下錐体静脈洞サンプリング

🧠 全体像：下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）は、ACTH依存性のクッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）が生化学的に確定した後、下垂体性（クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病））か異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）かを最終的に決める、局在診断の最終手段となる侵襲的手技である。両側の下錐体静脈洞と末梢から同時に採血し、中枢と末梢のACTH勾配を直接測定することで、下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）が陰性・不明瞭、または生化学的所見と画像所見が食い違う場面での判断を支える。ただし左右差から腺腫の側方性lateralization側方性（lateralization）lateralization（側方性）を推定する試みは的中率が低く、これだけで片側切除の術式を決めてはならない。

何を調べる検査か

下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）から分泌されたACTHは静脈血として海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）へ流出し、そこから下錐体静脈洞を経て内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）・全身循環systemic circulation全身循環（systemic circulation）systemic circulation（全身循環）へ合流する。この解剖学的経路の直上、すなわち下錐体静脈洞でACTHを採血すれば、下垂体から出たばかりのACTHをほぼそのまま捉えられる。同時に末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）からも採血し、中枢（下錐体静脈洞）と末梢のACTH濃度比を計算する。

下垂体からのACTH分泌が優位なら中枢側の値が末梢より明らかに高くなる。逆に異所性腫瘍がACTHを産生している場合、下垂体からの寄与は乏しいままなので中枢と末梢の差はほとんど生じない。IPSSが直接見ているのはこの「勾配の有無」であり、腫瘍そのものを画像として描出する検査ではない点が下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）と本質的に異なる。

⭐ 下垂体性か異所性かの判別は治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を根本的に左右する。下垂体性であれば経蝶形骨洞下垂体腺腫摘出術transsphenoidal pituitary adenomectomy経蝶形骨洞下垂体腺腫摘出術（transsphenoidal pituitary adenomectomy）transsphenoidal pituitary adenomectomy（経蝶形骨洞下垂体腺腫摘出術）に進むが、異所性であれば原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の検索とその切除が優先される。判別を誤れば不要な下垂体手術に至りかねないため、画像所見だけでは判断できない場面でIPSSの意義が大きい。

いつ行うか

⚠️ 前提条件を外さない。 IPSSは次の3条件がそろって初めて位置づけを持つ。

• クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）が生化学的に確定していること（深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・24時間尿中遊離コルチゾール・低用量デキサメタゾン抑制試験low-dose dexamethasone suppression test低用量デキサメタゾン抑制試験（low-dose dexamethasone suppression test）low-dose dexamethasone suppression test（低用量デキサメタゾン抑制試験）などで複数回・複数法により過剰を確認済み）
• ACTH依存性であること（ACTHが高値または不適切に正常）
• 検査時点でコルチゾール過剰が活動性であること

3つ目が見落とされやすい。周期性クッシング症候群cyclic Cushing syndrome周期性クッシング症候群（cyclic Cushing syndrome）cyclic Cushing syndrome（周期性クッシング症候群）の寛解期（トラフtroughトラフ（trough）trough（トラフ））にIPSSを行うと、直前の高コルチゾールhypercortisolism (elevated cortisol)高コルチゾール（hypercortisolism (elevated cortisol)）hypercortisolism (elevated cortisol)（高コルチゾール）血症で正常コルチコトロフcorticotrophコルチコトロフ（corticotroph）corticotroph（コルチコトロフ）が一時的に抑制されたままの状態を反映してしまい、中枢―末梢のACTH勾配が本来より小さく出て偽陰性になりうる¹。検査当日朝の血中コルチゾールを確認し、活動性の過剰が続いていることをそのつど確かめてから施行する施設が多い¹。

適応は、下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）が陰性、6 mm未満の小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）にとどまる、または生化学的所見と画像所見が食い違う場合である²。MRIに10 mm以上の明瞭な腺腫があり生化学的所見と矛盾しなければIPSSは不要で、そのまま経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術）へ進んでよい²。6〜9 mmの病変については専門家expert専門家（expert）expert（専門家）の間でも判断が割れる²。

手技

大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）を両側穿刺し、透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）下でカテーテルを両側の下錐体静脈洞まで進める。造影またはコーンビームcone beamコーンビーム（cone beam）cone beam（コーンビーム）CTで先端位置を確認したうえで、中枢（両側下錐体静脈洞）と末梢から同時に基礎値を採血する。その後CRH（施設や入手状況によってはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン））を静注し、刺激後の複数時点で同様に同時採血を繰り返す。

穿刺前には抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の使用状況や出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を確認し、必要に応じて調整する。カテーテル操作中は抗凝固を図りながら進め、終了後は穿刺部を圧迫止血したうえで、当日は安静・穿刺側下肢の屈曲制限を保つ。血腫や神経症状の出現がないかを経過観察してから、帰宅の可否を判断する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ACTH-dependent Cushing syndrome'>ACTH依存性クッシング症候群</span>が生化学的に確定"] --> B["適応を確認：MRI陰性・6 mm未満・所見不一致"]
    B --> C["両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral vein'>大腿静脈</span>を穿刺"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluoroscopy'>透視</span>下で両側下錐体静脈洞へカテーテルを進める"]
    D --> E["造影または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cone beam'>コーンビーム</span>CTでカテーテル位置を確認"]
    E --> F["中枢（両側下錐体静脈洞）と末梢から同時に基礎値を採血"]
    F --> G["CRHまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span>を静注"]
    G --> H["刺激後の複数時点で同様に同時採血"]
    H --> I["中枢／末梢ACTH比とプロラクチン比を計算"]

