デスモプレシン試験

🧠 全体像：「デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）試験」という同じ名前で、まったく異なる2つの検査を指すことがある。ひとつはクッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）がACTH依存性と確定した後に下垂体性（クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病））か異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）かを鑑別する検査で、下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）細胞が異所性に発現するバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）受容体を介したACTH・コルチゾールの逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）な上昇をみる。もうひとつは尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）の精査で水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）に続けて行う検査で、腎集合管renal collecting duct腎集合管（renal collecting duct）renal collecting duct（腎集合管）がデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）に応じて尿を濃縮できるかをみる。前者は血中ホルモンの反応を、後者は尿の濃縮反応を指標にしており、見ている臓器も生理機序もまったくの別物である。同じ薬を使うという一点だけで両者を混同すると、検査の解釈も適応もかみ合わなくなる。

何を調べる検査か

正常なコルチコトロフcorticotrophコルチコトロフ（corticotroph）corticotroph（コルチコトロフ）（下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）のACTH産生細胞）は、V1b（V3）受容体を介したCRHへの反応が主体で、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）にはほとんど反応しない。クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）の原因となる腺腫細胞の一部は、腫瘍化transformation腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化）の過程でV1b（V3）受容体の発現が亢進する、あるいは本来コルチコトロフcorticotrophコルチコトロフ（corticotroph）corticotroph（コルチコトロフ）には乏しいV2受容体V2 receptorV2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体）を異所性に発現するようになり、これがデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）投与への逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）なACTH・コルチゾール反応の根拠になるとされる¹。この受容体の変化は下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）に限らず、一部の異所性ACTH産生腫瘍ectopic ACTH-producing tumor異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor）ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍）にも起こりうる点が、後述する偽陽性の温床になる。

一方、腎集合管renal collecting duct腎集合管（renal collecting duct）renal collecting duct（腎集合管）主細胞のV2受容体V2 receptorV2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体）は尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）の有無にかかわらず正常に存在する。中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）は視床下部・下垂体後葉posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉）からの内因性AVP分泌が不足しているだけで、腎臓側の受容体・情報伝達signal transduction情報伝達（signal transduction）signal transduction（情報伝達）は健全なため、外因性のデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）を補えば集合管は正常に反応し尿を濃縮できる。腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）は受容体やアクアポリン2aquaporin-2 (AQP2)アクアポリン2（aquaporin-2 (AQP2)）aquaporin-2 (AQP2)（アクアポリン2）を介する下流の情報伝達signal transduction情報伝達（signal transduction）signal transduction（情報伝達）自体が障害されているため、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）をいくら投与しても尿は濃縮されない。詳しい病態は尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）の項を参照。

適応と使いどころ

クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）の鑑別：クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）がACTH依存性であることが生化学的に確定した後、下垂体性か異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）かを絞り込む補助として使う。CRH刺激試験が入手困難な地域・施設での代替、あるいはCRH刺激試験や高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）と組み合わせて用いられてきた経緯がある。単独では確定できず、結果が食い違えば下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）（IPSS）に進む。

⭐ もうひとつの使いどころが、クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）の術後再発モニタリングである。術前にデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）への反応が陽性だった症例では、術直後に反応が消失していれば長期寛解long-term remission長期寛解（long-term remission）long-term remission（長期寛解）を予測し、経過観察中に反応が再出現すれば再発の早期の指標となりうるとされる¹。ただしクッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）と異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）を鑑別する役割そのものは確立していない点には注意する¹。

尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）の鑑別：古典的には水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）で尿を十分濃縮できないことを確認したのち、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）を投与して中枢性・腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）を分ける。ただし現在は、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）の診断そのものにおいてコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）を用いた検査（特に高張食塩水負荷コペプチン刺激試験hypertonic saline-stimulated copeptin test高張食塩水負荷コペプチン刺激試験（hypertonic saline-stimulated copeptin test）hypertonic saline-stimulated copeptin test（高張食塩水負荷コペプチン刺激試験））の精度が水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）を上回ることが示され、可能な施設では第一選択になりつつある²。忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に優れるアルギニン刺激コペプチンarginine-stimulated copeptinアルギニン刺激コペプチン（arginine-stimulated copeptin）arginine-stimulated copeptin（アルギニン刺激コペプチン）試験も選択肢に加わったが、頭対頭比較では高張食塩水負荷hypertonic saline infusion高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷）の精度になお及ばない³。コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）測定が利用できない施設では、水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）後のデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）反応性評価が依然として用いられる（詳しくは尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）の診断の項）。

