeptin アルギニン刺激コペプチン（arginine-stimulated copeptin） arginine-stimulated copeptin（アルギニン刺激コペプチン） を用いる。⭐ 水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） よりコペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） のほうが精度が高い。 低張性hypotonicity 低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性） 多尿141例の比較で、水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） の診断精度は76.6%だったのに対し、高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） コペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） （カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） 4.9 pmol/L超）は96.5%だった。とくに原発性多飲症 primary polydipsia 原発性多飲症（primary polydipsia） primary polydipsia（原発性多飲症） と部分型中枢性尿崩症 central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus） central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） の鑑別では95.2%対73.3%と差が大きい²。アルギニン刺激コペプチンarginine-stimulated copeptin アルギニン刺激コペプチン（arginine-stimulated copeptin）arginine-stimulated copeptin（アルギニン刺激コペプチン） は患者の負担が軽く72%が選好する一方、診断精度は74.4%と高張食塩水負荷 hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion） hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） の95.6%に及ばない³。中枢性DIはデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） と自由飲水を調整し、低Naを定期確認する。腎性DIは原因薬・電解質を是正し、低溶質食low-solute diet低溶質食（low-solute diet）low-solute diet（低溶質食）、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） 例ではアミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）を用いる。NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）は腎・消化管毒性のため選択例に限る。

SIADH

診断は低Na、血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）<275 mOsm/kg、尿浸透圧>100 mOsm/kg、尿Naが通常>30 mmol/L、臨床的正常循環血液量 euvolemia正常循環血液量（euvolemia） euvolemia（正常循環血液量）、腎・甲状腺・副腎機能が保たれ、利尿薬など他原因がないことを確認する⁴。⚠️ 副腎不全と甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下） の除外を飛ばさない。 どちらもSIADHと同じ低張性 hypotonicity低張性（hypotonicity） hypotonicity（低張性）・正常容量性euvolemic 正常容量性（euvolemic）euvolemic（正常容量性） 低Na血症を作るが、治療は水制限ではなくホルモン補充であり、副腎不全に水制限をかけると悪化する。肺疾患/SCLC、中枢神経疾患、痛み・悪心、薬剤が代表原因である。

治療

• けいれん、深い意識障害など重症症状：欧州ガイドラインでは3%食塩水150 mLを20分で静注し、20分後に血清Naを測りながら次の150 mLを20分で入れる。これを最大3回（2回の反復）か、最初の1時間で血清Naが5 mmol/L上がるまで続ける（体格が大きく外れる場合は2 mL/kg）⁴。目標は症状の改善で、正常化ではない。
• 過剰補正を避け、一般に24時間上昇を8 mmol/L以内、高リスクではさらに厳格にする。過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） 時はデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） ＋低張液 hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid） hypotonic fluid（低張液） で再低下を検討する。欧州ガイドラインの上限は最初の24時間で10 mmol/L、以降は24時間ごとに8 mmol/Lである⁴。⚠️ 上限を守っても浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群） （ODS）は起こる。 初期血清Naが115 mmol/L未満のような高リスク例では、24時間10 mEq/L以内という許容範囲内の補正でもODSの報告があり、こうした患者では8 mEq/L未満にさらに絞る⁵。
• 慢性・軽症：原因薬中止、水分制限fluid restriction 水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限） を第一に、尿電解質、栄養、尿素やバソプレシン受容体拮抗薬 vasopressin receptor antagonist (vaptan) バソプレシン受容体拮抗薬（vasopressin receptor antagonist (vaptan)） vasopressin receptor antagonist (vaptan)（バソプレシン受容体拮抗薬） を専門的に選ぶ。

まとめ

• 低張性hypotonicity 低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性） 多尿を確認してからAVP欠乏・抵抗性・原発性多飲primary polydipsia 原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲） を分ける。
• SIADHは副腎不全・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）・腎不全・利尿薬を除外して診断する。
• 症候性低Na血症symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） は3%食塩水のボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） で治療し、補正速度rate of correction 補正速度（rate of correction）rate of correction（補正速度） を厳密に監視する。高リスク例では上限内でもODSが起こりうる⁵。