💡 プロラクチンは下垂体だけから分泌されるため、下錐体静脈洞の検体で末梢よりプロラクチンが高ければ、カテーテル先端が実際に下垂体の静脈系をとらえていた証拠になる。この性質を利用し、プロラクチン比でACTH比を補正する（プロラクチン補正済みACTH比）ことで、カテーテル位置不良による偽陰性を減らせるとする報告がある³。

判定

中枢（下錐体静脈洞）／末梢のACTH比が、基礎値で2以上、またはCRH刺激後で3以上であれば下垂体性（クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病））を支持する⁴。これを下回れば異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）を考える。

⚠️ 側方性lateralization側方性（lateralization）lateralization（側方性）（腺腫が左右どちらにあるか）の推定には別の注意が要る。 左右の下錐体静脈洞のACTH比から腺腫側を推定する試みがあり、古典的には比1.4超が目安とされてきたが、的中率はおおむね50〜70%程度にとどまり高くない¹。プロラクチン補正を加えても改善は限定的で、下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）の所見と組み合わせて初めて判断の精度が上がる¹。この側方性lateralization側方性（lateralization）lateralization（側方性）推定だけで片側切除の術式を決定してはならない。

⚠️ 偽陰性・偽陽性と合併症

• 下錐体静脈洞そのものの解剖学的破格anatomic variant解剖学的破格（anatomic variant）anatomic variant（解剖学的破格）・低形成、カテーテル先端の位置不良は、下垂体からの流出を正しく反映しない中枢側検体につながり、偽陰性の主要な原因になる。両側下錐体静脈洞の左右差（片側優位の灌流）は健常者でも珍しくない¹。
• ⭐ プロラクチンを同時測定し、下垂体特異的なホルモンであるプロラクチンの中枢／末梢比でカテーテル位置の妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）を確認・補正する手法がある。位置不良が疑われる場合にプロラクチン補正済みACTH比を用いることで、偽陰性の一部を救済できる³。
• 寛解期・トラフtroughトラフ（trough）trough（トラフ）期の周期性クッシング症候群cyclic Cushing syndrome周期性クッシング症候群（cyclic Cushing syndrome）cyclic Cushing syndrome（周期性クッシング症候群）でIPSSを行うと偽陰性になりやすい。
• CRH（またはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン））による刺激なしで基礎値だけを判定に用いると、より感度の高い刺激後基準を活かせず、境界例を見誤りやすい。

合併症は多くが軽微だが、まれに重篤な例がある。

• 穿刺部血腫、一過性の頭痛が主な合併症である¹。
• 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓、下錐体静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）、脳幹梗塞brainstem infarction脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）などの重篤な合併症はまれである¹。
• 熟練した術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）のいる専門施設で行う。 施行中に神経症状の変化や急激な血圧変動があれば、直ちに中止して評価する。

代替・先行する検査

⚠️ 高用量デキサメタゾン抑制試験high-dose dexamethasone suppression test, HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（high-dose dexamethasone suppression test, HDDST）high-dose dexamethasone suppression test, HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）やCRH刺激試験は補助的な位置づけであり、いずれも単独では下垂体性か異所性かを確定できない。これらやMRIを組み合わせても所見が一致しない場合に、IPSSが最終的な鑑別手段となる。

まとめ

• IPSSは、ACTH依存性クッシング症候群ACTH-dependent Cushing syndromeACTH依存性クッシング症候群（ACTH-dependent Cushing syndrome）ACTH-dependent Cushing syndrome（ACTH依存性クッシング症候群）で下垂体性（クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病））か異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）かを決める局在診断の最終手段である。
• 適応は生化学的に確定し、下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）が陰性・6 mm未満・所見不一致の場合。10 mm以上の明瞭な腺腫があり生化学的所見と一致すれば不要。
• 検査時点でコルチゾール過剰が活動性であることを確認する。周期性クッシング症候群cyclic Cushing syndrome周期性クッシング症候群（cyclic Cushing syndrome）cyclic Cushing syndrome（周期性クッシング症候群）の寛解期に行うと偽陰性になりうる。
• 両側下錐体静脈洞と末梢から同時に採血し、CRH（またはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン））刺激前後の中枢／末梢ACTH比を計算する。
• 判定は中枢／末梢ACTH比が基礎値2以上・CRH刺激後3以上で下垂体性を支持する。
• 側方性lateralization側方性（lateralization）lateralization（側方性）の予測精度は50〜70%程度と低く、これだけで片側切除の術式を決めない。
• プロラクチン同時測定によるカテーテル位置の妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）補正は、偽陰性を減らす手法として報告されている。
• 合併症は穿刺部血腫・一過性頭痛が主体で、重篤な合併症（血栓症・脳幹梗塞brainstem infarction脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞）など）はまれ。熟練した専門施設で行う。