検査の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span>を投与する目的は？"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cushing syndrome'>クッシング症候群</span>の鑑別か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetes insipidus, DI'>尿崩症</span>の鑑別か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ACTH-dependent Cushing syndrome'>ACTH依存性クッシング症候群</span>の<br>下垂体性・異所性鑑別"| C["ACTH依存性が<br>生化学的に確定済み"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span>を静注"]
    D --> E["投与前後の複数時点で<br>ACTH・コルチゾールを採血"]
    E --> F{"ACTH・コルチゾールが<br>顕著に上昇するか"}
    F -->|"はい"| G["下垂体性を支持<br>（特異度は高くない）"]
    F -->|"いいえ"| H["下垂体性を否定できない<br>単独で判断しない"]
    B -->|"中枢性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrogenic diabetes insipidus'>腎性尿崩症</span>の鑑別"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water deprivation test'>水制限試験</span>で尿を<br>十分濃縮できないことを確認"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span>を投与"]
    J --> K["投与後の尿浸透圧を再測定"]
    K --> L{"尿浸透圧がさらに<br>50%以上上昇するか"}
    L -->|"はい"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central diabetes insipidus'>中枢性尿崩症</span>を支持"]
    L -->|"いいえ"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrogenic diabetes insipidus'>腎性尿崩症</span>を支持"]

⚠️ 尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）側の検査では、飲水制限と並行してデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）を投与することになる。 抗利尿antidiuresis抗利尿（antidiuresis）antidiuresis（抗利尿）作用が強く出ている状態で自由に飲水すると低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）・水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）に至りうるため、検査中は飲水量を管理し血清Naをモニタリングする（デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）の項も参照）。

結果の解釈

⚠️ クッシング側の判定基準は施設・研究間で標準化されていない。 ACTH・コルチゾールの上昇率をどこで区切るかは報告によって異なり、より新しい中枢／末梢ACTH比を使う手法も提案されている⁴。ある研究の基準をそのまま別施設の結果へ当てはめず、各施設が採用している基準を確認する。

⚠️ 偽陰性・偽陽性

• 周期性クッシング症候群cyclic Cushing syndrome周期性クッシング症候群（cyclic Cushing syndrome）cyclic Cushing syndrome（周期性クッシング症候群）の寛解期（トラフtroughトラフ（trough）trough（トラフ））に行うと偽陰性になりうる。 IPSSと同様、活動性のコルチゾール過剰が続いている時期に施行する。
• 異所性ACTH産生腫瘍ectopic ACTH-producing tumor異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor）ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍）の一部もバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）受容体を発現し、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）に反応する。 これが偽陽性の主因で、下垂体性か異所性かを確定できるほどの特異度はない⁴。
• 前述のとおり判定基準が標準化されていないため、境界域の結果は他の検査（CRH刺激試験、高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）、画像所見）と統合して解釈する。
• 原発性多飲症primary polydipsia原発性多飲症（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲症）（心因性多飲psychogenic polydipsia心因性多飲（psychogenic polydipsia）psychogenic polydipsia（心因性多飲））が長期に続くと、腎髄質の浸透圧勾配osmotic gradient浸透圧勾配（osmotic gradient）osmotic gradient（浸透圧勾配）が洗い流され、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）への尿濃縮反応が中間的な値になりうる。 部分型中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）との区別が難しくなる場面で、コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）ベースの検査が優先されつつある根拠のひとつでもある。
• 部分型中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）と部分型腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）は、いずれも投与後の尿浸透圧上昇が中間的になりやすく、この検査単独での鑑別は難しい。
• クッシング側は感度自体はおおむね確保されるが、判定基準が定まっていないぶん施設間で成績にばらつきが出やすい。境界域の反応を「陽性」と読むか「陰性」と読むかで、その後の方針（IPSSへ進むかどうか）が変わりうる。

代替・関連する検査

まとめ

• 「デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）試験」は、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）の局在鑑別に使う検査と、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）の中枢性・腎性鑑別に使う検査という、名前は同じでも見ている臓器・機序が異なる2つの検査を指す。
• クッシング側は下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）細胞の異所性バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）受容体発現によるACTH・コルチゾールの逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）上昇をみる。判定基準は標準化されておらず、単独では確定できない。異所性腫瘍の一部も反応するため特異度は高くない。
• クッシング側のもう一つの用途として、術後の反応消失・再出現を再発モニタリングに用いる報告がある。
• 尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）側は水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）に続けて行い、尿浸透圧のさらなる上昇の有無で中枢性・腎性を分ける。ただし現在はコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）を用いた検査、特に高張食塩水負荷コペプチン刺激試験hypertonic saline-stimulated copeptin test高張食塩水負荷コペプチン刺激試験（hypertonic saline-stimulated copeptin test）hypertonic saline-stimulated copeptin test（高張食塩水負荷コペプチン刺激試験）がより高い精度を示し、可能な施設では優先される。
• 尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）側の偽陰性の主因は原発性多飲症primary polydipsia原発性多飲症（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲症）による腎髄質浸透圧勾配renal medullary osmotic gradient腎髄質浸透圧勾配（renal medullary osmotic gradient）renal medullary osmotic gradient（腎髄質浸透圧勾配）の洗い流しで、部分型どうしの鑑別も難しい。
• 検査中は飲水制限とナトリウムモニタリングを徹底し、水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）・低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）を避ける。